两种外科术式对脑室出血铸型的疗效及安全性影响

何庆华

(南平市第二医院神经外科，福建 南平 354200)

脑室铸型是高血压性脑出血危重类型之一，具有病情进展迅速、致死致残率高等特点[1]。目前对于脑室出血铸型患者临床以往采用脑室外引流术治疗，血肿清除效果尚可，但术后需长时间置管，增加颅内感染及脑积水发生风险，不利于远期预后改善[2-3]。近年来随着显微神经外科技术不断发展，锁孔技术逐渐被应用于脑室内血肿清除，医源性创伤程度更轻，血肿清除更为彻底，但手术操作相对复杂，对于术者要求较高[4]。本研究探讨脑室外血肿引流术和经额锁孔血肿清除术对脑室出血铸型疗效及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析南平市第二医院2015年1月～2021年1月收治脑室出血铸型患者共142例临床资料，其中82例采用脑室外血肿引流术治疗(对照组)，60例采用经额锁孔血肿清除术治疗(试验组)；对照组中男50例，女32例，平均(52.78±4.90)岁，平均术前格拉斯哥预后评分(GCS评分)(8.32±1.08)分，平均术前出血量(37.07±5.69)ml；试验组中男35例，女25例，平均(53.10±5.03)岁，平均术前GCS评分(8.19±1.17)分，平均术前出血量(36.81±5.90)ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，且患者或家属签署知情同意书。

纳入标准:①符合脑室出血铸型诊断标准[5]；②经影像学检查确认血肿破入脑室继发第三脑室梗死；③基线GCS评分3～9分；④临床资料完整。排除标准：①脑出血或脑梗死病史；②颅内动脉瘤或血管畸形；③合并脑疝；④凝血功能或免疫系统异常；⑤重要脏器功能障碍。

1.2手术方法：试验组采用经额锁孔血肿清除术治疗，全身麻醉后放置平卧位，上半身抬高15℃且头稍偏右，固定头部保证左冠状缝处于术野最高位置；作额部长8 cm左右弧形切口，自头皮至颅骨上全层切开，颅骨外膜下剥离头皮瓣并翻向颅底，游离骨瓣建立3 cm×3 cm骨窗；于骨窗四周每隔1.5 cm悬吊硬膜，在硬膜上作“X”形切口并拉开；纵形切开额叶皮层3 cm，深达4 cm后进入侧脑室并吸除脑室内血块，清除基底节血肿并电凝出血点，清除脑室内血块，放置引流管；间断缝合硬膜切口后去骨瓣。对照组采用脑室外血肿引流术治疗，选择双侧发际上3 cm和中线旁3 cm作为穿刺点。

1.3观察指标：记录术中出血量、术后残余血肿量、住院时间、置管时间及出院时格拉斯哥预后评分(GOS)评分；采用飞利浦Briliance型螺旋CT检测后选择多田法计算血肿量，术后12 h复查评估残余血量[6]；病情严重程度评价采用GOS量表[6]；记录术后不良事件发生情况，包括死亡、脑积水、再出血、脑梗死及癫痫。

2 结果

2.1两组疗效指标比较：试验组术中出血量、术后残余血肿量、住院时间及置管时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组出院时GOS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效指标比较

2.2两组术后不良事件发生情况比较：试验组术后死亡率和脑积水发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后再出血、脑梗死及癫痫发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

脑室内出血是神经外科常见急危症之一，而脑室出血破入脑室后导致脑室系统内血肿铸型预后更差[7]；该类患者因血肿机械压迫及合并急性梗阻性脑积水，导致脑脊液循环障碍，颅内压可在短时间内急剧升高，病情进展迅速，死亡率较高[8]。已有研究[9]显示，脑室内大量出血后血液凝块于脑室系统及蛛网膜下腔中大量沉积，其中急性期血凝块在压迫神经中枢组织同时还能够通过降解产物影响蛛网膜下腔脑脊液循环，短时间内出现严重意识障碍，甚至诱发脑疝形成。而后期血凝块分解后还能够继续参与到血肿周围脑组织应激反应，进一步损伤脑室壁结构，而这可能是术后脑积水发生重要原因[10]。目前认为脑室出血铸型治疗关键在于早期彻底清除血肿和改善脑脊液循环。

以往对于脑室出血铸型多采用急诊盲穿下行双侧侧脑室外引流术，同时术后给予脑室内尿激酶注射，待血凝块自行溶解后经引流管排出[11]；这一术式对于部分患者疗效良好，但存在治疗时间过长，置管定位和引流效果不确切及术后不良事件发生风险高等问题，远期预后欠佳，难以满足临床需要[12]。而经额锁孔脑室血肿清除术与脑室外引流术疗效相比，手术创伤程度明显降低，骨瓣直径仅为2～3 cm，术后对于颅内压基本无影响[13]；通过额部皮层非功能区脑室血肿清除不易损伤神经功能；而直视下清除血肿还有助于在最短时间内减轻颅内压增高对于中枢神经系统的影响[14]；此外术中对于出血点及时有效控制还能够达到彻底止血的目的[15]，本次研究试验组术后仅出现再出血4例。有报道[16]显示，快速有效清除脑室血肿可减轻血肿对于中枢神经系统不良刺激，避免严重脑血管痉挛发生。本次研究结果中进一步证实以上观点。本研究认为经额锁孔手术在清除脑室内血肿过程中需要更长手术路径，对于操作技巧要求更高；而最新神经内镜手术尽管清除脑室内血肿效果更佳，但基层医院普及度不高，故经额锁孔手术治疗脑室出血铸型仍具有重要临床价值。

本次研究存在一定不足：①属于单中心回顾性报道，纳入样本量较少，无法完全排除混杂因素影响；②术前出血量和术后残余血量计算准确性相对较差，仍有待更为准确的方法进一步确证。

综上所述，相较于脑室外血肿引流术，经额锁孔血肿清除术治疗脑室出血铸型可有效提高血肿清除效果，改善神经功能损伤，加快术后康复进程，并有助于降低术后死亡和脑积水发生风险。