糖尿病心肌病病证结合诊疗指南(2021-12-31)

中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会

糖尿病心肌病(Diabetic Cardiomyopathy，DCM)是指糖尿病引起的以心脏结构和心室舒缩功能改变为特点的一种心脏病变，以心悸怔忡、心绞痛、心力衰竭为主要临床表现，以心肌细胞肥大、心肌间质纤维化和冠状动脉微小血管病变为主要病理特征，需要排除高血压心脏病、冠心病、风心病等其他心脏疾病[1-2]。目前，糖尿病及其心血管并发症的全球负担正在增加，糖尿病心血管疾病已经成为糖尿病最主要的死亡原因。据报道，2型糖尿病发生时，患者即存在一级心力衰竭，临床上2型糖尿病合并心功能不全的发病率和病死率明显高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍[3]。糖尿病心肌病是糖尿病的重要并发症之一，患病率为30%～60%[4-5]。早筛查、早发现、早治疗，可有效延缓病变进展，降低病死率。DCM属于中医“消渴病”“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。糖尿病阴虚燥热经久不愈，逐渐涉及于心，影响心神、心脉、心体而出现“虚”“痰”“瘀”，甚至“水”“衰”等多种病理表现。

本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会组织，山东中医药大学附属医院及中国中医科学院广安门医院牵头，组织全国中医内分泌重点专科及心血管科临床一线专家，基于临床证据和专家意见制定形成，编制说明见附录。

1 范围

本指南主要介绍DCM病证结合诊断、治疗和康复，适用于从事临床工作的主治医师、住院医师、规范化培训医师和非内分泌专科的临床医师。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本指南。《糖尿病中医防治指南·糖尿病合并心脏病》[6]《美国AHA/ACC的成人慢性心力衰竭指南》(2005年)[7]。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

3.1 糖尿病心肌病 糖尿病心肌病是指糖尿病引起的以心脏结构和心室舒缩功能改变为特点的一种心脏病变，以心悸怔忡、心绞痛、心力衰竭为主要临床表现，以心肌细胞肥大、心肌间质纤维化和冠状动脉微小血管病变为主要病理特征，需要排除高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病等其他心脏疾病。

3.2 口唇发绀 口唇发绀是指机体内的二氧化碳增多、血氧浓度减少，在人体黏膜或者循环末梢外观上呈现出一种嘴唇青紫的颜色。

4 病证结合诊断

4.1 西医诊断标准 DCM诊断参照2015年欧洲心脏杂志糖尿病心肌病诊断标准[2]，由全国17家单位内分泌和心血管专业的21名知名专家组成的专家委员会反复讨论达成一致，制定本标准(见附录)。

4.2 中医分期辨证标准 参照《糖尿病中医防治指南》[6]，经上述专家委员会反复讨论达成一致，拟定标准如下：

根据DCM基本病机演变为气阴两虚-痰瘀互结-阴阳两虚的转化特点及虚、痰、瘀、水4个重要致病因素，拟定轻度、中度、重度。本病主要病机为在消渴病肺、脾(胃)、肾阴虚燥热基础上，经久不愈，不断发展，耗气伤阴，而涉及于心所致。按照病情轻度、中度、重度病证结合辨证如下。

4.2.1 轻度 临床表现主要以糖尿病(消渴病)症状为主，DCM症状多不明显，仅在劳累或剧烈活动后出现心悸、气短等心气虚表现。病位在肺、脾、肾，涉及于心。该期由高血糖触发，主要表现为代谢紊乱，心脏整体结构并没有显著改变，但已出现内皮功能不全及心肌细胞病理变化[1，8]。病程多在5～10年。心电图多见ST段压低和轻度T波改变[9]；心脏彩超可见心界大小正常，左室壁增厚，左室顺应性下降，射血分数多正常(≥50%)，及舒张期左室内径增加；心功能可表现为轻度舒张性心力衰竭，脑利尿钠肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)多正常或轻度升高。多见于心功能Ⅰ、Ⅱ级，心力衰竭A、B期[10]。该期主要证型为心气不足证、心阴不足证。

4.2.2 中度 临床表现主要以轻中度DCM症状为主，可见明显的消渴心悸、消渴胸痹、消渴心力衰竭等表现。病位在心，涉及肝、脾、肾、肺。该期已出现轻度心脏结构变化，心肌细胞肥大显著，并出现心肌纤维化及微血管损害[1，8]。病程多在10～15年。心电图可出现心律失常、ST-T改变，出现早搏、心房颤动、传导阻滞，甚至病态窦房结综合征等。心脏彩超可显示等容舒张期延长及左室充盈减慢[11-12]，或心脏扩大，射血分数降低(40%～49%)。同位素血管造影静息射血分数正常而动态射血分数下降[13]；BNP多明显升高，可进一步出现收缩性心力衰竭[9]。多见于心功能Ⅲ级，心力衰竭C期[10]。该期主要证型为气阴两虚证、痰浊瘀阻证。

