“十三五”深化医疗体制改革期间我国疾病诊断相关分组付费支付方式改革进展及未来展望

唐佳骥

首都医科大学附属北京同仁医院医保办，北京 100730

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排[1]。自2009 年我国启动新医疗体制改革的初期，便将“加快推进基本医疗保障制度建设”作为首位任务推进[2-3]。科学有效的医保支付方式是实现医疗、医保、医药高质量发展的重要手段，直接涉及多方经济利益，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆[4-6]。按疾病诊断相关分组付费（diagnosis-related groups，DRG）制度是目前国际上公认的最为有效可行的支付方式，大部分国家已经开展或拟开展这种付费方式[7-10]。

我国DRG 研究最早可以追溯到20 世纪80 年代末[11]。最早出现的本土化DRG 版本是2008 年由北京医疗保险协会开发的“BJ-DRG”[12]，并于2011 年成为我国首个用于医保支付的DRG 版本[13-14]。2019 年国家医保局发布了国家医疗保障疾病诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related groups，CHSDRG）方案及DRG 付费国家试点名单[15-16]，首次从国家层面统一了医保住院DRG 付费体系。世界各国在推行DRG 付费体系过程中均经历本土化过程[17]，CHS-DRG 一系列国家规范的发布标志着我国DRG付费体系建设完成了本土化的第一步重大转换。“十四五”开局及CHS-DRG 国家试点正式启动之际，有必要对“十三五”深化医疗体制改革期间DRG 支付方式改革进展情况进行总结，分析问题，以期为我国医疗保障事业和协同推进医药服务供给侧结构性改革提供研究基础。

1 DRG 分组方案发展情况

DRG 分组方案是DRG 支付方式的基础和核心，根据分组方案设计的分组器软件的合理性和兼容性是推行DRG 付费的关键。“十三五”阶段，我国围绕DRG 支付方式改革进行大量研究与探索，多个地区和城市稳步推进DRG 支付方式改革。在十三五阶段，国内发展比较成熟的DRG 分组版本主要有CHSDRG[15-16]、BJ-DRG、CR-DRG[18]、S-DRG[19]、CN-DRG[20]、金华点数法DRG[20]、C-DRG[21]和ZJ-DRG[22]，见表1。各版本DRG 各有特点，除S-DRG 未进行付费方式改革，其他版本DRG 均进行了付费方式改革的实际运行试点，均产生了一定的控费增效的效果。

表1 十三五期间国内主流DRG 版本情况

CHS-DRG 是由国家医疗保障局牵头制定，是由国内研究DRG 方面的知名专家，会同中华医学会30 个临床学科的论证、吸纳了试点城市的建议、使用了30 个试点城市近三年历史数据校验，更加贴合临床实际，以国家医保办疾病诊断和手术操作编码为基础，融合当前主流DRG 版本的优点形成。通过国家医保局发布统一的CHS-DRG 和医保信息标准化建设，我国DRG 支付方式改革将按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”，使CHS-DRG 成为国家医保领域的“通用语言”。

2 DRG 付费改革试点范围与效果

全国最早推行DRG 支付方式改革的北京市6 家试点医院，试点第一年，试点医院病例组合指数提高，资源消耗相对较少，患者负担有所减轻，服务效率也有所提高。分析结果显示，试点方案可行、流程运行平稳，取得了医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控的初步成效。实行CR-DRG 的地区，基金使用率、住院率和住院次均费用过高的“三高”的态势得到有效控制，服务效率明显提升，药占比明显下降，而医务人员待遇显著提高。采用C-DRG 的福建省三明市，医疗费用明显得到控制，从而创造一定结余。实行CN-DRG 的北京市平谷区新型农村合作医疗保险试点同样在服务效率和费用控制上取得一定效果。具各版本DRG 运行情况比较分析见表2。

表2 “十三五”期间，国内主流DRG 付费运行情况

“十三五”深化医疗体制改革期间，大部分DRG分组方案均在医保支付方式改革中发挥了提质增效的作用。从已经开始试点范围上看，除了即将进入模拟运行与试运行的CHS-DRG，各版本DRG 的试点城市范围均是有限的，将CR-DRG 用于支付方式改革试点的省份较多，但主要在县级层面的新农合人群进行试点；C-DRG、BJ-DRG 和金华点数法DRG 试点人群范围较广，但试点城市和试点的医院范围较小。浙江省是国内首个全省域开展DRG 付费的省级地区。随着国家医保局的成立，理清了我国医疗保险管理的隶属关系，为DRG 付费方式改革的全国同时推进试点创造了关键的必要制度保障。

