首例凶险性前置胎盘产妇保子宫零输血的治疗体会

魏茂芳

（临沂市莒南县人民医院妇产科，山东 临沂 276600）

产后出血（postpartum hemorrhage）为产科常见分娩期并发症，若产妇病情严重，还可引起休克等症状，伴随多种并发症，严重威胁产妇的生命安全[1]。产后出血诱发因素较多，如胎盘因素、宫缩乏力、凝血功能障碍、软产道因素等，在治疗时需结合产妇产后出血原因，及时给予有效治疗可避免诱发其他并发症[2]。前置胎盘是指胎盘附着在上次剖宫产或者子宫手术的瘢痕部位，凶险性前置胎盘是一种特殊前置胎盘，是前置胎盘中最凶险的一种类型。对于凶险型前置胎盘产后大出血失血性休克患者，应当积极给予有效治疗以改善预后效果。本文将以我院1例凶险性前置胎盘产妇为对象，总结保子宫零输血的治疗体会，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，2 8岁，孕3 8+3周因“前置胎盘、瘢痕子宫（2次）”于2022年5月就诊于莒南县人民医院产科。有过2次剖宫产手术史，2次人工流产史，孕期多次产科彩超均提示前置胎盘。孕期妊娠经过顺利，无阴道流血，入院后复查产科彩超，明确诊断为凶险性前置胎盘。查体：T 36.5 ℃，P 120次/min，R 20次/min，BP 125/84 mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。上腹部皮肤及手肘部皮肤见陈旧性皮疹，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。患者头颅无畸形，五官正常，口唇及干湿啰音，心率120次/ min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。妊娠腹型，腹部无压痛，肝脏未触及，脾脏未触及。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。腹围104 cm，宫高34 cm，头先露，胎心140次/min，未扪及宫缩。阴道检查：头先露，高低-2，宫颈质地软，中位。宫口未开，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。胎膜情况：胎膜未破。骨盆外测量：24-27-19-9 cm。诊断及治疗：凶险型前置胎盘。于2022年5月6日行剖宫产，取腹部纵切口，术中见子宫下段高度膨隆，胎盘附着处血管怒张。避开胎盘位置，于子宫中段为切口，倒“T”字延长子宫切口，迅速娩出一女婴。探查见胎盘主要位于子宫前壁、左侧壁及后壁，完全覆盖宫颈内口，粘连并大部分植入。立即将子宫提出腹腔外，用压脉带从后往前捆扎宫颈口处并计时，徒手剥离胎盘，剥离困难，胎盘植入，锐性切除植入肌层部分。探查见子宫下段前后壁局部仅剩浆膜层，采取“8”字缝合子宫后壁薄弱点，局部加固缝扎、双侧子宫动脉上行支结扎、子宫下段螺旋式锁边缝合、宫颈提拉缝合术、B-lynch缝合术一系列多样化止血措施（图1）。患者经过治疗后，成功保住了子宫，手术出血量少，未输注血液制品，整个手术过程生命体征平稳，手术成功，母子平安。

图1 术中操作图

2 讨论

2.1 凶险性前置胎盘概述 凶险性前置胎盘是一种特殊类型的前置胎盘，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，发生胎盘植入的风险为50%[3]。凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素较多，如流产手术、孕次、子宫瘢痕等，一旦发生胎盘植入，若未得到及时且有效治疗，严重影响胎儿与母亲生命安全[4]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入可采用影像学技术诊断，如B超、MRI技术等；MRI诊断胎盘植入可检出胎盘粘连、胎盘异常情况，直接观察胎盘中血窦形成情况[5]。凶险性前置胎盘极易引起产妇大出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、休克，子宫切除率也随之升高，严重危及母婴生命，孕产妇死亡率高达7%以上，是目前国内外孕产妇死亡的主要原因之一，也是产科医生面临的严峻挑战之一。