4.2.3 重度 临床表现主要以重度DCM症状为主。病位在心，影响肺、肾，可见由虚转衰，五脏俱衰，虚痰瘀水互结，甚至水湿泛滥、阴竭阳脱的临床表现。该期心脏结构和功能变化更加显著[1，8]。病程多在15年以上。心脏彩超可见心脏扩大，射血分数明显降低(<40%)，扩张型心肌病样改变[11-12]。同位素造影显示射血分数明显下降[13]，BNP多极度升高，多见于心功能Ⅳ级，心力衰竭D期[10]。该期主要证型为阴阳两虚证、阴竭阳脱证。

5 病证结合治疗

5.1 根据病情的轻度、中度、重度辨证论治

5.1.1 轻度 此期以原发病糖尿病(消渴病)辨证为主，兼有轻度心气虚、心阴虚表现。在常规糖尿病(消渴病)辨证施治的同时，可参考以下证型[14]。

5.1.1.1 心气不足证 临床表现：口干口渴，乏力，劳累后心悸不安、胸闷气短，失眠多梦，面色苍白，舌淡或紫暗苔薄白，脉弱或细。动态心电图可见偶发心律失常或fQRS波[15]。治法：益气补心、安神定悸。推荐方剂：保元汤(《医宗金鉴》)加减(5级，强推荐)[9]。常用药物：人参、黄芪、桂枝、甘草、丹参、太子参、五味子、麦冬、炒酸枣仁等。随证加减：气虚明显，重用黄芪、人参，加升麻、柴胡、桔梗、知母；心虚胆怯，心神不宁明显，重用酸枣仁，加制远志、珍珠母。

5.1.1.2 心阴不足证 临床表现：口干咽干，口渴，劳累后心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，或咳嗽喘息，气短乏力，舌红或紫暗苔薄黄，脉细或结代。动态心电图可见ST段压低和轻度T波改变[9]。治法：滋养心阴、清热宁神。推荐方剂：天王补心丹(《校注妇人良方》)加减(5级，强推荐)[16]。常用药物：人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、炒酸枣仁、生地黄等。随证加减：心肺阴虚明显，加百合、知母、生地黄；阴虚阳亢明显，加钩藤、白芍、白蒺藜、紫石英。

5.1.2 中度

此期以DCM的表现为主，可参考以下证型辨证论治，延缓病情发展。

5.1.2.1 气阴两虚证 临床表现：心悸，胸闷，胸痛，口干，乏力，失眠，盗汗，舌质偏红，苔少，脉象细弱无力或结代(多见于快速性及缓慢性心律失常[17-18])。治法：益气养阴、定悸复脉。推荐方剂：生脉散(《医学启源》)合炙甘草汤(《伤寒论》)加减(1b级，强推荐)[19-20]。常用药物：人参、麦冬、五味子、炙甘草、生地黄、麻子仁、阿胶、炒酸枣仁、甘松、苦参、桂枝、生姜、大枣等。随证加减：阴虚火旺明显，重用生地黄、麦冬，加玄参、黄连、黄芩、黄柏；虚热内蕴明显，加青蒿、常山、地骨皮。

5.1.2.2 痰浊瘀阻证 临床表现：心胸阵痛或心胸憋闷，痰多口黏，伴有头晕、头重如裹，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦涩。(心电图可见T波及ST段改变)[21]。治法：化痰活血、通络止痛。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)加减(1b级，强推荐)[22-23]。常用药物：瓜蒌、薤白、姜半夏、枳实、蒲黄、五灵脂、黄连、丹参、川芎、当归、桃仁、茯苓、桂枝等。随证加减：气滞血瘀明显，加柴胡、赤芍、香附、郁金；心血瘀阻明显，重用丹参、加檀香、砂仁；痰热互结明显，加胆南星、竹茹、陈皮、牡丹皮。

5.1.3 重度 该期在中度基础上，进一步发展，可出现由虚转衰，水湿泛滥，五脏衰微，阴竭阳脱的表现。该期要注重中西医结合，准确把握病情，及时转入心血管科或重症医学科进一步治疗。

