影响不同职称肿瘤医师在临床实践中对于使用地塞米松治疗癌痛的因素

江丽华 郑锐年 梁宝方 黄嘉利 周经纬

南方医科大学附属东莞医院 （东莞市人民医院）药物临床试验机构办公室，广东东莞 523000

癌痛是指由肿瘤引起的疼痛，是癌症患者最普遍和令人困扰的症状之一[1]，影响30%～50%的早期患者以及70%～90%的晚期患者[2]。研究表明许多患有严重疼痛的癌症患者不能获得足够的疼痛缓解[3-5]。

目前糖皮质激素类药物主要用于缓解晚期癌症患者的疼痛[6-8]。其中，瑞典的一项调查显示，有50%的癌痛患者使用激素治疗[9]，而首选激素为地塞米松。加拿大的一项研究也表明，40%的癌症患者也在使用地塞米松[10]。地塞米松在上腔静脉阻塞和肠梗阻方面的应用比其他非特异性适应证更好[11]。

本研究通过对华南7家医院的肿瘤医师进行简单的问卷调查，旨在探讨肿瘤医师对地塞米松作为辅助止痛药应用的观点，并进一步研究临床处方地塞米松使用的主要影响因素，协助肿瘤医师开展临床实践，从而更好地服务患者。

1 资料与方法

1.1 设计与调查

在我国的医疗体系中，临床医师根据职称的不同分为三级，分别是初级医师（住院医师）、中级医师（主治医师）和高级医师（副主任医师和主任医师）。鉴于肿瘤医师对建立无痛病房的迫切需求以及其在处理癌痛方面的丰富经验，本研究选择肿瘤医师作为研究人群，对来自华南7家教学医院的肿瘤医师进行匿名调查。由药师参照相关文献设计研究在阿片止痛的基础上联合地塞米松治疗癌痛的调查问卷[12]。该调查问卷涉及16个问题，分为三个部分：第一部分是肿瘤医师对地塞米松治疗的认识；第二部分为肿瘤医师关于地塞米松作为辅助止痛药的剂量、作用和给药方法的观点；第三部分旨在评估医生对地塞米松治疗癌痛方面的副作用的观点。问卷由所有肿瘤医师填写，分析肿瘤医师在临床实践中对癌症患者处方地塞米松治疗的观点。计划发放36份。该问卷Cronbach’s α系数为0.862，问卷信效度较好。

1.2 数据分析

评估专业技术职称是否会影响肿瘤医师对地塞米松作为辅助止痛药的认知。利用EXCEL整理数据及计算调查问卷各个问题的百分比。利用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查

共收到问卷34份，问卷回收率为94.44%，包括初级医师13名（38.24%）、中级医师15名（44.12%）和高级医师6名（17.65%）。具体结果见表1～3。

2.2 肿瘤医师对地塞米松治疗的认识

不同职称的肿瘤医师“在癌症患者中使用地塞米松治疗常见非特异性适应证”和“是否处方地塞米松为辅助止痛药来治疗服用阿片类药物无法控制癌痛的患者”两项认识上差异无统计学意义（P＞ 0.05）。在不同职称的肿瘤医师之间，影响地塞米松使用的因素方面，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 肿瘤医师对地塞米松使用情况的认知

2.3 肿瘤医师对地塞米松作为辅助止痛药的观点

不同职称的肿瘤医师在激素中选择地塞米松作为辅助止痛药和使用地塞米松辅助止痛疗程（1周）的认识较为一致。不同职称的医师在低剂量（4～8 mg）和中剂量（9～16 mg）的选择比例较为接近。在地塞米松的滴定方法上，不同职称的肿瘤医师的观点基本一致，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 肿瘤医师在实践中对处方地塞米松为辅助止痛的观点

2.4 肿瘤医师对地塞米松治疗癌痛不良反应的观点

不同职称的肿瘤医师对胃保护剂的选择差异有统计学意义（P＜ 0.05）。其中，所有的初级医师（100%）均选择质子泵抑制剂作为胃保护剂，其次是中级医师（53.33%）和高级医师（50.00%）。此外，有一半（50.00%）的高级医师选择H2受体拮抗剂，其次是中级医师（13.33%）和初级医师（0）。见表3。

表3 肿瘤医师对地塞米松治疗癌痛不良反应的观点

3 讨论

本调查研究针对肿瘤医师就临床实践中使用地塞米松辅助治疗癌痛的具体差异因素，目前国内暂未见探讨不同职称肿瘤医师就地塞米松作为辅助治疗癌痛的经验或态度的问卷调查报道。本调查研究的重要发现如下：①不同职称肿瘤医师对地塞米松辅助治疗癌痛的认知差异不明显，但影响医师决策的态度因素存在显著性差异。②中级医师（主治医师）在临床实践中关于地塞米松缓解疼痛方面具有更大的灵活性，包括药物的选择、疗效、剂量范围和不良反应。③地塞米松作为辅助止痛药应用于临床，更倾向于经验用药，而不是基于循证证据。

三级医师查房制度是最基本的医疗活动和核心制度之一，其是指在住院病房人的日常医疗实践中必须遵守各级医师负责制度，中级医师（主治医师）和高级医师（副主任和主任医师）的全方位负责可确保医疗质量和医疗安全[13-15]。这是一种培养缺乏临床诊治经验的年轻医师的有效方式。然而，这种查房更多是基于经验医学，下级医师做决定时多采纳高级医师（副主任和主任医师）的建议或经验，这往往导致对客观证据价值的忽略[16]。最后，由于缺乏足够的临床经验，初级医师（住院医师）在临床诊断和治疗上越来越遵从高级医师（副主任和主任医师）的经验。这也与表2的结果相符。

循证医学（EBM）是一门关于获取和应用医学证据的科学，是从20世纪90年代早期的经验医学发展而来的指导医学实践的方法[17]，强调任何医疗决定都应以最佳科学证据为基础。由于长期受经验主义治疗的影响，目前的药物治疗主要基于经验主义，而不是循证医学。然而，随着医学科学的发展，循证医学不仅逐渐影响经验主义的诊断和治疗模式。而且还改进了基于经验医学和盲目服从高级医师（副主任和主任医师）的三级医师查房制度。因此，医生在诊疗方面不应仅局限于获取经验主义，更应扩宽视野，加强对循证医学等方法的关注与了解，从而更好地服务患者。

最后，由于参与本调查研究的肿瘤医师较少，该调查研究的结果可能无法代表更广泛的临床实践。此外，参与者的偏见可能受文化或经验差异的影响。尽管存在这些局限性，本研究通过调查问卷形式分析影响肿瘤医师对处方地塞米松作为辅助治疗癌痛的影响因素。并深入探索可能影响医生医疗行为的因素。

综上所述，临床医师应建立地塞米松辅助治疗癌痛的使用规范，进一步协助肿瘤医师开展临床实践。在诊疗上不应仅局限于获取经验主义，更应扩宽视野，加强对循证医学等技术方法的了解，从而更好地服务患者。