青少年起病的成人型糖尿病基因筛查及相关临床特点分析

黄珂 石守森 张艳芳

1郑州大学附属洛阳中心医院内分泌科，洛阳 471000；2郑州大学附属洛阳中心医院胃肠外科，洛阳 471000

青少年起病的成人型糖尿病（maturity onset diabetes of the young，MODY）是一种由单基因突变导致的特殊类型糖尿病，以常染色体显性遗传方式发生，是由胰腺β 细胞功能的原发性缺陷所致［1］。目前已经发现有14 个MODY 亚型，每种亚型都具有其独特临床特点及治疗方式，由于其临床表现与2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）类似，因此常被误诊、漏诊。MODY 的诊出率目前仍较少，有研究表明，只有 6%的 MODY 被正确诊断［2］。而对于 MODY 的正确诊断，以及进行相应的治疗方案制定及临床管理等对于患者预后、遗传风险评估等方面均具有十分重要的意义。我们的研究旨在探讨郑州大学附属洛阳中心医院早发糖尿病患者中MODY致病基因突变的诊断情况以及相关临床特点分析。

资料与方法

1、一般资料与试验方法

本研究为回顾性横断面研究。共纳入2016 年8 月至2021 年11 月就诊于郑州大学附属洛阳中心医院内分泌科发病年龄＜40岁的糖尿病患者121例。收集其一般情况、病程、吸烟史、饮酒史、家族史、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后1 h 血糖、餐后 2 h 血糖、空腹 C 肽、餐后 1 h C 肽、餐后 2 h C肽、胰岛相关抗体等临床指标。其中，体重和身高是在穿轻便衣服且不穿鞋的情况下进行测量；体质量指数（body mass index，BMI）用体重（公斤）除以身高（米）的平方来计算；所有静脉采血相关指标要求受试者均至少禁食8 h，于次日清晨空腹进行采集。应用高效液相法检测HbA1c（MQ-6000 糖化血红蛋白分析仪，华臣，上海），应用吖啶酯直接化学发光法检测胰岛相关抗体（亚辉龙化学发光分析仪iFlash3000A，亚辉龙，深圳）；胰岛相关抗体阳性定义为胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸脱羧酶抗体任意一种抗体阳性即为阳性。该研究通过郑州大学附属洛阳中心医院医学伦理委员会批准。

2、诊断

2.1、糖尿病诊断标准［3］（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L（空腹被定义为禁食至少8 h）；（2）OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，试验应按照WHO 描述的进行，使用相当于溶解在水中的75 g 无水葡萄糖的葡萄糖负荷；（3）糖化血红蛋白≥6.5%；（4）对于具有典型高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。在没有明确的高血糖症的情况下，结果应通过重复测试来确认。

2.2、糖尿病分型诊断标准［3］（1）1 型糖尿病（T1DM）：由于自身免疫性β 细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。临床表现为：①起病急；②有明显“三多一少”症状；③常有糖尿病性酮症酸中毒；④BMI 较低（＜25 kg/m2）；⑤2 种或多种胰岛自身抗体产生和持续存在；⑥空腹及餐后C 肽水平明显降低；⑦依赖胰岛素治疗。（2）T2DM：由于在胰岛素抵抗的背景下β 细胞胰岛素分泌逐渐减少。临床表现为：①缓慢起病；②症状多不典型；③多有T2DM 家族史；④超重或肥胖多见；⑤胰岛自身抗体阴性；⑥空腹胰岛素及C肽相对高；⑦可应用口服降糖药物或胰岛素治疗。

3、基因测序

3.1、标本采集 清晨空腹进行采集，使用肝素抗凝管抽取外周静脉血3ml，用于提取DNA。

3.2、基因测序 （1）聚合酶链反应及产物测序：提取标本于-20℃冷藏，外送 14 种MODY 基因进行测序。（2）对疑似致病突变进行分级（根据美国医学遗传学与基因组学学会基因变异分级体系），同时对临床意义不明突变进行软件预测及群体数据库注释。（3）对检测出携带MODY 突变患者的家系成员行Sanger 测序。

4、统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，分析前进行正态性检验，正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、携带MODY 突变基因者与T1DM 一般情况及临床特点比较

纳入的早发糖尿病患者共有121 例，T1DM 31 例（25.6%），T2DM 78 例（64.5%），临床分型不确定者有12 例。对该12 例患者行MODY 基因检测发现7 例（5.8%）携带MODY 突变：肝细胞核因子 1A（HNF1A）3 例、葡萄糖激酶（GCK）2 例、肝细胞核因子4A（HNF4A）1 例、肝细胞核因子1B（HNF1B）1 例。通过携带 MODY 突变者与T1DM 的一般情况及临床特点比较，结果显示：携带MODY 突变者具有明显糖尿病家族史，相对较高的餐后1 h C 肽水平、餐后2 h C肽水平，胰岛相关抗体阴性的特点（均P＜0.05），见表1。