5.1.3.1 阴阳两虚证 临床表现：喘促不宁，胸中憋闷或有窒息感，气短乏力，面色白光白，形寒怕冷，咳吐稀白痰，烦躁不安或表情淡漠，肢体浮肿，小便不利，舌胖苔白，脉疾速无力。(心脏彩超可见左室内径、室间隔厚度明显增加[24])。治法：补益肾气、温阳利水。推荐方剂：济生肾气丸(《济生方》)合真武汤(《伤寒论》)加减(1a级，强推荐)[22，25]。常用药物：熟附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、川牛膝、车前子、白术、生姜、桂枝、赤白芍、麦冬、葶苈子、五加皮、甘草等。随证加减：阳虚血瘀明显，重用肉桂、附子，加桃仁、红花、川芎、当归；阳虚水泛，凌心射肺明显，重用葶苈子、五加皮，加桑白皮、茯苓皮、大腹皮。

5.1.3.2 阴竭阳脱证 临床表现：呼吸喘促、呼多吸少、烦躁不安、张口抬肩、汗出如油为主症，可兼见四肢厥逆或昏厥谵语等症，舌质紫暗，苔少或无苔，脉微细欲绝。(心脏彩超可见左室射血分数、左室短轴缩短率明显下降)[24]。治法：补气固阴、回阳救逆。推荐方剂：参附龙牡汤(《方剂学》)合参蛤散(《博济方》)加减(5级，弱推荐)[26-27]。常用药物：红参、熟附子、龙骨、牡蛎、干姜、蛤蚧、黄芪、炙甘草等。随证加减：阴液亏虚明显，加西洋参、麦冬、五味子；阳气亏虚明显，重用附子、干姜，加鹿角胶、巴戟天、淫羊藿。

5.2 辨症状治疗

5.2.1 气短 气短主要表现为呼吸气急而短促，气短不足以息，数而不相接续。心电图可见：ST-T段改变[28]。症见气短懒言，舌质紫暗，为气虚血瘀者，用黄芪、党参、白术、丹参、三七、地龙等(5级，弱推荐)；兼痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏等；兼水饮者，加葶苈子、茯苓皮、泽泻等(5级，弱推荐)[29]；症见气短，倦怠乏力，五心烦热，口干欲饮，舌质暗红有瘀点，少苔或薄白苔或白腻苔，脉细或涩，用黄芪、西洋参、麦冬、丹参、五味子等(5级，弱推荐)[30]。

5.2.2 心悸 心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。心电图可见：窦性心动过速，室性早搏，频繁三联律，ST-T段改变[31]。症见烦躁失眠、口干渴，为火郁者，用僵蚕、全蝎、姜黄、栀子等(5级，弱推荐)[31]；症见气短乏力，盗汗口干，苔薄或有剥脱，为气阴两虚者，用生晒参、麦冬、五味子、炙甘草、桂枝等(5级，弱推荐)[32]。

5.2.3 胸痛 胸痛是左胸心前区憋闷作痛，时痛时止或胸痛剧烈，面色青灰，手足清冷。心电图可见：T波及ST-T段改变、频发室性早搏等[33]；冠状动脉CT血管成像可见：右冠状动脉多发钙化及混合斑块，左冠状动脉钝缘支开口处中度狭窄[34]。症见气短口干，心悸倦怠，脉细弱无力，为气阴两虚者，用党参、麦冬、五味子、黄芪、炒白术、茯苓、甘草等(5级，弱推荐)；症见纳呆、失眠，为心脾两虚者，可加用茯神、半夏曲、柏子仁、酸枣仁等(5级，弱推荐)[35]；症见气短自汗，形寒肢冷，面色白光白，为脾阳虚衰所致之心阳虚者，用桂枝、高良姜、石菖蒲、远志、丹参等(5级，弱推荐)[33]；症见倦怠乏力、口唇青紫，为痰凝血瘀者，用陈皮、桃仁、茯苓、白术、法半夏、水蛭、熟大黄等(5级，弱推荐)[36]。

5.2.4 失眠 失眠主要表现为睡眠时间、深度的不足。心电图可见：阵发性室上性心动过速[37]。症见心悸烦躁、头晕目眩，脉细数，为阴虚火旺者，用玄参、淡竹叶等(5级，弱推荐)[37]；症见焦虑或易怒，胁胀，口苦口臭，为胆热扰心者，用柴胡、黄芩、黄连、竹茹等(5级，弱推荐)[38]；症见神疲倦怠、心悸易惊，为肝经木气上冲，中焦土气虚弱者，用乌梅、黄连、黄柏、当归等(5级，弱推荐)[39]。

5.3 辨体征治疗

5.3.1 超重肥胖 体质量指数≥24 kg/m2为超重，体质量指数≥28 kg/m2为肥胖；男性腰围≥90 cm，女性≥85 cm为腹型肥胖。症见形体肥胖，面垢多油，属痰浊阻滞者，可选用半夏、陈皮等[14](5级，强推荐)；症见面赤体胖、脘腹痞满，属肝胃郁热者，可选用柴胡、黄芩、枳实、大黄等(5级，强推荐)[40]；症见体胖强健、面赤唇暗红，属热毒内蕴者，可选用黄连、黄芩、黄柏等(4级，强推荐)[41]。

