阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者发生跌倒的危险因素分析及干预策略研究

郎盼盼， 陈瑞英， 郭丽， 葛琳， 孙冠华

(聊城市第四人民医院 1.神经内科；2.急诊科，山东 聊城，252000)

因老龄化问题加剧，中国阿尔茨海默病和骨质疏松症的新增病例正以惊人的速度增加。跌倒是老年人安全意外事件中常见的伤害事件，发生率高达30%～60%[1]。阿尔茨海默病患者因生理、病理的改变，其安全隐患高于正常老年人，更容易发生跌倒[2]。另外，骨质疏松症是一种全身代谢性骨折，易导致骨质疏松性骨折，且跌倒是其主要危险因素之一[3]。因此，明确阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者发生跌倒的影响因素尤为迫切和必要。本研究对阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的相关资料进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析聊城市第四人民医院2018年12月至2021年12月收治的200例阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的临床病例资料，并经本院医学伦理委员会批准开展研究。纳入标准：① 符合《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》[4]中骨质疏松症的诊断标准，骨密度T值≤-2.5；阿尔茨海默病符合《新版国际疾病分类(ICD-10)》[5]中的相关诊断标准；② 年龄≥65岁；③ 资料齐全；④ 患者和家属均签署知情同意书。排除标准：① 既往有脑部疾病、神经肌肉病变、眼部疾病等其他可能影响平衡力的疾病；② 心电图、肺功能或肝功能检查存在明显异常；③ 长期住院或卧床；④ 处于疾病急性发作期；⑤ 存在意识障碍；⑥ 暴力打击或坠床。200例患者中，男73例，女127例；年龄65～98岁，平均为(81.24±7.53)岁。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用信息化监控系统对患者进行监测和统计，并通过问卷及电子病历库采集其一般资料，包括年龄、性别、身体质量指数、起夜次数、对跌倒能否预防的认知、是否担心自己跌倒和跌倒后伤害处理情况等。问卷由经过专业培训的护士当场发放，现场指导患者填写并回收，回收率为100%。

1.2.2 指标检测 采用双能X线吸收骨密度检测仪测定腰椎(L1～L4)、全髋骨及股骨颈的骨密度。患者入院时采集静脉血，离心处理后取血清，采用全自动生化仪测定其血钙、血磷水平；采用肌酐酶法检测血肌酐(Scr)水平；采用酶联免疫法测定全段甲状旁腺激素(PTH)、25-羟基维生素D[25-OH-VD]水平。

1.2.3 下肢肌力测定和平衡力测定 ① 起立—行走测试(TUG)[6]：受检者从普通座椅(座高约45 cm，扶手高约20 cm)起身站立，记录其背离座椅后正常步态行走3 min后折返并坐下的时间，TUG>12 s提示下肢肌力减弱。② 站起坐下测试(CRT)[7]：记录受检者从普通高度座椅上站立并坐下5次所需时间，CRT>10 s或不能完成5次提示下肢肌力减弱。③ 直线行走步态测试(TGT)[8]：受检者在指定标尺上行走8步，以正确行走步数/完成步数的形式进行记录，<6/8步提示平衡能力降低。

1.2.4 认知功能和痴呆程度评估 采用简易智能状态量表(MMSE)[9]评估认知功能，得分为0～30分，>27分为正常，21～26分表示轻度认知功能障碍，10～20分表示中度认知功能障碍，0～9分表示重度认知功能障碍；采用临床痴呆评定量表(CDR)[10]评估受试者的痴呆程度，分别计0、 0.5、 1、 2、 3分，得分越高表示痴呆越严重。

1.2.5 精神行为症状评估 采用神经精神量表(NPI)[11]评估受试者的精神行为症状，NPI包括妄想、幻觉、食欲和进食障碍、患者照料者的苦恼程度等12个子项目，其中患者照料者的苦恼程度不计入总分。NPI评分>60分为精神行为异常。

1.2.6 跌倒的定义及分组 按照ICD-10中的跌倒分类，跌倒包括：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。根据是否合发生跌倒分为跌倒组(69例)和非跌倒组(131例)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 跌倒的发生率

