疫情防控时期医患和谐关系的心理动力模型*

崔诣晨

(南京晓庄学院心理健康研究院，江苏 南京210017)

突发的新冠肺炎疫情持续蔓延，改变了每个人的生活，也彻底改变了医院的正常医疗秩序。各个医疗卫生机构严阵以待，尽管“看病难”“看病贵”没有得到缓解，但人们对医生工作多了一份理解和包容，伤医事件也在有关法律制度的约束下得到有效遏制。进入疫情防控时期，经历过疫情防控的医生和患者，会以怎样的认知和情感体验面对彼此的关系？以往紧张固化的关系是否得到修复？《中国青年报》指出，虽然影响医患和谐关系的根源没有从根本上消除，但在疫情期间及后期一段时间内，医患关系必然会改善[1]。影响医患和谐关系的心理动力源有哪些？它们如何发挥协同作用？这是疫情防控时期赋予的医患关系研究的新趋势。

1 医患信任危机评估与预警体系：嵌入医患关系建设的应然性与实然性

随着时代变迁、人类社会文明和医疗科学进步，我国原有的“熟人社会”医患信任纽带发生断裂，而新的医患信任模式却尚未普遍形成，导致医患冲突日益频发并作用于整个社会网络[2]。特别是社会转型期间，社会信任感持续弱化，使“医生为主动，患者为被动”的医患关系模式彻底失去效力，导致医患信任危机加剧[3]。可见，群际信任是疫情防控时期医患和谐关系建设的初始动力源，其动态建构过程受到多种因素影响。

情境刺激决定理论指出，当某一情境出现时，个体接收到情境中的一些信息，并激活其记忆或认知中的某些部分，从而产生对这一情境的情绪体验[4]。根据该理论，医生与患者在医学知识上存在信息不对称现象。由于医生职业的专业性要求医生必须经过系统化专业化的培养和拥有丰富的临床实战经验，再辅助以精密的医学仪器，才可以全面的收集有关患者病情的控制，预防和治疗等信息；而患者未受过专业的培训，缺乏相关的知识背景，只能通过个人经验、说明以及收费标准猜测。因此，在医疗情境中，当患方产生认知偏差而导致情绪失控时，对医生的不信任感就被充分激活乃至升级。如医生开出一系列的检查要求，此时患者开始怀疑是否必要，并质疑医生的做法和能力，进而否定诊断和治疗方案。这一连锁反应会进一步导致医患信任缺失。对此，Arafat等人(2017)探究了患者试图修正医生治疗方案的方式，并提出相应的医患沟通理论[5]。该理论主张，医患互动是一种协商，而不是患者单方面服从医嘱的过程。此后，研究者进一步提出良好的医患信任关系需要建立在双方各自的权力和义务的角色框架中。

不论是情境刺激决定理论，还是医患沟通理论，都主张医患关系归根到底是一种风险形势下医患双方的合作关系。当医患之间缺失一种道德规范的联系和约束时，就会导致双方都因为缺乏基本信任而产生不安全感，从而诱发“医患信任危机”。这种危机的典型特征表现为：患方在就诊过程中由于信息匮乏而陷入焦虑状态，导致消极预期和抵触情绪，从而加重对医方的认知偏差[6]。

医患双方在医疗活动推进中常处于应激状态。陌生的医疗环境、对疾病的不适和痛苦感受、对自身病情的茫然感均可引起患方出现情境性心理应激；与此同时，由于劳动强度高、工作风险大，加上患方的高期待，医方也常常处于慢性心理应激状态[7]。因此，医患信任危机评估与预警模型的构建可分级实施。

首先，依据人口统计学指标、应激源和疾病影响程度，建立医患信任危机三级评估与预警体系。该体系可通过心理量表测评、心身测试等方法，重点测查患方医程认知偏差、应激个体的人格特征和心理负荷等核心心理因素，筛选出具有人际冲突发生现实可能性的医患人员，对之实施医患沟通促进方案；在此基础上，对评估中预兆性高的患者及其亲属及时采取以心理支持和情绪管理为核心的积极引导技术，减轻和宣泄焦虑、抑郁等不良情绪；其次，运用积极消解技术明确问题所在，聚焦核心医护人员，给予适时适当的心理支持，必要时通过启用危机应对技术迅速控制可能发生的情绪失控局面，防止负性情绪传染并转移现场，积极寻求第三方介入，避免医患关系失谐升级为医患冲突。