5.3.2 下肢水肿 下肢水肿是右心衰竭时体静脉压力升高使软组织出现的水肿，常表现为始于身体低垂部位的水肿，多表现为下肢对称性凹陷性水肿。症见小便不利、心悸气喘，属阳虚水泛者，可选用熟附子、桂枝、茯苓、白术等(4级，强推荐)[42]；症见胸闷胸痛、面色晦暗，属血瘀水停者，可选用丹参、红花、葶苈子、猪苓等(4级，强推荐)[43]；症见心悸气短、痰多口黏，属气虚痰阻者，可选用黄芪、党参、茯苓、丹参等(4级，弱推荐)[44]。

5.3.3 口唇发绀 口唇发绀是指机体内的二氧化碳增多、血氧浓度减少，在人体黏膜或者是循环末梢身体外观上呈现出一种嘴唇青紫的颜色。心功能衰竭时，因心脏射血量减少，有效循环血量下降，致机体各组织器官处于缺血缺氧的状态，可引起口唇发绀。心电图提示：ST段水平型或下斜性压低，可伴或不伴有T波倒置[45]。进一步检查可见：心脏彩超示左室射血分数降低、左心室肥厚或者左心房扩大，BNP升高[46]。症见心痛时作、舌质紫暗或有瘀斑，属痰凝血瘀者，可选用陈皮、桃仁、茯苓、法半夏、水蛭等(5级，强推荐)[36]；症见胸痛剧烈，形寒肢冷，属寒凝血瘀者，可选用瓜蒌、薤白、桂枝等(4级，强推荐)[47]；症见心悸气短、五心烦热、唇甲青紫，属气阴两虚血瘀者，可选用黄芪、人参、麦冬、五味子、丹参等(5级，强推荐)[30]。

5.4 辨指标治疗

5.4.1 血糖异常 1)空腹高血糖：症见神疲乏力，气短多汗，舌红少苔，为气阴两虚者，可选用人参、麦冬、五味子(4级，弱推荐)[48]；症见食少便溏，气短懒言，为脾气亏虚者，可选用太子参、茯苓、白术、山药等(4级，弱推荐)[49]。2)餐后高血糖：症见口干口苦，大便黏腻不爽，为湿热困脾者，可选用茵陈、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝等(4级，弱推荐)[50]。3)血糖波动大：症见脘腹胀满、烦躁不安、口干口苦，为肝胃郁热者，可选用柴胡、黄芩、大黄、枳实、清半夏等[51](4级，弱推荐)。4)糖化血红蛋白偏高：症见口干多饮，纳呆，脉滑数，为脾虚湿热者，用苍术、黄连(5级，弱推荐)[52]；症见小便频数，腰膝酸软，为肝肾亏虚者，可选用熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮等(4级，弱推荐)[53]。5)低血糖反应：症见心慌手抖，饥饿感，乏力多汗，为气虚内热者，可选用补中益气汤加肉桂、山萸肉、山药等(5级，弱推荐)[54]。

5.4.2 血脂异常 1)高胆固醇血症为主者：症见肢体困倦，腹胀纳呆，为痰浊阻滞者，可选用生地黄、丹参、玄参、赤芍等(4级，强推荐)[55]；症见食少便溏，脘腹胀满，为脾虚痰盛者，用沙棘(5级，强推荐)[56]。2)高三酰甘油血症为主者：症见胸闷胸痛，脉细涩，为痰瘀互结者，用瓜蒌、薤白、半夏等(5级，弱推荐)[57]；症见嗳气得舒，烦躁易怒，为肝脾不调，湿热蕴结者，可选用柴胡、白芍、枳壳、芒硝、大黄、厚朴等(5级，弱推荐)[58]。3)高密度脂蛋白偏低症：症见腰膝酸软，舌红苔少，脉沉细，为肝肾亏虚者，可选用黄芪、山药、白术、知母、牡丹皮、黄芩、天花粉、虎杖(4级，强推荐)[59]；症见口苦口干，舌红，苔黄腻，为痰热互结者，可选用黄连、竹茹、清半夏等(4级，强推荐)[60]。4)低密度脂蛋白偏高症：症见大便干结，口苦口臭，纳呆，为痰食停滞者，用大黄(5级，弱推荐)[61]；症见胸部刺痛，舌红有瘀点或瘀斑，脉细涩，为气滞血瘀者，用三七粉(5级，弱推荐)[62]。

