经骨缝合在急性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折（peeloff损伤）中的效果

李铭章 陈广辉 黄 伟 王洪伟 高 锋 易小友 殷浩荣 杨海宝

广东省东莞市东华医院第一住院部骨一科，广东东莞 523110

急性髌骨脱位主要是指受到直接或间接暴力作用，导致髌骨滑移脱出股骨沟，通常髌骨体会滑移至股骨外踝外侧[1]。内侧支持带尤其是内侧髌股韧带是避免髌骨向外脱位的关键稳定结构。当发生髌骨脱位后，患者通常会出现内侧支持带损伤情况，导致膝关节疼痛。另外，撕脱骨折及髌骨软骨骨折等情况也较为常见。髌骨软骨骨折是对软骨下骨和髌骨关节面软骨同时产生损伤的一种骨折类型。本课题组在前期临床研究中发现，在髌骨软骨骨折中，仅出现髌骨关节面软骨剥脱，并未发生软骨下骨折，因此将其称之为peeloff损伤[2]。对于该种骨折类型，因未出现软骨下骨折情况，极易导致疾病漏诊或误诊，并且若未能及时采取有效措施干预，容易出现创伤性关节炎及关节腔游离体等不良情况，进而对膝关节功能产生不利影响[3]。当前临床在髌骨软骨骨折（peeloff损伤）方面研究较少，还未能探寻出一种有效的治疗方式，仍需开展深入研究。为此，本研究对急性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折（peeloff损伤）剥皮样损伤患者经骨缝合治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年1月东莞市东华医院收治的50例急性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折（peeloff损伤）剥皮样损伤患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料。依据手术治疗方式不同分成试验组与常规组，每组各25例。试验组中女10例，男15例；年龄20～28岁，平均（20.27±1.05）岁；右侧骨折9例、左侧骨折16例；交通事故伤4例、体育运动损伤6例、扭伤15例。常规组中女11例，男14例；年龄20～27岁，平均（20.31±1.08）岁；右侧骨折10例、左侧骨折15例；交通事故伤5例、体育运动损伤5例、扭伤15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①全部患者均属于急性损伤，且在开展膝关节核磁共振检查后被确诊为髌骨软骨骨折（peeloff损伤），同时出现内侧支持带撕裂情况[4]；②年龄12～50岁；③在关节镜下能够观察到髌骨关节面存在软骨缺失情况，同时在关节腔内发现同缺失部位形态相似的软骨片；④膝关节存在外翻扭伤史以及屈曲扭伤史。排除标准：①机体凝血功能有严重异常情况者；②伴有严重心脑血管异常情况者[5]。

1.2 方法

术前对膝关节开展长腿支具伸直位固定，指导其制动，并开展MRI检查（图1）。在术前30 min予以患者抗生素静脉滴注治疗，预防感染。麻醉方式可选择气管插管全身麻醉或腰硬联合麻醉，协助患者呈平卧位，将止血带绑在患肢上，对手术区域实施常规消毒并铺巾，并在使用止血带情况下开展手术。使用膝关节镜进行检查，观察髌骨关节面软骨缺失情况（图2），在对关节腔进行探查时，发现其中有同缺失部位形态接近的软骨片。对髌骨软骨剥脱大小、范围、深度以及具体位置进行观察，可在髌骨内侧做一小切口或利用关节镜将软骨片取出，对膝关节实施清理。

图1 术前MRI检查见髌骨软骨剥皮样损伤

图2 术中关节镜下见髌骨关节面存在软骨缺失；术中在关节腔内发现同缺失部位形态相似的软骨片；术中取出的软骨游离体

予以常规组患者锚钉缝合手术治疗。选择髌内侧手术切口，于髌骨边缘5 mm部位将内侧支持带切开，有限打开膝关节腔后探查。将髌骨内侧关节面进行轻度翻转，观察髌骨关节面软骨缺损部位。复位游离骨片，选择相应进针点，钻孔并将锚钉拧入，过线打结固定软骨块，将膝关节屈曲呈直角状态，并缝合髌内侧支持带，之后关闭手术切口。

予以试验组患者经骨缝合手术治疗。于髌内侧做一手术切口，内侧支持带切开部位选择在髌骨边缘5 mm处，将膝关节腔有限切开后实施探查。对髌骨内侧关节面进行轻微翻转后，即可观察到髌骨关节面缺失软骨部位，软骨片复位在缺失部位，同时在其边缘选择四个进针点，由髌骨主体由内向外垂直进行钻孔，可使用直径1.5 mm的带孔克氏针，确保软骨片为“纽扣眼”状四边形，在两孔间放置可吸收线，并通过孔道拔出克氏针，同时将缝线带出并打结，将打结部位埋在髌前皮下。将患者膝关节屈曲成直角状态，利用带线锚钉对髌内侧支持带进行缝合，进而对髌骨外脱位情况开展矫正（图3）。最后使用无菌生理盐水进行全面冲洗，并在关节腔内置入负压引流管，对手术切口进行缝合，外层使用无菌敷料进行包扎。术后实施MRI复查（图4）。

