新冠疫情中高风险地区保障产科安全的策略

周璇，余俊，冯玲

自2019年12月新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)爆发至今，新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)的预防已成常态工作。目前国内疫情已得到基本控制，但也有零星散发，以境外输入病例为主，疫情防控同时还面临病毒变异等新挑战。孕产妇是该病毒的易感人群，她们处于特殊免疫耐受状态，加之妊娠中晚期潮气量的增加而肺容积减少、围产期血流动力学急剧变化，有相关基础疾病者更易发生急性心功能衰竭，继发肺循环障碍，加重缺氧[1]；孕产妇特殊的排泄物，如呕吐物、羊水、阴道分泌物、产后恶露等可能会增加病毒传播的风险，这些会增加孕产妇疫情防护的难度，亟须精细化管理。如何预防孕产妇感染新冠、保障母儿安全是产科医疗的重中之重。

1 妊娠期筛查及管理

1.1 询问及识别流行病学接触史

接诊前专人测量体温、询问流行病学接触史，查验行程码、健康码。发热及疑似孕产妇由专门人员指引到指定发热门诊就诊[2]。高风险地区更需谨慎排查孕妇14 d 之内有无接触过传染源，传染源除了COVID-19患者、无症状感染者，还要注意孕产妇是否来自有病例报告的社区，或与传染源存在长时间的时空伴随。

1.2 筛查识别具有临床症状的孕产妇

产科门诊应重视近期有发热、呼吸道或消化道可疑症状的孕产妇。首诊医生应及时完善血常规及甲型流感病毒、乙型流感病毒、支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等病原体筛查，即使八项常规呼吸道病毒感染测试呈阳性反应，亦应及时进行2019-nCoV病原体测试。感染2019-nCoV的患者一般有发热、咳嗽等典型的呼吸系统症状，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、心慌、胸闷、呼吸急促、肌痛和腹泻等症状。COVID-19的临床分型参照国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[3]，产科接诊医生应早期识别疑似孕产妇，建议对疑似孕产妇按照妊娠风险“橙色”管理，纳入重点观察对象，动态监测母儿的一般情况；对于确诊孕妇，严格按照妊娠风险“紫色”管理[4]。

由于妊娠期的生理机制，在临床中需要注意孕产妇早期呼吸道症状可能不典型，偶有不明原因的全身乏力、心悸，容易被当成妊娠期的常见症状而被忽视。因此，在临床中要关注不能用妊娠解释的明显频繁或加重的缺氧症状，如心悸、气喘等。

1.3 孕妇的分类管理

无流行病学接触史，也无临床症状的孕妇，进行常规产检。若无妊娠并发症或合并症，可以仅进行关键必要的孕期检查：停经6～8周行首次检查，确定宫内妊娠且为活胎，孕11～13+6周应行NT检查，孕15～21周行唐氏综合征筛查，孕20～24周行胎儿系统超声检查，孕24～28周行口服葡萄糖耐量试验，孕34～35周开始行胎心监护、孕36周行B族链球菌筛查，产前检查确定分娩方式等。在孕早、中期，如果孕妇一般情况良好，无腹痛、无阴道出血等不适，可在完成必要的产检后，与产科医师沟通延长下次产检时间。居家期间，孕妇需自行监测体重变化、胎动情况、有无阴道排液、出血、下腹痛等，注意孕期体重管理[5]。必要时，建议孕妇自行购买血压计、血糖仪分别监测血压、血糖。如果孕期出现头晕、头痛、视物模糊、心慌气短、胎动异常、血压升高、皮肤瘙痒、阴道出血、阴道排液、下肢水肿等症状，应及时到产科门诊就诊。有妊娠并发症或合并症的高危孕妇应适当增加产检次数，如合并心脏病或伴有妊娠期高血压、羊水过多等，也可能出现呼吸困难等症状，应与新冠感染进行鉴别[4]。建议每个孕妇在做好自身防护的前提下前往医疗机构进行产检。医疗机构应做到一患者一诊室。在疫情中高风险地区，提倡互联网“云产检”，鼓励患者及医院在疫情期间采取多种“互联网+”的医疗手段，通过线上问诊、图文咨询甚至进行远程胎心监护等，力求患者不出门也可以得到及时医疗指导[2,6]。研究表明，远程胎心监护可以使高危妊娠孕妇在家中得到良好的胎心监测，从而改善围产儿预后[7]。