5.4.3 心脏彩超异常 1)E/A比值异常：心脏多普勒中E峰为二尖瓣舒张早期最大速，A峰为心房收缩期之最大速度，正常时通过房室瓣的大部分血流在舒张早期进入心室，E峰明显高于A峰，即E/A>1；当A峰增大时，即E/A<1，为心室主动松弛功能减低的表现。症见心悸乏力，腰膝酸软，肢体浮肿，舌淡胖，脉沉，为心肾阳虚者，可选用炮附子、红参、红花(5级，强推荐)[63]；症见心慌气短，胸闷胸痛，舌暗，脉涩，为气虚血瘀者，可选用黄芪、水蛭、当归(4级，弱推荐)[64]。2)射血分数降低：射血分数指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，正常值为50%～70%，40%～49%是射血分数中间值心力衰竭，小于40%属于射血分数降低性心力衰竭。症见心慌心悸，神疲乏力，为心气虚者，用黄芪(5级，弱推荐)[65]；症见胸闷心悸，头眩短气，舌淡胖，脉滑，为水湿内停者，可选用茯苓、桂枝、白术、炙甘草(4级，弱推荐)[66]。3)左室肥厚征象(提示心力衰竭)：左心室肥厚的特征就是心室壁出现不对称性肥厚现象，多见于糖尿病患者，由于心室内腔明显变小，左心室舒张期呈现顺应性下降。症见胸闷胸痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，为痰瘀互结者，可选用黄连、瓜蒌、半夏(1b级，强推荐)[67]；症见胸部闷痛，眼睑或肢体浮肿，乏力，为阳虚水盛者，可选用炮附子、白术、茯苓(5级，弱推荐)[68]。

5.4.4 BNP异常 BNP的意义主要是反映心力衰竭的严重程度，如BNP>100 pg/mL，可以考虑是否存在心力衰竭，如果BNP超过400 pg/mL基本上可以确定心力衰竭。BNP升高：症见心慌心悸，自汗，气短乏力，为心气虚者，可选用人参(4级，弱推荐)[69]；症见胸闷心悸，面色黧黑，舌暗，有瘀斑，脉涩，为阳虚血瘀者，可选用黄芪、桂枝、丹参(4级，弱推荐)[70]。

5.4.5 心电图异常 1)ST-T改变：症见胸部闷痛，甚则胸痛彻背、舌淡、苔薄白、脉细涩，为痰瘀互结者，可选用枳实、薤白、桂枝(4级，弱推荐)[71]；症见胸部刺痛、位置不移、舌红有瘀点或瘀斑、脉细涩，为瘀血阻滞者，可选用丹参、三七粉(5级，弱推荐)[72]。2)心律失常：分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。快速型心律失常：多见房室早搏、心房颤动、阵发性室上性心动过速、预激综合征等。症见心慌心悸，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数，为痰火扰心者，可选用黄连、牡丹皮、赤芍(5级，弱推荐)[73]；症见心慌，乏力气短，自汗，舌红少苔，脉虚数，为气阴亏虚者，可选用人参、麦冬、五味子(5级，弱推荐)[74]。缓慢型心律失常：多见窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征。症见胸闷气短，乏力，畏寒肢冷，舌淡，脉沉，为心阳虚者，可选用蜜麻黄、细辛、炮附子(4级，弱推荐)[75]；症见胸闷胸痛，气短懒言，舌暗，脉细涩，为心气虚血瘀者，可选用人参、三七粉(4级，弱推荐)[76]。

5.4.6 冠状动脉血管造影异常 冠状动脉造影结果是诊断冠心病的一个“金指标”，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，根据病变程度可选择适当的治疗方案。分支管腔直径狭窄≥50%：症见胸痛，气短，舌暗，脉细涩，为气虚血瘀者，可选用人参、赤芍、当归(5级，弱推荐)[77]；症见胸部闷痛，舌暗，脉细涩，为痰瘀阻滞者，可选用瓜蒌、半夏、水蛭(5级，弱推荐)[78]。

5.5 专病专药

5.5.1 单味药 见表1。

表1 治疗糖尿病心肌病的单味药

5.5.2 对药 见表2。

表2 治疗糖尿病心肌病的对药

5.5.3 角药 见表3。

表3 治疗糖尿病心肌病的角药

5.6 经验专方 见表4。

表4 治疗糖尿病心肌病的经验专方

5.7 中成药治疗

5.7.1 桑枝总生物碱片 组成：桑枝总生物碱。功效：通络行津，并有显著降低糖化血红蛋白及餐后血糖，调脂减重，微血管大血管保护等多重作用。适应证：2型糖尿病及预防早期糖尿病心肌病。用法用量：嚼碎后与第一口或前几口食物一起服用。起始剂量1片/次，3次/d，4周后递加至2片/次，3次/d，疗程24周。禁忌：1)对本品及本品所含成分、α-糖苷酶抑制剂类药物过敏者禁用；2)慢性胃肠功能紊乱患者禁用；3)妊娠期妇女禁用；4)严重肝脏、肾脏功能损害的患者禁用。临床证据：1b级，强推荐[109-111]。

