肾功能衰竭并难治性高血压采用血液灌流配合血液透析的效果评价

李丽，刘晓巍

1.吉林省前卫医院，吉林 长春 130021；2.吉林大学 校医院，吉林 长春 130000

0 引言

肾功能衰竭会导致患者体内潴留很多毒素，进而引起代谢紊乱，甚至多个系统的功能失调。肾功能衰竭患者实施血液透析治疗是临床公认的对症治疗措施[1]。毒素分子有大、中、小之分。其中，中分子毒素在患者体内的分布呈多室性，很难被血液透析所清除[2]。而同型半胱氨酸、ATⅡ、肾素等大分子，经血液透析也不能完全清除[3]。这些不能被清除的毒素会堆积在患者的体内，造成严重的伤害。高血压是血液透析肾功能衰竭患者常见并发症的一种[4]。肾功能衰竭并难治性高血压会增加血液透析的风险，增加对患者生命的威胁。血液灌流也是血液净化疗法中的一种，而且在清除大分子物质方面具有一定的优势。本研究中对选入两组肾功能衰竭并难治性高血压患者分别给予血液透析、血液透析+血液灌流治疗，以便评价肾功能衰竭并难治性高血压采用血液灌流配合血液透析的效果，现将研究过程和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

挑选在本院治疗的肾功能衰竭并难治性高血压患者300例。患者治疗时间为2018年6月-2019年7月。根据纳入标准和排除标准筛选其中符合条件的患者，最终入选118例。纳入标准：①病情符合肾功能衰竭的标准；②病情符合难治性高血压的标准。排除标准：①凝血障碍；②恶性肿瘤；③其他重要器官器质性病；④参与本研究时处于妊娠期或哺乳期等特殊时期；⑤使用本研究中药物过敏；⑥精神或认知障碍无法配合完成研究。符合纳入和排除标准的118例患者随机分为对照组和观察组。对照组59例，其中男39例，女20例；年龄29～73岁，平均（52.03±2.59）岁；高血压发病至治疗时间3～21年，平均（15.96±3.71）年；透析龄26～80个月，平均（57.26±3.77）个月。观察组59例，其中男28例，女21例；年龄29～75岁，平均（52.11±2.57）岁；高血压发病至治疗时间3～20年，平均（15.91±3.22）年；透析龄27～81个月，平均（57.35±3.91）个月。两组一般资料经统计学对比，结果为P＞0.05。

1.2 方法

对照组采用血液透析，观察组采用血液透析+血液灌流。血液透析：连接透析器和相关导管，以生理盐水冲净各个仪器和导管。之后使用肝素在透析器和导管中密闭循环。然后再次以生理盐水冲洗透析器。为患者注射肝素抗凝，一般为0.6～0.8mg/kg。连接导管和患者静脉通道，开始实施血液透析。透析液流量每分钟500mL，血液流量每分钟200～250mL，4.5h后结束。一周2次，本次研究中治疗3个月。血液灌流：与血液透析同时开始。连接灌流器和相关导管，常规生理盐水冲洗—肝素密闭循环—生理盐水冲洗灌流器。同样以0.6～0.8mg/kg肝素为患者注射抗凝。连接导管和患者静脉通道，开始实施血液灌流。血流量每分钟180mL。2.5h后，增加血流量，达到每分钟200～250mL时连接透析器。在透析器和灌流器饱和、血流量达到每分钟220～280mL时，将吸附柱取下。继续透析2h。一周2次，本次研究中治疗3个月。