孕产妇有流行病学接触史、出现发热(体温超过37.3℃)或伴有呼吸道症状，应立即到附近医院的发热门诊进行排查，检测血常规和咽拭子2019-nCoV核酸。接诊的医护人员应做好防护措施。确诊病例应于2 h内网络直报，并立即将患者安全转运至具备有效隔离及防护条件的、具有产儿科救治能力的定点医院。

2 围产期管理

对于拟住院的围产期妇女包括陪同人员，入院当天须提供48 h内的2019-nCoV核酸检测阴性报告，入院后应再次复查核酸，入院时间超过7 d的，每周按10%的比例抽检核酸。未及时行核酸检测，但又确因急危重症需要马上入院的，可安排在病区过渡病房，实行单人单间管理等严格的防控措施，同步采集核酸标本送检，待核酸检测报告为阴性后方可转到普通病房。如需紧急剖宫产或者需分娩，应直接送入负压手术室进行手术或者阴道分娩，产后或者术后病情平稳再转入隔离病房进行隔离治疗；如病情不稳定，则转入ICU隔离病房进行治疗。

疫情期间病房设置“缓冲区”，做到分层管理。对于单间隔离的可疑高风险孕妇，首次核酸检测结果为阴性者，间隔24 h复测核酸，两次阴性且临床表现可排除的，予以转普通病房；临床表现不能排除的，继续间隔24 h复测核酸，直至排除或确诊。

无论是密切接触、疑似还是确诊的孕妇均实行高危孕妇管理。要综合评估孕妇的健康状况，动态观察母儿情况，实行专案管理。确保一人一案、全程监管、动态评估、集中救治，并通过多学科专家协作组(multi-disciplinary team，MDT)研究制订个体化的诊疗方案。

孕妇感染2019-nCoV，如孕周<28周，孕妇无产科干预指征时，应以感染科、呼吸科等内科治疗为主，积极抗感染治疗，尽量延长孕周。吸氧并动态观察胎儿情况，如孕妇病情稳定，无持续高热及病情进展，可继续妊娠；如持续高热，病情进展、加重，及时终止妊娠。如孕周≥28周，首先仍应积极抗感染治疗，密切监测胎儿宫内情况；使用地塞米松促胎肺成熟；如持续高热，病情进展、加重，应及时剖宫产终止妊娠[8]。如新生儿为早产，应及时转入新生儿科。

3 分娩期管理

3.1 终止妊娠的时机及方式

COVID-19不是终止妊娠和剖宫产的指征，在保障孕产妇安全的前提下，终止妊娠的时机、方式选择应根据孕产妇疾病状况、孕周大小及宫内胎儿情况进行综合分析。

分娩方式的选择主要依据产科指征和孕产妇危重情况而定，阴道分娩或行剖宫产术何种方式更安全尚无定论。据报道，1例确诊COVID-19的孕产妇经阴道分娩后，孕产妇及其新生儿的一般情况均良好[9]。

因此，对于每个疑似或确诊孕产妇，治疗策略都是个体化的，应结合孕周及母儿情况，综合分析疾病的严重程度及临产情况而决定[10]。对于轻症或普通型的早中孕期孕妇，在没有其它产科指征的情况下，可继续妊娠；对于晚孕期孕妇，如果已接近临产，建议阴道分娩，但可适当放宽剖宫产指征；对于重型病例，应在知情同意的情况下采用连续性硬膜外阻滞或全身麻醉，进行剖宫产终止妊娠。研究发现，妊娠晚期合并COVID-19及时终止妊娠者，母婴结局良好[11]。

