中性粒细胞CD64 指数联合MNA-SF 评分预测老年社区获得性肺炎患者预后的价值

廖静贤 申潇竹 苗磊

1南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院老年医学科，连云港 222000；2南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院重症医学科，连云港 222000

社区获得性肺炎是老年人群的常见病、多发病［1］，既往研究提示住院老年患者营养不良的发生率在30%～60%，营养不良是造成老年社区获得性肺炎患者死亡的危险因素［2］。老年人由于存在多种合并症，卧床，营养不良，免疫力低下等特点，重症肺炎的发生比例较高。老年社区获得性肺炎患者病程中因促炎因子与抗炎因子的失衡，表现为外周血中C-反应蛋白（CRP）水平升高，以及中性粒细胞表面CD64 的表达水平显著增加，而且其表达水平的高低与感染的严重程度密切相关［3］。本研究通过分析连云港市第二人民医院老年科社区获得性肺炎患者的病例特点，探讨中性粒细胞CD64指数联合微型营养评定量表（MNA-SF）评分对老年社区获得性肺炎患者预后的预测价值，研究结果如下。

资料与方法

1、一般资料

选取 2020 年 1 月 1 日 至 2021 年 12 月 31 日在连云港市第二人民医院老年科住院的116 例诊断为社区获得性肺炎的患者纳入研究。诊断标准符合2019 年美国传染病学会/美国胸科学会临床实践指南：《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》［4］。利用连云港市第二人民医院信息系统和住院电子病历系统收集患者一般信息，主要诊断，既往病史，实验室检查结果，合并疾病，侵入性操作，住院时间，主要治疗措施等。Charlson 合并症指数［5］根据患者入院时合并基础疾病计算，具体内容：心肌梗死（1 分），充血性心力衰竭（1 分），周围血管病（1 分），脑血管病（1 分），痴呆（1 分），慢性肺部疾病（1 分），结缔组织病（1 分），消化性溃疡（1 分），轻度肝病（1 分），糖尿病不伴合并症（1 分），糖尿病伴有合并症（2 分），偏瘫（2 分），中重度肾病（2 分），恶性肿瘤未转移（2 分），中重度肝病（3 分），转移癌（6 分），艾滋病（6 分），记录其总得分。患者入院时的营养评分通过查阅连云港市第二人民医院住院电子病历系统，其采用MNA-SF［6］，MNA-SF 评分 12～14 分：营养正常；8～11 分：有营养不良风险；0～7分：营养不良。其中营养正常与有营养不良风险均纳入无营养不良组。本研究经连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）住院时间≥72 h；（3）临床资料完整。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）医院感染；（3）血液系统恶性肿瘤或恶性肿瘤晚期放化疗；（4）自身免疫性疾病；（5）获得性免疫缺陷或近期使用过免疫抑制剂治疗；（6）入院24 h内死亡或放弃治疗患者。

研究分组：（1）根据疾病严重程度，分为重症肺炎组43例和普通肺炎组73例，重症肺炎诊断符合2019年美国传染病学会/美国胸科学会临床实践指南：《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》［4］；（2）随访28 d，根据不同临床转归，分为死亡组22例和存活组94例。

2、血液标本检测

在患者入院第1 天和第3 天空腹抽取外周静脉血2 ml，分别测定血常规，CRP 和中性粒细胞CD64指数。所有入组患者血液标本检测均在连云港市第二人民医院检验科进行。血常规和CRP 检测应用美国贝克曼DXH800 全自动血液细胞分析仪，生化指标检测应用美国贝克曼AU5800生化分析仪。中性粒细胞CD64 指数采用流式细胞仪进行检测（检测标本前用BD 公司标准Beads 校准流式细胞仪，美国BD公司的BD FACS Calibur机型）。

3、统计学分析

应用SPSS 21.0 软件分析数据，计量资料符合正态分布时以（）描述统计，独立样本t检验进行组间比较，计量资料符合偏态分布时以M（P25，P75）描述统计，秩和检验进行组间比较，计数资料组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析各炎症指标预测28 d 预后的能力，采用logistic回归分析筛选老年社区获得性肺炎患者死亡的危险因素。K-M 法行生存曲线分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、重症肺炎与普通肺炎组间临床资料比较

116 例病例中有43 例重症肺炎，其余73 例为普通肺炎组，两组相比，其性别比例、年龄均值及入院时血红蛋白（Hb）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而两组在Charlson合并症指数和MNA-SF评分上比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组比较，在入院第1 天和第3 天的白细胞计数（WBC）、CRP 和CD64 指数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 不同严重程度社区获得性肺炎组间临床资料比较

2、不同预后组间临床资料比较

116例病例中共有22例死亡，病死率为18.97%；存活组与死亡组相比，两组间性别比例、年龄均值及入院时Hb 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组相比，死亡组的Charlson 合并症指数均值更高，而MNA-SF 评分均值更低，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组之间入院第1天和第3天的WBC、CRP和CD64指数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 不同预后社区获得性肺炎患者组间临床资料比较