2 社会心态嬗变与舆情传播：医患信任危机的外源性动力

社会信任的重要媒介之一就是社会心态。和谐社会心态能够为人与人之间的交往搭建一个可共同容纳的体系，只要制度和标准是可信和牢固的，人们之间的信任就有了培植和发展的基础。出于对和谐社会的信任，人们也会由此信任该体系中的个体。因此，医患领域的和谐与稳定首先需要解决和谐社会心态的建设问题。一定时期内社会中多数成员或较大比例的社会成员普遍共享关于医患关系的基本认知、情绪情感、态度立场和价值观念，从而影响医方或者患方作出归因、判断和行为决策[8]。其中，医方包括医疗机构、医务工作者和医学教育工作者，而患方则包括患者本人及其亲属、监护人或代理人等利益群体。实际上，最大范围内的患方可泛指除医方之外的社会成员。医患冲突之所以容易造成强大的社会影响，原因之一就在于：医患关系实际上是医方与除医方之外的所有社会成员之间的关系，它不是一种局部性、地域性的关系；一旦医患之间发生冲突，非医方群体的社会成员很容易自动启动患方群体认同，从而造成潜在的医患对抗情绪，并酝酿发酵成为一种弥漫于整个社会的社会心态[9]。

作为一种价值心理和交往态度，医患信任危机具有一定的传染性和扩散性。舆情传播理论认为，医讯传播作用机制的基础及核心，首先在于其对群体认知层面的影响[10]。媒介除了为受众提供医疗卫生信息之外，还凭借舆论监督功能，间接影响受众对医疗机构和医务人员的认知。然而，目前医疗传播的总体质量参差不齐，媒介报道在尽量减少信息匮乏和不对称的同时，对相关的医疗制度和法制问题等深层次报道缺乏价值导向，从而导致受众的认知偏差，并促发医患信任危机。研究表明，医讯传播媒介及其“亲弱势群体”的道德取向在一定程度上影响医患信任关系[11]。

医讯传播作用机制的基础和核心，在于其对“认知层面”的影响。媒介能够直接为受众提供医疗卫生信息，并且凭借议程设置、舆论监督等手段，间接影响着受众对医疗机构和医务人员的认知。然而，媒介报道在减少“信息不对称”的同时，也可能导致受众认知偏差。由于媒介类型、受众定位、报道方式等诸多因素的影响，目前医疗纠纷报道的总体质量参差不齐，对相关医疗制度和法制问题等深层次报道存在缺失。

3 群际认知偏差与群体认同错位：医患信任危机的内源性动力

某一群体及其成员在没有获得充足的信息时就会对另一群体及其成员在认知、态度、行为等方面进行主观的、不切实际的评价，由此产生认知偏差[12]。关于医患群际认知偏差，始于刻板印象(即如何看待其他群体所具有的共同属性)和元刻板印象(即其他群体如何看待自身群体)研究[13]。相关研究表明，患者对医生年龄和性别的刻板印象比种族刻板印象更强烈；当医护人员意识到所属群体被污名化后，这种元刻板印象会使他们增强对患方的不信任感，即认为患方是在用消极的刻板印象解释医方的行为[14]。在医患关系中，由于缺乏其他信息来源，医患双方在外貌、声音等渠道中通过自发推理形成的印象对双方的初始信任形成具有重要作用。

医患群体之间的群体认同所导致的“内-外群体效应”直接影响着医患和谐关系的建立和医疗效果的评价。群体认同是指个体意识到其属于特定群体以及作为该群体成员所带来的情感和价值意义的过程。群体认同错位则会导致个体无法确认其社会角色以及与其它群体的互动模式，从而使其群际交往的心理过程发生偏离。群体认同错位会对个体的心理产生系统性的消极影响，如引发个体焦虑、抑郁等情绪体验，破坏个体自我概念的完整性、降低个体自尊水平和安全感水平等。在社会转型和医疗体制改革的共同作用下，医方群体和患方群体各自极易发生对其群体属性的群体认同混乱乃至冲突，进而导致医患关系群体认同之间的错位。对此，研究者采取询证医学(evidence-based medicine，EBM)技术消除或者纠正患者认知偏见、有效引导患者建立合理的期望值，通过一段时间的对比实验，患者在入院前后对医患关系的认识有了显著改善[15]。

4 沟通与信任修复归因模型：医患信任危机干预体系的动态建构

医患双方的沟通对彼此之间的信任关系起着中介作用。在医患沟通中，信息互动与沟通交往是影响医患信任的两大来源，前者着重于沟通中的信息是否对称，后者则着重于沟通本身的技巧。根据信息不对称理论，医生在建立信任关系中具有主动权，应当主动释疑以提高信任[4]。此外，是否给予患者信息选择权也会影响到医患关系。对此，研究者提出审议型与共享模式的沟通方式是最为理想的医患沟通方式，其原因是赋予了患者自主选择的权力，而不是由医护人员代为决定[9]。