表1 携带MODY突变基因者与T1DM一般情况及临床特点比较

2、携带MODY 突变基因者与T2DM 一般情况及临床特点比较

通过携带MODY 突变者与T2DM 一般情况及相关临床特点进行比较，结果显示：携带MODY 突变者发病年龄相对较小，BMI 相对较低，糖尿病病程相对较短，有明显糖尿病家族史，餐后1 h血糖相对较高的特点（均P＜0.05），见表2。

表2 携带MODY突变基因者与T2DM一般情况及临床特点比较

讨 论

随着基因检测技术的发展，越来越多的单基因糖尿病致病基因被发现。由于突变基因不同，单基因糖尿病临床特征差异较大，迄今为止，发现超过40 种单基因糖尿病［4］。MODY 作为单基因糖尿病中最常见类型之一，逐渐引起人们重视。高达80%的MODY 病例未被发现或被误诊为T1DM 或T2DM，因此，被错误诊断为糖尿病类型的患者通常会得到不充分的治疗［5］。

2022ADA 指南中提出：MODY 常见特征是在早期就出现高血糖（通常在25 岁之前，尽管诊断可能出现在较大年龄），MODY 的特征是胰岛素分泌受损，胰岛素作用缺陷极小或没有缺陷；家系内至少三代直系亲属内有糖尿病患者，且符合常染色体显性遗传［6］。目前已发现至少有14种基因突变可导致MODY（MODY1 至MODY14），每种都与特定基因的突变相关：HNF4A、GCK、HNF1A、PDX1、HNF1B、NEUROD1、KLF11、CEL、PAX4、INS、BLK、KCNJ11、ABCC8 和 APPL1［7-11］。14 个 MODY 相关基因解释了 70%～85%的疾病病例，并参与了葡萄糖代谢调节的各个阶段［7-8，10］。由于不同亚型临床异质性及药物反应差异，临床医生对该病认识不足，往往出现该病的误诊、误治，因此，尽早进行基因检测协助明确诊断，具有重要临床意义。与MODY 相关的HNF1A 基因突变会导致β 细胞缺陷，当患者出现高血糖时，会导致胰岛素分泌增加不足［12］。大多数具有HNF1A 突变的患者最初可以通过饮食治疗，但大多数患者的血糖控制会随着时间的推移而恶化，最终需要药物治疗［13］。这些患者对磺脲类药物特别敏感，磺脲类药物通常比胰岛素提供更好的血糖控制，尤其是在儿童和年轻人中［14-15］。由于对磺脲类药物的高度敏感性，具有HNF1A 突变的患者应以低于典型剂量的剂量开始，以避免低血糖发生［16］。同样，HNF4A 的突变也与对磺脲类药物治疗的敏感性有关［17-18］。本研究发现：对12 例临床分型不确定的早发糖尿病者行MODY 基因检测，发现7 例（5.8%）携带MODY突变（HNF1A 3 例、GCK 2 例、HNF4A 1 例、HNF1B 1 例）。与T1DM 相比，携带MODY 突变者具有明显糖尿病家族史，相对较高的餐后1 h、餐后2 h C 肽水平，胰岛相关抗体阴性的特点（均P＜0.05）。与T2DM 相比，携带MODY 突变者发病年龄相对较小，BMI 相对较低，糖尿病病程相对较短，有明显糖尿病家族史，餐后1 h 血糖相对较高的特点（均P＜0.05）。其中，2 例HNF1A 基因突变为同一家系成员，先证者为23岁男性，以“口干多饮5个月”为主诉入院，查HbA1c 10.4%，BMI 24.33 kg/m2，血糖波动大，应用三短一长胰岛素降糖方案血糖控制不理想，且发病年龄较早，查胰岛相关抗体均阴性，通过详细询问病史发现该先证者姐姐也患有“糖尿病”，予以留取标本送检发现均为HNF1A 基因突变，在后期临床治疗中，我们根据基因检测结果，对于HNF1A 突变者应用小剂量（1 mg/日）格列美脲片口服联合长效胰岛素每晚1 次皮下注射治疗后血糖得到相对稳定控制；对于HNF4A 突变者改予“格列美脲片2 mg，每日2 次，早晚餐前

口服”降糖治疗后与患者先前应用胰岛素降糖效果基本相似；GCK基因杂合失活突变的患者有轻度空腹高血糖症，这些人可能有些可以仅通过饮食控制，通常不需要额外的治疗［19］。那些在儿童时期发现的人可能被诊断出患有T1DM，并且不必要地接受了胰岛素治疗［20］。因此，对GCK 相关的轻度空腹高血糖进行分子诊断是值得的［21］。此外，GCK 突变通常很少与糖尿病微血管并发症相关，因此确认诊断可以为家庭提供有关临床预后和结局的好消息［18］。与其他形式的MODY 不同，具有HNF1B 突变的患者通常需要胰岛素治疗，也可以接受口服降糖药治疗［22-23］。在临床中，当在早发糖尿病人群中发现可疑特殊类型糖尿病时，需要进行基因检测以验证诊断并选择最佳治疗方法，使患者病情得到及时有效的控制，延缓并发症发生发展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突