纤维蛋白原、血栓弹力图（K值）和血栓弹力图（α角）与老年急性冠脉综合征患者冠状动脉复杂病变的相关性研究

杨小云 申潇竹 赵晓斐 谢春辉 赵金燕 胡广云

连云港市第二人民医院老年医学中心，连云港 222006

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病急性发作的形式，发病急、病死率高，据中国心血管健康与疾病报告，ACS在农村地区的病死率已经超越城市水平［1］。冠状动脉复杂病变往往发生于合并有高血压、糖尿病等多种基础疾病的老年患者，具有病情复杂、救治难度大、住院时间长、医疗费用高、院内病死率高的特点。而高龄、衰弱及复杂的基础疾病限制了老年ACS患者冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）的应用，导致不能及时准确地评估病情。因此，使用非创伤性手段快速评估老年ACS患者的病情程度非常重要。纤维蛋白原（Fib）在冠状动脉粥样硬化及血栓形成过程中发挥了关键作用，与ACS发生及发展相关［2］。当血管内皮功能损伤、凝血功能亢进或存在炎症时Fib均可能升高。血栓弹力图（TEG）是临床用于检测患者凝血全貌的有效工具，TEG（K值）是凝血开启后第一块可检测到的血凝块形成（TEG描记图上幅度=2 mm）时间点至描记图幅达20 mm所需时间，是评估Fib功能的指标，降低的K值往往预示着Fib功能增强以及患者体内的高凝状态［3］。TEG（α角）是描记最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，α角增大，提示Fib功能亢进。综上，Fib、TEG（K值）和TEG（α角）与老年ACS发生发展关系密切。本研究通过检测老年ACS患者入院时Fib、TEG（K值）和TEG（α角）水平，探讨它们与老年患者冠状动脉复杂病变的关系。

资料与方法

1、一般资料

本研究连续性观察2018年6月至2021年6月在连云港市第二人民医院经急诊或择期CAG确诊ACS患者872例，入组老年患者183例，其中男119例，女64例，年龄（68.57±7.28）岁。按CAG结果分为复杂病变组（111例）和非复杂病变组（72例）。选取同期CAG排除冠心病的老年患者60例作为对照组。研究方案经连云港市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。

2、纳入与排除标准

2.1、纳入标准 （1）确诊ACS的老年患者（年龄≥60岁）；（2）对研究目的和方法知情，自愿参加，并签署同意书。ACS诊断依据2019年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［4］（简称“指南”）。纳入本研究的冠状动脉复杂病变包括多支冠状动脉病变（≥2支）、无保护性左主干病变、前降支开口病变、慢性完全性阻塞性病变（chronic total obstruction，CTO）、严重钙化病变、真分叉病变、冠状动脉严重迂曲病变。

2.2、排除标准 （1）严重肝肾功能不全、休克及严重心功能不全（Ⅲ～Ⅳ级）等严重影响凝血因子产生及循环的疾病；（2）3个月内严重出血史、创伤史和手术史等严重影响凝血因子消耗的疾病；（3）合并急慢性感染、自身免疫性疾病、肿瘤、血液病等诱发凝血因子产生的疾病。

3、方法

3.1、观察指标 （1）基线资料，包括年龄、性别、吸烟史、体质量指数（BMI）、既往史（高血压病史、糖尿病病史）等；收集患者入院后2 h内急诊血常规、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能、血脂、血糖等检验结果。（2）TEG检测，所有患者入院后2 h内急诊抽血完善检测，统一采用北京乐普西芬斯血栓弹力图仪（CFMSLEPU-8880），普通杯试剂盒购自北京乐普医疗科技有限责任公司，按试剂盒说明书操作。收集TEG（K值）、TEG（α角）结果。（3）血凝常规检测，所有患者入院后2 h内急诊抽血完善检测，收集Fib、D-二聚体结果。（4）所有患者急诊或择期行CAG术，由医院心血管内科2位具有5年以上介入经验的副主任及以上医师借助冠状图像分析系统判读造影结果，冠状动脉狭窄直径≥50%为阳性，前降支、回旋支及右冠状动脉分别计1支，左主干计2支，相加得出病变支数，记录有无保护性左主干病变、前降支开口病变、CTO、严重钙化病变、真分叉病变、冠状动脉严重迂曲病变。