2.2 诊疗现状 产后出血以预防感染、补充血容量、快速止血等为治疗原则，并进行一般处理[6]。针对子宫收缩乏力引起的出血，应加强宫缩并迅速止血，常用技术有按摩子宫、缩宫剂、宫腔填塞等；严重出血经积极抢救无效危及生命时，应尽早行次全子宫切除或全子宫切除。大量输注血液制品会造成循环超负荷，引起脏器损伤，可能还会造成一些潜在的风险：如果输入带有病毒的血液制品，会导致病菌传播给受血者，较常见的为乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病。近年来，子宫动脉栓塞介入治疗已广泛应用于临床，并在凶险性前置胎盘患者的治疗中取得显著效果[7]。子宫动脉栓塞介入治疗是血管性介入治疗的一种，它是在医学影像设备的指导下，使用导管、导丝，对于某些疾病经血管进行治疗的一种技术。临床上，子宫动脉栓塞主要应用于治疗子宫肌瘤或者子宫腺肌症，治疗时通过股动脉穿刺，将导管插入至子宫动脉处，继而注入栓塞剂，可阻断子宫肌瘤的血液供应，使子宫肌瘤变小。随着血管介入治疗技术的发展，子宫动脉栓塞化疗术的应用使得局部的药物提高4～22倍，对于瘤体的杀伤作用更强。本例凶险性前置胎盘患者经过手术治疗，成功保住了子宫，手术出血量少，未输注血液制品，整个手术过程生命体征平稳，手术成功，母子平安。

2.3 术中注意事项

2.3.1 做好术前准备 患者在发病后均会历经愤怒、无奈、悲伤、自我怀疑等负面情绪，在机体上会出现失眠、恶心、晕厥、癌因性疲惫等机体负面状况。对此，可采用故事分享方法，使患者在分享环节之中释放了自身累积的负面情感，依靠讲述、哭诉等表述方式释放自身的压力，病患在故事分享的进程中，医护职工能够深入了解病患心理压力与自我定义，引导患者凭借电影、纪录片、电视节目等方法观看倾听其他人的治疗成功案例，协助病患重新寻找医治病症的勇气与自信，正确看待自身的生命作用；完善有关检查；通知血站，做好血液准备。

2.3.2 加强手术麻醉管理 剖宫产术能够有效治疗疾病，但其属于有创操作，手术刺激与使用麻醉剂可引起血压下降，且胎盘剥离后子宫壁存在大面积不缝合创面，可引起低血压，造成子宫供血不足，继而诱发子宫收缩乏力[8]。因此，剖宫产患者需重视麻醉后低血压预防治疗，可从两方面进行：其一，合理选择麻醉药物：剖宫产术中联合罗哌卡因与舒芬太尼麻醉，可有效改善麻醉效果。罗哌卡因属于镇痛药物，使用酰胺局麻麻醉，可全方位阻滞感觉神经、运动神经，并分离两种阻滞。舒芬太尼属于N-4噻吩基衍生物，镇痛功效强，且半衰期短，多次用药后积蓄作用被动，稳定心血管，安全性高；其二，采用药物维持血压水平：在患者麻醉成功后，取麻黄素30～35 mg静脉滴注，稳定血压，密切监测患者生命体征，包括心率、血压，一旦出现异常需及时采取干预措施。

2.3.3 术中配合 ①产妇在进入手术室以后，要主动问候，减轻产妇紧张焦虑情绪，安置手术体位，开放静脉通路，监测产妇的体征变化；在麻醉操作中，若产妇伴随宫缩疼痛，医护人员应当主动与患者沟通，可暂停操作，等阵痛过后再辅助摆体位，用转移注意力的方法缓解疼痛，并鼓励支持产妇树立自信心；②在腰硬联合麻醉或腰麻状态下，产妇腹肌松弛，增大的子宫压迫了下腔静脉，引起血压下降，心率增快，产妇出现头晕、恶心、面色苍白等低血压症状，胎儿也会宫内缺氧，临床常规调节手术床左倾20°～30°或右侧臀部垫高30°左右，动作要缓慢，在左侧进行保护，防止产妇坠床；③做好术中配合，由器械护士配合手术医生完成各项操作，采用预见方式传递手术器械，保障操作顺利完成；④巡回护士和器械护士共同在手术开始之前、关闭子宫前、关闭腹腔前、关闭腹腔后、缝合皮肤后，详细清点与记录进入体腔物质，避免纱布、器械等所有物品遗留在宫腔和腹腔中；术中可以加盖蝶形小被子、带脚套等保温措施，预防低体温的发生；⑤胎儿在娩出以后，护理人员及时向产妇讲述产妇与婴儿的情况，并将婴儿放在产妇胸前，使新生儿感受母亲体温。