5.7.2 速效救心丸 组成：川芎、冰片。功效：行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。适应证：糖尿病心肌病痰浊瘀阻证。症见：心胸阵痛或心胸憋闷，痰多口黏，伴有头晕、头重如裹，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦涩等。用法用量：含服，4～6丸/次，3次/d；急性发作时，10～15丸/次。禁忌：孕妇及对本品所含成分过敏者禁用。临床证据：1b级，强推荐[112]。

5.7.3 心通颗粒 组成：黄芪、党参、麦冬、何首乌、淫羊藿、葛根、当归、丹参、皂角刺、海藻、昆布、牡蛎、枳实。功效：益气养阴，化痰通络。适应证：糖尿病心肌病气阴两虚痰瘀痹阻证，症见：心悸，胸闷，胸痛，口干，乏力，失眠，盗汗，舌质偏红，苔少，脉象细弱无力或结代。用法：开水冲服，1～2袋/次，2～3次/d。禁忌：孕妇禁用。临床证据：1b级，强推荐[113]。

5.7.4 芪苈强心胶囊 组成：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮等。功效：益气温阳，活血通络，利水消肿。适应证：糖尿病心肌病阳气亏虚，络瘀水停证。症见：心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。用法用量：口服。4粒/次，3次/d。禁忌：尚不明确。临床证据：3b级，强推荐[114-115]。

5.7.5 稳心颗粒 组成：党参、黄精、三七、琥珀、甘松。功用：益气养阴，活血化瘀。适应证：糖尿病心肌病气阴两虚血瘀证。症见：心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛，室性早搏、房性早搏等。用法用量：开水冲服。1袋/次，3次/d，或遵医嘱。禁忌：缓慢性心律失常(如病态窦房结综合征、房室传导阻滞等)禁用。对本品及所含成分过敏者禁用。临床证据：4级，强推荐[116]。

5.7.6 培元通脑胶囊 组成：制何首乌、熟地黄、天冬、龟甲(醋制)、鹿茸、肉苁蓉(酒制)、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭(烫)、地龙、山楂(炒)、茯苓、炙甘草。功效：息风化痰，溶栓通络。适应证：糖尿病心肌病痰浊瘀证。症见：心胸阵痛或心胸憋闷，痰多口黏，伴有头晕、头重如裹，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦涩等。用法用量：口服，3粒/次，3次/d。禁忌：孕妇禁用，产妇慎用。临床证据：1b级，强推荐[117]。

5.7.7 脑心通胶囊 组成：黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、醋乳香、醋没药、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭等。功效：益气活血，化瘀通络。适应证：糖尿病心肌病气虚血滞、脉络瘀阻证。症见：胸痹心痛、胸闷、心悸、气短。用法用量：口服。2～4粒/次，3次/d，或遵医嘱。禁忌：孕妇禁用。对本品及所含成分过敏者禁用。临床证据：3b级，强推荐[118]。

6 病证结合康复

6.1 药膳

6.1.1 黄芪丹参食疗汤 组成：黄芪30 g、丹参5 g、猪瘦肉100 g。功用：补益心气，活血化瘀。适应证：糖尿病心肌病气虚瘀血证的辅助治疗。症见：心悸，气短，劳则加重，水肿，口唇青紫等。制作方法：黄芪30 g、丹参5 g、猪瘦肉100 g，加水200 mL，文火慢熬成100 mL，分2次温服，1次/d，共12周。禁忌：尚不明确。临床证据：3b级，强推荐[119]。

6.2 外治疗法

6.2.1 耳针 取穴：心、肺、肾、神门、交感、定喘、内分泌。操作方法：局部常规消毒，然后以0.5～1寸毫针，针刺双耳耳穴，深度以不穿透耳郭背面皮肤为度，捻转1～2 min，要求局部有胀痛或热感，然后在针上接通电针仪，给予连续波，频率为5 Hz，强度以患者能耐受为度。留针30 min，l次/d，针6次后休息1 d，4周为1个疗程。适应证：糖尿病心肌病的辅助治疗。禁忌：耳部皮肤过敏、破溃者。临床证据：3b级，强推荐[120]。

6.2.2 体针 取穴：内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。操作方法：患者取仰卧位，各穴皮肤常规消毒，进针得气后行平补平泻手法，患者有酸麻胀痛感觉，留针20 min。出针后，患者再取俯卧位，常规消毒，取心俞穴进针0.5寸，得气后留针20 min。适应证：糖尿病心肌病的辅助治疗。禁忌：晕针者，皮肤过敏、破溃者。临床证据：4级，强推荐[121]。