本组患者中有69例发生跌倒，其中，男11例，女58例，合计跌倒发生率为34.50%(69/200)。

2.2 跌倒后伤害处理情况

在本组跌倒的69例患者中，跌倒后骨折发生率为28.99%(20/69)，医疗处理率为46.38%(32/69)，住院治疗率为30.43%(21/69)，完全恢复率为69.57%(48/69)。

2.3 跌倒的单因素分析

单因素分析结果显示，2组间年龄、对跌倒能否预防的认知、婚姻状况、平衡能力减弱(TGT<6/8步)和肌力减弱均存在统计学差异(P均<0.05)；跌倒组的血钙和25-OH-VD水平均低于非跌倒组，NPI评分高于非跌倒组(P均<0.05)，见表1。

表1 跌倒的单因素分析(n=200)

2.4 跌倒的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示，平衡能力减弱(TGT<6/8步)、肌力减弱(TUG>12 s或CRT>10 s)、血钙、25-OH-VD水平和精神行为异常均是阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者跌倒的独立危险因素(P均<0.05)，见表2。

表2 跌倒的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 跌倒发生率及结局分析

本组资料中，阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的跌倒发生率为34.50%，处于较高水平；跌倒的各项伤害处理情况也均处于较高水平。这表明，阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者跌倒后后果严重，应积极预防。

3.2 跌倒影响因素分析

跌倒是由多方面因素相互作用的结果，包括自身生理、病理、心理和环境，而阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的跌倒因素更加复杂[12]。本研究结果显示，平衡能力减弱(TGT<6/8步)、肌力减弱(TUG>12 s或CRT>10 s)、血钙、25-OH-VD水平和精神行为异常均是阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者跌倒的独立危险因素(P均<0.05)，分析原因如下。① 平衡能力和肌力减弱：平衡能力减弱是跌倒的最重要原因之一，且平衡能力受下肢肌力影响，骨质疏松症患者倾向通过髋部力量维持平衡，而钙缺失影响骨骼肌收缩，降低了髋部肌群力量，加之患者髋、膝和踝关节的稳定性下降，常伴有锥体外系运动痉挛，导致其体态及步态异常，因而容易跌倒。② 血钙、25-OH-VD：血钙、维生素D水平正常可有效预防老年人跌倒的发生，且与下肢功能呈正相关，钙、维生素D可直接作用于肌肉，可提高肌肉力量，从而降低跌倒风险。相反，阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的钙、维生素D缺失，故跌倒风险增加。③ 精神行为异常：阿尔茨海默病患者跌倒前常伴有焦虑或躁动不安等精神紊乱表现，尤其半夜伴有“日落综合征”的患者会出现不自主的不知疲倦游走行为，导致出现体力不支，平衡能力和肌力减弱，故极易造成跌倒[13-15]。

3.3 护理对策

针对阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者跌倒发生的危险因素应实施相关护理干预。① 评估确立高危跌倒群体：入院后，对阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者进行身体质量指数、起夜次数、对跌倒能否预防的认知、血钙和25-OH-VD水平、平衡能力、肌力、精神症状等多项危险因素的检查，筛选出易跌倒的患者，并于病区内标示警示牌以防跌倒，提高其防范意识。② 环境和生活护理：针对阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的生活特点，为其提供专门的康复场所，保持室内光线充足且宽敞，地面保持干燥，厕所和浴室设置防滑垫，做好防滑措施；走廊过道及病床旁设置扶手，走廊病房设置路标标识，叮嘱家属陪同患者活动；物品摆放在合适位置，方便患者拿取。③ 运动干预：采取集体游戏、打太极等群体性的运动方式，加强患者间的沟通与合作，提高其平衡力。对患者髋部加用一些保护性装置，协助其适当进行髋部肌群力量训练，运动强度适中。卧床患者适当进行抬腿和举臂等活动。④ 饮食护理：根据患者的症状及体力活动变化，结合其饮食习惯动态调整其热量需求，制定适宜的食谱。鼓励患者进食含钙、维生素和蛋白质的食物，忌刺激性食物。

综上所述，阿尔茨海默病合并骨质疏松症患者的跌倒风险较高，平衡能力减弱(TGT<6/8步)、肌力减弱(TUG>12 s或CRT>10 s)、精神行为异常，以及血钙和25-OH-VD水平均是导致跌倒发生的独立危险因素，应针对这些因素施以针对性的护理措施，降低跌倒发生率。