3、各炎症指标预测预后的ROC曲线

各炎症指标CRP、CD64 指数及WBC 预测预后的曲线下面积（AUC）均为第 3 天大于第 1 天；其中 CRP+CD64 指数+WBC 联合检测，第 1 天 AUC 为 0.838，灵敏度为 77.3%，特异度为79.8%；第3 天CRP+CD64 指数+WBC 联合检测AUC 为0.926，灵敏度为90.9%，特异度为78.7%；CRP d1+CD64 指数 d1+WBC d1 联合 MNA-SF 评分时，AUC 为 0.909，灵敏度为95.5%，特异度为72.9%；CRP d3+CD64 指数d3+WBC d3 联 合 MNA-SF 评 分 时 ，AUC 为 0.963，灵 敏 度 为95.5%，特异度为85.9%。见图1、表3。

表3 各炎症指标联合MNA-SF评分预测116例老年社区获得性肺炎患者预后的AUC

图1 各炎症因子联合MNA-SF评分预测116例老年社区获得性肺炎患者预后的ROC

4、影响老年社区获得性肺炎患者预后的logistic 回归分析

以28 d结局预后为因变量（死亡=1，生存=0），分别以年龄、Charlson 合并症指数、营养不良、CRP d1、CRP d3、CD64 指数 d1、CD64 指数 d3、WBC d1 和 WBC d3 为自变量。以中位数为分界点，将连续自变量转化为二分类变量，具体赋值情况见表4。其中MNA-SF 营养评分≤7 分为有营养不良，MNA-SF 营养评分＞7 分为无营养不良。logistic 回归分析表示，营养不良、CRP d3和CD64指数d1是老年社区获得性肺炎患者死亡的危险因素（均P＜0.05）。见表5。

表4 logistic回归分析赋值表

表5 116 例老年社区获得性肺炎患者预后影响因素logistic 回归分析

5、28 d生存曲线分析 根据入院第1天CD64指数是否大于1.55分为两组，以存活28 d为上限，两组生存曲线分析（K-M 曲线）：CD64指数d1＜1.55组58例患者中死亡2例，生存期为（27.62±0.27）d；而 CD64 指数 d1≥1.55 组 58 例死亡20例，生存期为（24.40±0.70）d，两组28 d存活率差异有统计学意义（96.55%比65.52%，χ2=18.027，P＜0.001）。见图2。

图2 116例老年社区获得性肺炎患者28 d生存曲线分析（K-M曲线）

讨 论

老年人常同时伴有多种基础疾病，而且随着年龄增长，其免疫系统和呼吸系统防御功能减退，肺炎的发病率增高，重症肺炎是老年人死亡的主要原因之一［7］。Söderström 等［8］临床研究已发现营养不良和许多临床负性事件相关，极大威胁着老年患者的健康，营养不良及免疫功能下降是老年肺炎患者死亡的危险因素。患者的营养状况及炎性反应是疾病发展的重要因素，而社区获得性肺炎是老年住院患者的常见病，营养不良与患者疾病严重程度及预后密切相关。本研究中，重症肺炎组的MNA-SF 评分显著低于普通肺炎组，而且死亡组的MNA-SF 评分亦显著低于存活组。与国内外多项研究结果一致。而MNA-SF 仅包括6 条相关性很强的条目：（1）近期体质量丢失情况，（2）体质量指数（BMI）；（3）急性疾病或应激；（4）活动情况；（5）精神状态；（6）自主进食情况，在老年患者中简单易操作［6，9-10］。

老年社区获得性肺炎患者病程中因促炎因子与抗炎因子的失衡，表现为外周血中CRP 水平的升高及中性粒细胞CD64指数等炎症指标的升高。CRP 在炎症因子刺激下4～6 h 即可升高，36～50 h 到高峰。白细胞表面CD64 水平在生理状态下低表达，但在炎症刺激时，其中性粒细胞大量表达CD64，在24 h 即到高峰。近年来大量研究提出中性粒细胞CD64 的表达可作为细菌感染早期诊断和预后评估的新指标［11-12］。一项对 2006 年至 2017 年 14 项研究进行的荟萃分析，共纳入2 471例患者，发现中性粒细胞CD64在诊断成人脓毒症中有较高的灵敏度和特异度，分别为87%和89%［13］。有很多研究将中性粒细胞CD64 与临床目前常用的感染指标WBC、CRP、PCT、IL-6 等进行比较，大部分研究认为中性粒细胞CD64的诊断效能优于CRP和降钙素原［14］。但CRP与中性粒细胞CD64指数均为非特异性炎症指标，单独用于感染诊断时特异度较低，故本研究结果提示WBC 与CRP、中性粒细胞CD64 指数以及MNA-SF 评分联合诊断时具有最大的AUC，且具有良好的灵敏度和特异度。动态监测其变化有助于评估预后及治疗效果。

患者的营养状况及炎性反应是疾病发展的重要因素［15］，本研究提示营养不良，入院第3 天的CRP 和入院第1天中性粒细胞CD64指数是老年社区获得性肺炎患者死亡危险因素，其OR值分别 6.643、17.846、8.336。而营养不良是目前可以改变的危险因素之一，因此适当的营养干预可以减缓疾病的进展以及逆转疾病的转归。在以后的临床工作中，有必要在老年医学中建立包括老年科医师、康复科医师、营养科医师、老年专科护士等在内的多学科团队，开展营养不良的早期筛查，早期干预。

本研究采用中性粒细胞CD64 指数及MNA-SF 评分为参数，其对于老年社区获得性肺炎患者的预后预测有一定的临床意义。但本研究仍存在一定的局限性，将来可进行更大样本量的研究，以期及时发现预后不良的患者，并尽早提前干预以改善预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突