6.2.3 穴位贴敷 取穴：虚里、膻中、心俞(双侧)、肾俞(双侧)、厥阴俞(双侧)、内关(双侧)。推荐配方：桂枝15 g，红花、泽泻、红参各10 g，细辛、鹿茸各6 g、白芥子4 g，焙干研末，用姜汁调匀。操作方法：贴敷6 h/次，1次/2 d，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。适应证：糖尿病心肌病的辅助治疗。禁忌：对药物或敷料成分过敏者或贴敷部位有创伤、溃疡者。临床证据：3b级，强推荐[122]。

6.3 传统功法

6.3.1 太极拳 太极拳运动可有效控制糖尿病患者血糖，减轻体质量，降低血压、血脂，增加心率储备及心肺功能，减缓心室重构和心脏衰竭进程，改善焦虑、抑郁状态，提高患者生命质量、降低死亡率(1b级，强推荐)。方法：热身10 min，24式简化杨氏太极拳60 min，10 min放松运动，每周至少进行5次康复训练，24周为1个疗程。适应证：糖尿病心肌病的辅助治疗。禁忌：3个月内发生过不稳定型心绞痛或心肌梗死，或进行心脏外科大手术，纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级；未控制的恶性室性心律失常者；合并中重度肝肾功能异常；严重慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨关节疾病影响运动能力及严重认知障碍[123-124]。

6.3.2 八段锦 八段锦可有效改善糖尿病患者胰岛B细胞功能，降低血糖、血压、血脂，降低心肌耗氧，抑制心室重构，改善冠状动脉内皮功能及心脏泵血功能。同时，兼具调神、调心的特点，可通过调理气血，疏导情志，改善心脏病患者的抑郁、焦虑状态、改善患者睡眠、缓解不良情绪(1a级，强推荐)。方法：热身10 min，八段锦八节动作30 min，10 min放松运动，每周至少进行5次，12周为1个疗程。适应证：糖尿病心肌病的辅助治疗。禁忌：3个月内发生过不稳定型心绞痛或心肌梗死，或进行心脏外科大手术，纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级；未控制的恶性室性心律失常者；合并中重度肝肾功能异常；严重慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨关节疾病影响运动能力及严重认知障碍[125-126]。

6.4 精神调摄 心有“主血”和“藏神”的功能，在糖尿病心肌病的康复治疗过程中，注重“心体与心神”共治，可有效改善患者负面心理状态，有助于提高患者生命质量(5级，强推荐)。方法：1)注重心理支持治疗，给予个体化心理疏导，帮助患者识别负性情绪，暴露认知偏倚，确定干预目标。2)根据不同证型灵活采用活血、养血、解郁、化痰、滋阴、清火类中药调理心神。适应证：糖尿病心肌病的辅助治疗。禁忌：尚不明确。

7 病证结合预防

7.1 未病先防(轻度) 此期属于糖尿病心肌病早期阶段，以原发病糖尿病表现为主，在严格控制血糖的基础上，应发挥中医治未病的特点，干预DCM的危险因素，按照原发病糖尿病的特点进行辨证论治并适当采用补心气、养心阴的中药进行治疗，如黄芪、红景天、麦冬、五味子等。做到未病先防，已病早治，预防心肌病发生发展和靶器官损伤。

7.2 既病防变(中度) 此期属于糖尿病心肌病代偿期阶段，应在治疗“消渴病”的基础上，围绕“消渴心悸、消渴胸痹、消渴心力衰竭”进行综合防治和康复治疗。预防低血糖与控制高血糖并重，定期评估心脏功能，干预DCM的危险因素，多措施综合防控。根据心肌病“虚、瘀、痰、水”的病理特点，可应用益气、养阴、行气、活血、化瘀、利水类中药治疗，如黄芪、麦冬、川芎、丹参、瓜蒌、水红花子等，延缓心肌病和心力衰竭的发展。

7.3 病后防复(重度) 此期属于糖尿病心肌病失代偿期阶段。该期更要注重中西医结合，把握病情。既要防止病情反复，又要把控各种急危重症，应及时或择期转入心病科或重症医学科，进行进一步专业专科治疗。

指导委员会专家(按姓氏笔画排序)：丁书文、杨叔禹、林兰、赵家军、薛一涛。

方法学专家委员会专家：史周华、崔宁、王成岗、韩晓春、王东芳。

制定项目组组长：钱秋海、倪青。

主要起草单位：山东中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院。

参与起草单位(按首字笔画为序)：上海中医药大学附属医院、山东中医药大学、广州中医药大学深圳医院、天津中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院、成都中医药大学附属医院、江苏省中医院、安徽中医药大学第一附属医院、河北医科大学附属以岭医院、河南开封市中医院、海南医学院第一附属医院、厦门大学附属第一医院中西医结内分泌、福建中医药大学附属医院。