3 推进DRG 付费改革的未来展望

总体来看，“十三五”医疗体制改革期间，我国DRG 支付体系试点工作在全国创造了百花齐放和百家争鸣的繁荣和谐局面。不同层次多个DRG 付费体系建立，各有特点，均取得一定的积极效果与丰富的管理实践经验。对于推动全国医保支付方式改革一盘棋的局面创造了良好的基础。

3.1 构建中国特色DRG 付费体系

CHS-DRG 的出现解决了分组体系选择的困惑，统一了全国医保DRG 支付体系，从国家层面给出了DRG 中国标准。DRG 分组方案是DRG 付费体系的技术核心，而诊断与手术编码则是DRG 技术核心的基础工程，我国CHS-DRG 体系则创新性的开发了《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）等配套技术标准，包容性强、融合度高，方便与ICD 对接，这都为未来医保诊断与手术编码的进一步发展完善打下良好基础。另外，应关注目前CHS-DRG 在分组上的不足，医保诊断和手术编码的体系距离完全满足临床使用还有较大提升空间，尤其是手术编码体系，编码体系不完整则不能充分符合临床实际，导致分组不准甚至无法入组，造成最终测算不准和结算失准。因此，下一步首先应尽快完善医保编码体系，为CHS-DRG 发展夯实基础。

从DRG 付费的制度设计和打包付费的原理上及国外经验来看，应关注该制度的弊端——如果配套政策不完善会导致低标准入院道德风险、复杂病情医疗可及性及限制临床新技术应用发展等问题[23]，因此针对制度缺陷要制定除外与奖惩制度等相应配套措施[24]。此外，随着CHS-DRG 付费国家试点启动，各地区应提前按照公共政策评估的逻辑设计政策评估指标体系，开展公共政策实施效果的追踪评估研究[25-27]，为CHS-DRG 体系的逐渐完善提供一手资料，助力建设中国特色DRG 付费体系。

3.2 DRG 支付方式改革扩面

根据公共政策周期理论，一项公共政策都会经历从点到面的过程。《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》 的发布，进一步明确了未来我国DRG 付费的推进步伐，也预示我国支付方式改革将是DRG 与DIP 付费并存发展、协同推进医疗保障制度改革的局面[28]。从试点城市范围和医院级别来看，毫无疑问，DRG 支付方式改革将进一步扩大。从医疗体制改革的发展方向及建设优质高效的医疗服务体系背景看，民营医疗机构将在我国医疗服务体系扮演更重要角色[29]，DRG 付费改革也必将扩面至民营医疗机构，推动其发展与监管。另外，在康复与精神类疾病的住院治疗，虽然更适合采用按床日付费，但可以运用DRG 技术的思路进行总体费用核算及医疗行为监管。

3.3 DRG 激发公立医院精细化管理内生动力

从本质上讲，DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”[9，15]。DRG 是国内外目前医保支付方式改革的公认最优选择，实施DRG 医保支付后导致医院加强了成本管理是根本性转变，公立医院唯有精细化管理才能提质增效高质量发展。在内部医保管理方面，需侧重DRG 数据分析、病历与编码分析，加强与临床科室的沟通融合，促进医保运营科学有效；在院内绩效管理方面，尽快探索DRG 付费改革背景下公立医院内部绩效考核指标体系与分配体系至关重要，直接关系激励约束机制与内生动力能否形成；在院内医疗管理方面，质量与效率的双提升是永恒话题，同时公立医院高质量发展离不开高水平的学科建设，质量与效率是基础，学科建设是上层建筑。“十三五”医疗体制改革期间DRG 付费改革对于护理管理的研究较少，医疗质量与效率其实和护理质量也是密切相关，提质增效对护理质量管理提高要求外，对护理人力成本投入提出更高要求[30]，未来DRG 付费改革背景下公立医院内部护理绩效分配、护理路径管理和人力配备都是重要研究话题。另外精细化管理离不开强大的信息技术支撑，否则难以有效实现将DRG 管理理念与院内各系统（HIS、LIS、PACS、EMR 等）、医保数据、绩效数据、成本数据、人事信息等多源数据有效整合。因此，未来DRG 付费改革要实现全面立体式管理。

4 小结

我国健康卫生领域体制机制建设方面不断创新逐渐成熟，全面推进支付方式改革、公立医院绩效考核和公立医院高质量发展等一系列政策的提出，对公立医院实现精细化内涵式发展提出前所未有的高要求。DRG 在政府端进行公立医院管理方面的作用愈发重要，联合其他医疗体制改革政策，围绕DRG 支付方式改革的医疗保障制度改革和优质高效的医疗卫生服务体系将加速推进。