保留旋前方肌钢板治疗桡骨远端骨折的疗效

汪志中，周冠和，麦彩园，王 斌，李新旭

(1.佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东 佛山 528100；2.广东省妇幼保健院产科，广东 广州 510010)

桡骨远端骨折是距离桡骨远端关节面<3 cm的骨折，是急诊最常见的骨折，多发于中老年和青少年，发病率占全部骨折的18%[1]。解剖学上它是在皮质骨与松质骨交界处发生的骨折，目前常用的术式为掌侧Henry切口，桡侧腕屈肌桡侧进入，切断旋前方肌，锁定加压接骨板内固定。随着技术进步和临床治疗思路的提高，微创入路逐渐应用于多处骨折治疗之中[2]。微创掌侧入路保留旋前方肌锁定钢板治疗桡骨远端骨折是一种较新的理念及操作，比较微创掌侧入路保留旋前方肌与切断旋前方肌骨折复位、锁定加压接骨板内固定的治疗效果及差异。

1 资料与方法

1.1一般资料： 本研究方案按照赫尔辛斯基宣言，经由本院医学伦理委员会审查通过(20210082)。选择2020年1月～2021年8月在本院骨科就诊的桡骨远端骨折患者60例，随机分为观察组30例和对照组30例(登记姓名、年龄、性别、患肢分布、骨折分型，见表1、2)。两组年龄、性别、患肢分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组骨折分型分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。伤后1天内行骨折内固定手术。患者伤前活动能力正常，同意为本试验研究受试，并且签署知情同意书等相关事项。入选标准：①符合AO/ASIF桡骨远端骨折分型A型、B型、C1型、C2型[3]；②年龄18～50岁；③新发的闭合骨折；④可接受闭合整复及石膏外固定治疗，复位不佳，要求手术治疗。排除标准：①合并有心脑肺等系统等严重疾病；②AO/ASIF桡骨远端骨折分型为C3型；③严重粉碎骨折，移位明显，手术需要充分暴露创面；④全身多发骨折，需要相关治疗；⑤开放性骨折；⑥肿胀严重的骨折；⑦病理性骨折。

表1 患者一般资料比较

表2 骨折分型分布(n，n=30)

1.2方法

1.2.1麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉，选择平卧位，上肢外展，放于可透视小桌板上，保证清晰透视。

1.2.2手术方法：对照组：取桡骨茎突近端，起自腕横纹，延伸约6～10 cm的切口，于桡侧腕屈肌与桡动脉间入路进入，分离，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵，桡动静脉向桡侧牵，显露旋前方肌，旋前方肌尺侧切断，暴露骨折，骨折复位，视情况使用克氏针临时固定，放置锁定钢板，沿套筒置钉，透视，视情况保留克氏针，冲洗，逐层关闭切口。观察组：取近端腕横纹2～3 cm切口,于桡侧腕屈肌与桡动脉间入路进入，依次切开、分离皮下组织，显露部分旋前方肌，在旋前方肌深面骨剥作钝性分离，形成桡骨远端-旋前方肌隧道，牵拉撬拨复位，视情况克氏针临时固定，透视下复位满意，将桡骨远端锁定钢板，自旋前方肌下插入，可旋前方肌分离出小孔置入锁定套钻孔拧入螺钉。透视证实复位及内固定，视情况拔出或留置克氏针，缝合修复切断的旋前方肌，冲洗，逐层关闭切口。

1.3观察指标及评价标准：比较两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间；标准正侧位片术前、术后两组掌倾角、尺偏角、桡骨短缩程度；两组术后2 w、6 w、12 w、24 w的视觉疼痛模拟量表(VAS)评分；两组术后第1个月、第3个月前臂旋转、腕关节功能活动度数；两组术后并发症发生情况：骨筋膜室综合征，血管、神经损伤，感染等。

1.4统计学分析：采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间：观察组切口长度明显小于对照组,手术时间大于对照组,但都在一个止血带时程之内；观察组术中出血量小于对照组,观察组骨折临床愈合时间小于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 切口长度、手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间

2.2标准正侧位片术前、术后两组掌倾角、尺偏角、桡骨短缩程度：统一的标准正侧位片:术前、术后两组掌倾角、尺偏角、桡骨短缩差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组掌倾角、尺偏角、桡骨短缩程度比较

2.3两组术后2 w、6 w、12 w、24 w的VAS评分：观察组VAS评分术后2 w、6 w低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)，术后12 w、24 w差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 术后VAS评分

2.4两组术后第1个月、第3个月前臂旋转、腕关节功能活动度数：术后第1个月、第3个月,观察组前臂旋前角度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；旋后、掌屈、背伸、桡偏、尺偏差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3个月,两组前臂旋前、旋后活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者术后第1个月、第3个月前臂旋转、腕关节功能活动度比较

2.5并发症：所有患者未出现血管、神经损伤、骨筋膜室综合征、切口感染、骨不连情况。

3 讨论

旋前方肌是一块四边形肌，附于桡尺骨远端和前臂骨间膜，可和旋前圆肌一起完成前臂的旋前动作。长期以来，对桡骨远端骨折多采用切开复位钢板内固定，术中切断旋前方肌，固定完骨折缝合与否，肌肉均会瘢痕化、萎缩、粘连，丧失功能[4-5]。 前臂旋前时，旋前方肌浅头起效，而深头主要对下尺桡关节的稳定有作用，用利多卡因麻痹旋前方肌后,旋前力量会降低21%。旋前方肌覆盖于下尺桡骨，是骨折愈合的血液供应来源，对骨痂形成有一定作用，可影响骨折愈合。切断旋前方肌治疗骨折，可能损伤变异的正中神经掌皮支[2，6]。

本研究说明保留旋前方肌的手术损伤小、愈合更快。符合了“入路观念微创、复位观念微创、切除观念微创、固定观念微创、融合观念微创”的微创观点[7-8]。钢板位于无损伤的肌肉下，可以减少钢板与肌腱产生摩擦，减少术后出血、肿胀、粘连。本研究验证了保留旋前方肌的重要性，保留旋前方肌更有优势。也说明保留旋前方肌有助于早期疼痛恢复，可以早期功能锻炼。

微创掌侧入路保留旋前方肌锁定钢板治疗桡骨远端骨折是一个微创手术，需要有微创理念及手术技巧[6]。手术中注意事项有：锁定接骨板为骨折断端提供可靠的支撑，但板应尽量放置于桡骨远端掌侧，不超出分水岭线，如接骨板螺钉安放后仍不稳，需辅以克氏针固定；旋前方肌的留存可用骨膜推开器反向从远端缓慢沿桡骨掌侧推离，远端视情况可剥离少许，接骨板插入肌肉下方，应用锁定接骨板再轻轻地推剥肌肉，腕横韧带可少许切开；如干骺端及关节面均粉碎严重，难以复位，可将部分肱桡肌腱与旋前方肌一同掀起，以有效显露，桡骨远端尺侧0.5 cm处有血管及神经束支进入肌肉层，避免损伤[9-11]。

综上所述，微创掌侧入路保留旋前方肌与切开旋前方肌钢板治疗桡骨远端骨折,都能获得很好的骨折临床愈合及较好的腕关节功能,但在切口及损伤、前臂旋前功能方面,保留旋前方肌的更有优势，而且保留旋前方肌的早期疼痛程度更低，骨折临床愈合更快，符合微创理念，具有一定优势，值得在临床上推广应用。