3.2、治疗方法 入院急诊或择期行CAG+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），采用Judkins 法在导管室选取右侧桡动脉（右侧桡动脉穿刺不成功可选择左侧桡动脉或者股动脉）行CAG。根据患者冠状动脉病变特点，选择合适大小和类型的支架、球囊、导丝和导管。按病情需要及患者意愿行PCI。手术后立即拔掉鞘管，局部进行加压包扎，并在术后2 h 进行减压，术后6 h 改为普通包扎。术前、术中及术后按指南行抗血小板集聚、抗凝及二级预防。

4、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料以例数和百分率［例（%）］表示，3组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，3 组间比较用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，3 组间比较采用Kruskall-Wallis 检验。采用二元logistic回归分析冠状动脉复杂病变的独立危险因素。利用受试者工作特征曲线（ROC）评价相关参数对冠状动脉复杂病变的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、组间基线资料比较

3 组患者的年龄、性别、高血压病史、吸烟史、BMI、丙氨酸转氨酶（ALT）、白蛋白（Alb）、血糖（Glu）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）及D-二聚体等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而糖尿病史、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和CRP 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；冠状动脉复杂病变组患者糖尿病史比例、Cr、LDL-C、CRP 均明显高于非复杂病变组和对照组，HDL 均低于非复杂病变组和对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；冠状动脉非复杂病变组的Cr和CRP均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。具体见表1。

表1 3组老年患者基线资料比较

2、3组间纤维蛋白原相关参数比较

复杂病变组Fib 均高于非复杂病变组、对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；复杂病变组TEG（K 值）均低于非复杂病变组、对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；复杂病变组、非复杂病变组和对照组间TEG（α角）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。具体见表2。

表2 3组老年患者纤维蛋白原和血栓弹力图（K值、α角）比较（）

表2 3组老年患者纤维蛋白原和血栓弹力图（K值、α角）比较（）

注：对照组为冠状动脉造影术排除冠心病的老年患者，非复杂病变组为冠状动脉造影术确诊冠状动脉非复杂病变的老年患者，复杂病变组为冠状动脉造影术确诊冠状动脉复杂病变的老年患者；与对照组比较，aP＜0.05，与非复杂病变组比较，bP＜0.05

血栓弹力图（α角）（°）56.89±7.43 58.69±6.23 59.32±8.99 0.537 0.344组别对照组非复杂病变组复杂病变组F值P值例数60 72 111纤维蛋白原（g/L）3.76±0.81 3.84±0.71 4.23±1.05ab 2.530 0.012血栓弹力图（K 值）（min）2.41±0.74 2.32±0.59 2.18±0.42ab 2.130 0.036

3、老年ACS 患者冠状动脉复杂病变危险因素的回归分析

将传统危险因素及本研究差异有统计学意义的指标纳入二元logistic 回归分析，结果显示LDL-C、HDL、Cr、CRP、Fib、TEG（K 值）均是老年ACS 患者冠状动脉复杂病变的独立危险因素（均P＜0.05），具体见表3。

表3 二元logistic回归分析影响183例老年急性冠脉综合征患者冠状动脉复杂病变的危险因素

4、Fib 和TEG（K 值）预测老年 ACS 患者冠状动脉复杂病变的ROC结果

Fib 和TEG（K 值）预测老年ACS 患者冠状动脉复杂病变的 ROC 下面积分别为 0.734（95%CI0.648～0.820，P＜0.05）、0.655（95%CI0.561～0.748，P＜0.001）；Fib 联合 TEG（K 值）预测的ROC 下面积为0.756（95%CI0.682～0.827，P＜0.001），灵敏度和特异度分别为76.68%和63.52%，最佳截断值分别为4.67 g/L和2.07 min。具体见图1。