在医疗信息以外的语言沟通环节中，医患之间的语言与非语言信息已被证明会对医患信任产生重要影响。调查显示，语气、语态等诸多因素会通过尊重、理解病患的方式提升医患沟通的效果，增进医患信任。当前研究缺乏以实验为基础的实证检验，且对沟通模式各部分的细化与整合有所欠缺，对于实际干预缺乏有效指导。

大量关注医患信任的研究均以某种实际现象作为信任形成的来源，并未关注这些来源如何对医患信任造成影响。基于此，涉及“个体对影响或解释其行为的因素做出结论的认知过程”的归因研究应当得到足够的重视。信任修复归因模型主张，信任者的体验会经浅层归因到深层归因，最终形成信任评价[16]。在这一模型中，信任者感知到被信任者的可信赖性有3个维度：能力、善心、正直。能力是被信任者某个特定方面的天赋和技能，善心是被信任者为实现信任者的利益所采取的行为动机，正直是被信任者遵守信任者所接受的行为准则。该模型主张，这3个维度可揭示信任修复的关键。研究表明，信任修复归因模型在医患信任中同样适用[17]。具体表现为：具有移情能力的医生比起那些“公事公办”的医生，其沟通效果要好得多。与心理咨询相类似，医患沟通需要关注患者的心理因素对其躯体疾病的影响。

5 研究展望

5.1 关于医患信任危机评估与预警

根据实验和测量数据，围绕案例分析、行为干预和临床干预三条路径开展医患信任关系重构与维护的对策研究，最终确立和谐医患关系的一般信任感。与此同时，医患信任危机评估与预警亟待应用化。国内以往的研究尽管从社会学的角度探讨了医患信任危机的原因与出路，展开了一些尝试性的现状调查，并从研究结果出发经验性地提出了一些信任修复措施，但是这些干预措施并没有使用实证研究作为支持。因此，面对目前国内严峻的医患信任危机状况，亟须在理论与实证研究的基础上展开一系列干预性研究，一方面证实医患信任架构的合理性，另一方面切实有效将科研成果运用到实践中，为有效提升医患信任、促进社会和谐稳定提供科学的研究佐证与实践指导。

5.2 关于医患和谐关系的社会心态建设路径

围绕医患社会心态内容维度和形成机制，厘清医患个体或群体之间的沟通与互动如何逐步成为一种社会心态。对此，医患和谐关系的社会心态建设路径可分为三个层次：一是个体价值观层次，主要涉及医患双方对自己所属群体成员身份的认知是如何影响他的社会态度和行为；二是社会类化层次，主要涉及如何基于社会舆论导向，对医患两个群体进行重新分类，使使日趋分裂的医患双方能够认同并增强“共同体”信念；三是文化心态层次，主要涉及医学理念的培育、医学话语的重建、媒介形象的重塑和医学教育的改进。“以患者为核心”，注重共情和积极关注，提供优质高效的整体医疗服务，使患者在躯体和心理上得到全方位的关怀和治疗。

5.3 关于医患和谐关系的促进技术

借助医患沟通与信任修复归因模型，进一步开展促进技术研究。后续的实证研究可从医患双方初次见面时基于物理信息互相形成的信任倾向出发，重点探究医患双方进入具体的医疗环节时如何进行有效的言语与行为沟通。在此基础上，通过引入归因变量进一步探索医患人际信任的影响因素与加工机制，同时为干预方案的制定提供更为深层次的参考。此外，研究方法与技术亟需由单一向多元化转变。对此，医患信任研究需要在开发与使用新的、科学测量工具与测评手段的基础上，进一步结合多学科的研究方法与技术。

疫情防控时期，传统文化的“诚信”观受到了西方“利益”观的冲击，传统道德基础被撼动和瓦解；社会融合加速了“熟人社会”结构向“陌生人社会”结构的转变；旧的医疗制度逐步失效，新的制度尚未形成；现实生活中医患恶性互动方式经由舆论有意无意地传播不断曝光且升级。面对这些局面，亟待探析医患信任危机的动态建构，以此弥合当前研究中宏观视角和微观过程的裂隙，厘清医患和谐关系建设的心理动力源及其运行机制。简言之，当前有关医患和谐关系的理论思考和实证调研尚处于起步阶段，仍有待于进一步拓展。