1.3 观察指标

①收缩压、舒张压、平均动脉压：在本次治疗开始前1d和本次治疗结束后1d分别测量，测量前保持静坐15min；共测量3次，取平均值作为最终测量结果。②肾素、血管紧张素、醛固酮：在本次治疗开始前1d和本次治疗结束后1d分别测量；检测前采集患者空腹肘静脉血液5mL，使用离心机分离血清和血浆，以放射免疫法测定血浆中肾素、血管紧张素、醛固酮的含量。③血清肌酐及血尿素氮：在本次治疗开始前1d和本次治疗结束后1d分别测量；检测前采集患者空腹肘静脉血液5mL，使用离心机分离血清和血浆，使用酶法检测血清肌酐含量，采用全自动生化分析仪对血尿素氮含量进行检测。④疗效：根据临床症状改善幅度，由大到小分成优、良、中、差四个等级的疗效。其中优表示患者的临床症状基本消失，血压稳定，没有并发症的发生；良表示患者的临床症状得到明显的改善，血压趋于稳定，没有并发症的发生；中表示患者的临床症状得到改善或没有加重，血压未升高或大幅度波动，未发生并发症或发生轻度并发症；差表示患者的临床症状没有得到改善甚至加重，血压大幅度波动或升高，发生严重并发症。优、良、中均纳入有效的范围。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示、行t检验，计数资料以百分数表示、以卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收缩压、舒张压、平均动脉压对比的统计学结果

两组收缩压、舒张压、平均动脉压经过统计学处理，治疗前组间的对比结果为P＞0.05；观察组治疗前后组内的对比结果为P＜0.05；对照组治疗前后组内的对比结果为P＞0.05；治疗后组间的对比结果为P＜0.05，观察组更低，详见表1。

表1 收缩压、舒张压、平均动脉压对比的统计学结果（）

表1 收缩压、舒张压、平均动脉压对比的统计学结果（）

续表1

2.2 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮对比的统计学结果

两组血浆肾素、血管紧张素、醛固酮经过统计学处理，治疗前组间的对比结果为P＞0.05；观察组治疗前后组内的对比结果为P＜0.05；对照组治疗前后组内的对比结果为P＞0.05；治疗后组间的对比结果为P＜0.05，观察组更低，详见表2。

表2 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮对比的统计学结果（）

表2 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮对比的统计学结果（）

续表2

2.3 血清肌酐及血尿素氮对比的统计学结果

两组血清肌酐及血尿素氮经过统计学处理，治疗前组间的对比结果为P＞0.05；观察组治疗前后组内的对比结果为P＜0.05；对照组治疗前后组内的对比结果为P＜0.05；治疗后组间的对比结果为P＜0.05，观察组更低，详见表3。

表3 血清肌酐及血尿素氮对比的统计学结果（）

表3 血清肌酐及血尿素氮对比的统计学结果（）

2.4 疗效对比的统计学结果

经过统计学处理，观察组和对照组组间治疗效果有效率的对比结果为P＜0.05，观察组更低，详见表4。

表4 疗效对比的统计学结果[n（%）]

3 讨论

肾是脊椎动物的一种器官，是其泌尿系统的重要组成部分。人体的肾在腰部两侧的后方。肾的功能包括：①排除废物。肾的血流可占全身血流的1/4～1/5，葡萄糖、氨基酸、维生素、多肽类物质、蛋白质可在经过近曲小管时被回收，而其他的代谢产物则会经肾脏过滤，随尿液排出体外[5]。②调节体内水的平衡。在近曲小管中可回收70%～80%的碳酸氢根、65%～70%的水和钠，远曲小管和集合小管虽然不透水，但能吸收部分钠盐[6]。③调节电解质浓度。肾小球绿叶中含有多种电解质，肾小管可根据人体的具体需求调节对这些电解质的吸收量。④调节酸碱平衡。可通过对各种离子的吸收情况，调节酸碱平衡。⑤内分泌功能。可分泌血管活性激素、肾素、前列腺素、激肽等物质。肾功能衰竭就是肾的上述功能降低，进而引发代谢紊乱、多系统症状。近几年，慢性肾病尤其是终末期肾病的发病率升高，而大部分患者在发病初期未能察觉自己的病情[7]。因为在肾衰竭患者发病的早期，患者可无特殊的不适感，仅存在头晕、恶心等非特异性症状。