图1 纤维蛋白原(Fib)和血栓弹力图（K 值）预测183 例老年急性冠脉综合征患者冠状动脉复杂病变的受试者工作特征曲线

讨 论

老年ACS 患者起病急、病情重、进展快，因此早期准确评估冠状动脉病变程度对选择治疗方案起决定性作用［1］。Fib是血液中最丰富的凝血因子，在凝血酶作用下降解为纤维蛋白并聚合成不溶性网状结构，参与血液凝固。Fib升高与血液高凝状态相关，进而诱导和促进血小板聚集，加速血栓形成。Buljubasic等［5］研究表明冠状动脉造影患者血管内超声显示Fib 与冠状动脉斑块组成及程度的关系。Ząbczyk等［6］研究表明，倾向于产生更密集的纤维蛋白网络患者发生动脉血栓栓塞事件的风险增加。Surmat 和Banach［7］研究表明血浆Fib 浓度升高可能是动脉粥样硬化血栓形成的风险增加原因，与 ACS 发生相关。Yang 等［8］研究表明，Fib 与ACS 患者冠状动脉病程、程度呈正相关，是ACS 的一个潜在危险因素。Song 等［9］研究发现 Fib 是非 ST 段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者PCI 术后病死/非致死性再梗死的独立预测指标，其准确性与全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分相似。Ang 等［10］以及Mahmud 等［11］的研究均表明Fib 浓度增高与ACS 患者主要心血管不良事件（MACE）密切相关。所以，Fib不仅参与凝血过程，也是反映炎症的指标，不仅参与ACS急性发作，而且与疾病预后密切相关［12］。Peng 等［13］对 ACS 患者生存曲线分析发现 ACS 患者的全因病死率和心源性病死率随Fib 的升高而增加。Fib参与ACS 发作的机制，包括内皮细胞损伤、血小板聚集、血浆黏稠度增加等。因此，我们从Fib量及功能方面进行试验观察具有一定临床意义。我们的研究结果显示，Fib预测老年ACS患者发生冠状动脉复杂病变ROC下面积为0.734，最佳截断值为4.67 g/L，灵敏度和特异度分别为66.74%和72.37%。回归分析显示，初诊时Fib 每升高1 g/L，患者患冠状动脉复杂病变的概率增加202.3%。

TEG 因在评估凝血全貌方面具有独特的优势而在临床广泛应用［14］。TEG 可预测经PCI 术后患者的高凝状态和抗血小板效果，预测静脉血栓风险，还可以通过检测体内纤溶状态对动脉血栓进行预测［15-16］。Zeng 等［17］在一项近 500 人参与的研究中发现TEG 结果受年龄影响，所以我们的研究对象为老年患者，具有一定的可比性。杨渊博和杨建章［18］的临床研究表明TEG（K 值、α角）等对ACS患者早期诊断有意义。孔庆瑞等［19］研究表明TEG（K 值、α 角）在急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）组间存在差异，可提示ACS 疾病严重程度。降低的K 值往往预示着Fib 功能增强以及患者体内的高凝状态。Wan 等［20］研究发现，在ACS 患者中普遍存在的纤溶失调，其TEG（K 值）降低、TEG（α 角）升高，而纤溶亢进者与不良预后相关。我们研究发现，老年ACS 患者入院时K 值与冠状动脉复杂病变程度呈负相关，复杂病变组低于非复杂病变组。而α 角在3 组间有递增趋势，但差异无统计学意义，这提示ACS患者急性发作时体内存在高凝状态，并且血栓风险增高。我们研究发现K 值与老年ACS 患者冠状动脉复杂病变相关，而复杂冠状动脉病变以多支病变为主，且往往为冠脉动脉粥样硬化引起，所以，K 值作为Fib 功能相关指标，可能提示其在慢性冠状动脉粥样硬化性过程中的存在临床价值。

无论是城市地区还是农村地区，男性冠心病病死率均高于女性［1］。而我们的研究中未发现性别在冠状动脉复杂病变中具有统计学差异，可能与样本量少有关，我们将进一步进行临床预后观察。

综上，本研究结果显示，初诊入院时老年ACS患者Fib、TEG（K 值）可能是冠状动脉复杂病变的危险因素，Fib、TEG（K 值）联合预测老年ACS 患者冠状动脉复杂病变有较高的灵敏度和特异度。血浆Fib 量及功能与老年ACS 患者冠状动脉复杂病变尚需要更深层次的研究；本研究样本量较少，代表性有限，需要大样本、多中心及前瞻性的临床研究来证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突