2.4 术后管理 ①及时清洁产妇皮肤消毒剂、血液；将产妇送回到病房，在此过程中，保护切口，预防导尿管脱出，做好产妇保暖，并与病房护士认真床头交接，详细记录；②促进宫缩干预：剖宫产后随着子宫肌纤维不断修复，子宫体积逐渐缩小，胎盘娩出以后子宫收缩呈圆形，宫底随之下降至脐下一横指，产后第1天子宫的宫底会略上升达到脐平，之后每天下降1～2 cm，产后10 d左右会下降到骨盆腔内；产后子宫收缩引起的疼痛，称为宫缩痛，经产妇的宫缩痛较初产妇更明显，一般无需用药，必要时可适当给予有阿片类镇痛的镇痛泵以缓解剖疼痛；③预防产后出血：胎儿娩出以后，预防性地使用缩宫素，如评估有双胎、羊水过多、产程长或子宫肌瘤瘢痕子宫等高危因素，可以联合使用麦角新碱或者欣母沛一类强效的宫缩剂来防止产后出血[9，10]；此外，胎儿娩出后，手术医生可利用卵圆钳来钳夹子宫切口，或等待胎盘自然娩出，以防止产后出血的发生；④产后观察：术后2 h内每30 min观察1次并做记录，此后每小时观察1次直到病情稳定；根据麻醉方式酌情选择进食及进水时机、尿管拔出时机；⑤并发症预防干预：采用翻身、垫置软枕等方式预防压疮；皮肤应当保持干燥与清洁；给予患者营养指导，增强患者的免疫力；正确按摩；⑥预防血栓干预：进行适当被动运动，如肢体远端向近端逐渐靠近，被动按摩患者的腓肠肌、股四头肌，按摩每侧肢体；在脚后跟垫置一软枕，脚后跟与床面间夹角为20°～30°，开展双侧足踝运动，15～20下/min；辅助患者进行膝关节屈伸活动，15～20下/min，20～30下/次，运动量不可过大，避免对机体组织产生损伤。

2.5 产后康复指导

2.5.1 盆底康复指导 剖宫产产妇因盆底组织发生损伤，继而出现病理性变化，引起盆腔脏器功能障碍，诱发系列临床症状。为了有效预防盆底功能障碍性疾病，应当针对剖宫产产妇实施盆底康复临床指导。对此，可向产妇讲述盆底康复指导有关知识及凯格尔运动，训练内容具体为：保持仰卧位、站位、坐位体位，采用深且缓呼吸，在吸气时，收缩肛门与尿道，孕妇盆底肌保持上提感觉。在盆底肌收缩时，集中注意力，共3～5 s，在呼气时放松，反复练习，持续15～20 min，2～3次/d。在出院前1 d，由管理人员了解产妇的盆底肌锻炼知识情况，评估掌握情况，指导产妇在家锻炼。

2.5.2 母乳喂养指导 向产妇讲述乳头检查有关知识，并给予产妇鼓励与支持，帮助其树立哺乳信心。此外，向产妇讲述母乳喂养的含接姿势、乳汁分泌的影响因素等，确保产妇充分掌握母乳喂养有关知识。另外，关注产妇情绪变化，在出现焦虑、抑郁等情绪时，及时给予心理指导，调整心理状态，预防产后抑郁症。加强产妇自我保健管理，包括清洁会阴、清理乳房、清理伤口等，并对其进行饮食指导等。

3 总结

我院产科作为临沂市重点学科，有着丰富的危重孕产妇救治经验和技术高超的专家团队，多次成功救治凶险性前置胎盘产妇，拥有成熟的手术技术，不断提升技术能力，改进手术方式，形成了一套行之有效的凶险性前置胎盘手术体系，可预防产后大出血、休克，保障母婴安全。