肾功能衰竭逐渐进展会成为肾功能丧失。实施血液透析是控制肾功能衰竭发展、调节代谢紊乱的措施。但血液透析会给肾功能衰竭患者带来多种并发疾病，比如高血压、低血压、心律失常、凝血异常、营养不良等。其中高血压是常见的一种。而在肾功能衰竭患者因血液透析引起的高血压中，大部分是容量依赖性高血压，少部分为肾素依赖性高血压[8]。高血压是导致心脑血管风险事件的主要危险因素。而本身血液透析治疗的肾功能衰竭患者就容易发生心血管并发症，在合并高血压后，就会增加心血管风险事件的发生率。而肾功能衰竭患者的血压越高，进行血液透析的危险性就越大[9]。因此肾功能衰竭并高血压具有较大的危险性。在高血压患者中，如果使用三种降压药（包括一种利尿剂加两种其他药物）治疗1个月以上仍没有达到良好降压效果，那么就可以判定患有难治性高血压[10]。肾功能衰竭并难治性高血压对患者造成了较大的精神和生理压力，为患者的家庭带来精神和经济负担，也对临床医疗提出了更高的挑战。

血液透析治疗的肾功能衰竭患者并发高血压的机制是，透析减少了血容量，导致肾缺氧、缺血，激活了PRA-ATⅡ系统，使得ATⅡ（大分子）、PRA（大分子）、醛固酮增加了分泌量和合成量，远曲小管对钠离子的吸收有所增加，进而导致高血压[11]。血液透析能清除水和小分子的毒素，其主要依赖半透膜的弥散、超滤、渗透作用。而对于分子量大的物质，弥散系数较小，因此在血液透析过程中的清除情况不好，应该寻求一种能够与血液透析互补的治疗方法对肾功能衰竭并难治性高血压患者予以改善病情。血液灌流能清除大分子毒素，其主要依赖固态吸附剂的吸附作用[12]。血液灌流经常用于抢救药物和毒物中毒。而血液灌流在联合血液透析后，能比较全面地清除掉肾功能衰竭并难治性高血压患者体内各种分子量的毒素，阻断病理因素引发高血压的机制，逐渐使血压降低[13]。

本研究中，两组的观察指标包括收缩压、舒张压、平均动脉压、肾素、血管紧张素、醛固酮、血清肌酐、血尿素氮及不良反应发生情况。收缩压、舒张压、平均动脉压考察的是血液在血管内流动时作用于单位面积血管壁的侧压力，是评价高血压的重要指标。本研究中，收缩压、舒张压、平均动脉压治疗后组间的对比结果为P＜0.05，观察组更低。肾素-血管紧张素-醛固酮系统是神经-体液-内分泌调节系统，与肾脏的功能密切相关，同时可干扰血压的波动。本研究中，血浆肾素、血管紧张素、醛固酮治疗后组间的对比结果为P＜0.05，观察组更低。血清肌酐是肌肉中的肌酸通过不可逆的非酶脱水反应而形成的产物。肌酐产生速度慢，产生后会释放到血液中，随尿液排泄出人的体外。肌酐的分子量小，可通过肾小球滤过，临床上常通过检测血清肌酐的水平来了解肾的功能，血清肌酐的含量高，则表示肾功能被损害[14]。血尿素氮是血浆中的一种含氮化合物，经肾小球滤过后，会随尿液排出体外。肾功能受到损害后，血尿素氮的水平会升高。因此临上常通过血尿素氮的水平来判定肾小球的滤过功能。本研究中，血清肌酐和血尿素氮治疗后组间的对比结果为P＜0.05，观察组更低。治疗效果根据特定的判定标准，来考察治疗方法的在改善临床症状方面的作用。本研究中，观察组和对照组组间治疗效果有效率的对比结果为P＜0.05，观察组更低。

综上所述，在肾功能衰竭并难治性高血压观察组患者采用常规血液透析的同时，配合血液灌流，结果在降低血压、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统方面效果显著，能有效缓解患者的临床症状，提高其肾功能。