秘书组：陈世波、张玉人、史丽伟、李云楚、张新颖、李丽、时吉来、孙铭良、郭丛丛、房国伟、张茜、张雅琦、王哲、赵晟、曹圣、王翠菊。

本指南无利益冲突。

附录

附录1证据分级标准——UKCochrane中心证据分级(2001)进行证据评级[127]见附录2

UK Cochrane中心证据分级(2001)进行证据评级

附录2推荐强度评价标准——中国临床实践指南的评价标准[128]

中国临床实践指南的评价标准

附录3证据等级的评价及推荐意见说明

本标准在制订过程中，借鉴了国际上目前广泛认可的“推荐等级的评估、制订与评价”(The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作组和“卫生保健临床指南报告规范”(Reporting Items for Practice Guidelines in Health Care,RiHT)工作组的相关内容与GRADE标准相比，本标准既包括推荐意见分级内容，同时也包括推荐意见形成过程、推荐意见内容报告的内容。同时，将推荐意见分为“强推荐”“弱推荐”“不推荐”“不确定”四级，更具有临床可操作性，其中“不确定”的内容，一方面可供临床医师凭经验使用，另一方面也可为未来研究提供借鉴与方向；与RIGHT条目相比，本标准不仅仅包括推荐意见形成过程的报告还包括推荐意见内容的报告规范，如必须报告形成推荐意见的推荐依据及其说明等。并且，针对不同中医药干预措施，本标准还规定了应报告的核心内容，保证了推荐意见形成过程的科学、规范。

附录4DCM诊断标准

参照2017年欧洲心脏杂志糖尿病心肌病标准[129]，经本指南制定专家委员会讨论达成共识，拟定标准如下：

1)有糖尿病史，确诊糖尿病；2)有糖尿病心肌病的临床表现，如心力衰竭、心律失常、心绞痛等；3)心脏彩超显示左心室扩大，左室舒缩功能减退，心肌顺应性降低；4)X线胸片可提示心影扩大等改变；5)心肌核素扫描可提示心肌病变；6)排除高血压心脏病、冠心病及风心病等其他心脏疾病引起的心肌病变；7)如有条件，在必要时，可进行心肌活检，发现微血管病变及过碘酸希夫染色阳性者，可明确诊断；8)如有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者，则更加佐证或支持诊断。

附录5心功能分级

根据纽约心脏病协会(NYHA)分级[130]：

Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。

附录6心力衰竭临床分期

2005年美国心脏病学会联合美国心脏协会的成人慢性心力衰竭指南[7]：

A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。

B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，左心室射血分数降低，但无心力衰竭症状。

C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

心力衰竭的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前进展而不可能逆转。如B期患者，心肌已有结构性异常，其进展可导致3种后果：患者在发生心力衰竭症状前死亡；进入到C期，治疗可控制症状；进入D期，死于心力衰竭，而在整个过程中猝死可在任何时间发生。

附录7起草过程

本指南参与编写单位共计17家，牵头起草单位为山东中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院；协作单位15家，按首字笔画为序为：上海中医药大学附属医院、山东中医药大学、广州中医药大学深圳医院、天津中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院、成都中医药大学附属医院、江苏省中医院、安徽中医药大学第一附属医院、河北医科大学附属以岭医院、河南开封市中医院、海南医学院第一附属医院、厦门大学附属第一医院中西医结内分泌、福建中医药大学附属医院。

本指南主要工作过程主要包括以下5个阶段：

1)指南筹备阶段。主要工作包括：成立专家工作小组，涵盖全国各地内分泌及心血管病专家；整理各单位在糖尿病心血管疾病预防或治疗领域的前期基础；筹备指南制订启动研讨会。

3)制定发布糖尿病心肌病病证结合诊疗指南(2021-12-31)

《指南》体例。根据指南制订启动研讨会的会议精神，牵头单位成立山东中医药大学附属医院糖尿病心肌病指南编写委员会，以钱秋海、倪青教授为核心专家，多次开会商定指南体例大纲，以核心工作小组为执笔团队，制定并发布《指南》体例。全国各地参编单位参照《指南》体例格式，审阅指南体例，提供修订意见。山东中医药大学附属医院糖尿病心肌病指南编写委员会根据全国各地参编单位材料，完善指南内容，定稿。

4)召开专家审稿会。全国各单位专家对本指南高度评价，认为本指南体现了目前国内中医药防治糖尿病心肌病的最新进展与成果，题材丰富、单位地域广阔，百花齐放，百家争鸣，并提出指导建议与修改意见，让指南在内容与形式上更为完善。

5)根据专家审稿会意见，进一步完善修订指南，最终定稿。