图3 术中有限切开，经骨缝合髌骨软骨；镜下所见软骨缝合满意

图4 术后MRI提示髌骨软骨骨折愈合良好

两组在术后均采用相同康复方案：术后开展常规换药，每日进行2次冰敷，要求时间为30 min。术后24 h内使用抗生素预防感染，密切观察引流情况，待引流量明显减少后可将引流管拔除。在术后当日可指导患者卧床开展股四头肌等长收缩训练，在术后第4天即可进行膝关节被动屈伸训练，避免关节因长时间制动而出现粘连情况，关节活动范围为0°～60°，不可实施主动训练。术后可使用拐杖等进行不负重状态下行走练习，同时进行髌骨内推及直腿抬高等措施。手术过程中记录手术时间以及出血量。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。②比较两组术前及术后3个月膝关节功能得分。使用膝关节功能（Lysholm）评分[6]，分别从跛行（5分）、支撑（5分）、交锁（15分）、不稳 定（25分）、疼 痛（25分）、肿胀（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）分析，最终得分同膝关节功能呈正比。

1.4 统计学处理

本研究数据均使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），试验组术中出血量少于常规组，住院时间短于常规组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较（±s）

组别 n手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）常规组25 75.36±3.16 68.93±5.13 13.52±2.69试验组25 75.87±3.21 35.97±4.72 8.09±1.78 t值 0.566 23.641 8.417 P值 0.574 0.001 0.001

2.2 两组术前及术后3个月膝关节功能得分比较

术前两组膝关节功能得分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后3个月，两组膝关节功能得分均高于术前，试验组膝关节功能得分高于常规组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后3个月膝关节功能得分比较（分，±s）

表2 两组术前及术后3个月膝关节功能得分比较（分，±s）

组别 n 术前 术后3个月 t值 P值常规组 25 50.36±4.12 70.95±4.92 16.043 0.001试验组 25 50.47±4.26 86.31±5.22 26.597 0.001 t值 0.093 10.700 P值 0.926 0.001

3 讨论

髌骨处于股骨远端前，在髌骨后是关节软骨，其同股骨滑车共同组成髌股关节。当髌骨受到直接或间接暴力影响后，极易对髌骨软骨产生损伤。当膝关节呈屈曲状态时，髌骨向外侧脱位或半脱位瞬间，会使其内侧关节面同股骨外髁出现位置移动性挤压，当膝关节在伸直时，髌骨可逐渐复位，但是骨嵴会卡在股骨外髁上，导致股四头肌出现强烈收缩牵拉，髌骨在向上时会导致髌骨关节面骨软骨处于切线位时出现剥皮样软骨骨折，该种骨折类型多伴有髌内侧支持带撕裂情况存在[7]。对于出现peeloff损伤的髌骨软骨骨折患者，呈游离状态的骨片不携带松质骨，因此在X线片检查时无显影，在CT检查时通常也不会出现骨折软骨成分，因此极易造成误诊及漏诊情况[8]。当前，临床对髌骨软骨骨折伴髌骨脱位一般选择手术方式治疗，在手术过程中对较大骨折块进行复位和固定，并对损伤软骨面和内侧支持带进行修复，进而降低反复脱位风险[9]。但在手术方式选择方面，临床尚未形成统一结论，仍需开展深入研究。

目前可吸收螺钉、克氏针及钢丝等是临床用于髌骨软骨骨折内固定的常用材料，但是在使用过程中发现其存在较大局限性[10]。伴随关节镜技术的发展及在临床广泛使用，将其应用在急性髌骨脱位伴髌骨软骨骨折治疗中，使用关节镜能够直接对膝关节腔内结构进行观察，掌握关节腔内情况，并了解损伤程度，以便实施准确治疗[11]。使用可吸收线对髌骨软骨骨折块进行缝合，能够发挥一定固定作用。但是在固定方式方面，选择经骨缝合方式，利用克氏针在软骨片边缘钻孔并带出可吸收缝线，打结后达到缝合目的[12-13]。本研究结果显示，试验组术中出血量少于常规组，住院时间短于常规组（P＜ 0.05）。术后3个月试验组Lysholm得分高于常规组（P＜ 0.05）。当关节软骨发生骨折情况时，会对关节面造成损伤，进而影响关节功能[14]。若未能对关节面解剖形态进行有效恢复，极易在后期出现膝关节稳定性不足及创伤性关节炎等情况，降低膝关节功能。实施经骨缝合，使用1.5 mm带孔克氏针在髌骨主体上从内向外垂直钻孔，在两孔间导入可吸收缝线，通过克氏针孔道抽紧后分别打结，能够避免二次手术取出内固定物，既可保证相对较高的固定强度，还可增加软骨骨折愈合机会，避免发生创伤性关节炎。另外还能够使关节面结构恢复，并且将复位后的髌骨软骨块妥善固定，同时发挥恢复关节面平整以及保持关节稳定性的作用[15]。但是本研究也存在一定局限性，受到研究样本量较小以及研究时间较短等因素影响，对开展该项治疗措施的全面作用还未能有效掌握，因此在今后还需扩大样本量，延长研究时间，完善操作技术，对可吸收线经骨缝合急性髌骨脱位伴髌骨软骨骨折（peeloff损伤）剥皮样损伤的作用进行深入分析。

综上，急性髌骨脱位伴髌骨软骨骨折（peeloff损伤）剥皮样损伤患者，使用可吸收线进行经骨缝合，对内固定器械无特殊要求，不仅能够维持软骨稳定性，还可促进膝关节功能恢复，发挥重要作用。