3.2 终止妊娠的场所

建议疑似或确诊COVID-19的孕产妇尽量在负压隔离的产房或手术室分娩。手术室应悬挂“特殊感染”标识牌。母婴垂直传播分为三种：经胎盘传播、上行性传播、分娩时传播。目前，对于2019-nCoV是否存在母婴垂直传播的研究结论并不统一，可能与感染时间、检测方法及样本量差异等有关。据最新的综述报道，在孕早、中期确诊感染的孕妇确实存在垂直传播的可能，且发生不良妊娠结局的风险较大，而孕晚期也有垂直传播的风险，但较小，孕产妇及其新生儿的预后较好，这可能与孕晚期胎盘抵御病毒入侵的屏障作用较强有关，但不容忽视的是，若胎盘中的病毒载量过高，也可能导致炎性病变并引起功能障碍，最终影响新生儿的临床结局[12]。

为减少分娩时新生儿暴露感染的风险，有密接史、疑似或确诊的孕产妇分娩的新生儿应尽早结扎脐带，及时清洁母血及羊水，不进行脐带挤压，不延迟脐带结扎，尽早评估后转运至新生儿科，转运过程需注意防护隔离，建议使用婴儿暖箱。新生儿需隔离观察或救治时转入新生儿隔离观察区。新生儿至少隔离14 d以上，若一般情况良好，在产妇解除隔离时，患儿亦可解除隔离[1-2,4]。

3.3 人员配备

组建由产科、新生儿科、重症医学科、感染科、呼吸科、麻醉科、手术室等医务人员组成的MDT团队，手术者应为技术熟练的高年资医师，由技术熟练的助产士接产，由经验丰富的麻醉师参加[13]。医护人员应进行严密防护，并严格按照“七步洗手法”和含酒精或过氧化氢手部消毒液消毒双手。

确诊感染2019-nCoV的孕妇在分娩时，防护须贯穿整个分娩过程。非全麻患者，需给患者佩戴外科口罩。适当减少参与分娩或剖宫产手术的人员，注意术中、产时缝合止血，术后、产后稳定后转隔离病房观察，防止产后出血等并发症。研究发现，妊娠妇女与非孕期患者相比，感染2019-nCoV后临床特征比较相似，并且经过积极的临床管理，产妇和新生儿的短期结局均良好[14]。

4 产褥期的管理

加强健康宣教。建议产妇在产褥期居家护理，指导其进行自我健康状况监测，注意手部卫生，不要忽视发热、咳嗽、乏力、咽痛等任何不适；尽量避免外出，不到人员密集和空间密闭的场所，不走亲访友，不与有呼吸道感染症状的人接触，确需外出的要正确佩戴口罩，做好防护措施；一般在产后42 d到医院门诊随访、复诊。产科医师需关注产妇泌乳、子宫复旧、切口愈合等情况，以及产科并发症和合并症在产后的恢复情况。

产褥期管理依然为多学科团队管理。一旦产妇出现产后发热，建议及时到发热门诊就诊，并请妇产科医师会诊排除产科等因素(如乳胀、乳腺炎、泌尿道感染、普通感冒、生殖道感染)引起的发热。有2019-nCoV感染相关症状者，应及时完成2019-nCoV核酸检测，并进行血常规、呼吸道病毒筛查、胸部CT检查等。疑似或确诊病例不建议母乳喂养，但应定期挤出乳汁，防止乳汁淤积，待排除感染或治愈后可行母乳喂养。由于抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦可随大鼠乳汁分泌，人类乳汁是否含有该药尚不确定。因此，服用该药期间也不建议母乳喂养[15]。

重视对疑似或确诊COVID-19产妇的新生儿的护理。住院期间，如新生儿一般情况好，可转入隔离观察病区；如新生儿出现生命体征不平稳或者反应欠佳、有发热、咳嗽、呼吸困难等其他临床症状，则收入新生儿隔离诊治病房。待产妇连续2次2019-nCoV核酸检测阴性(间隔1 d)并解除14 d的隔离后，母婴可同室或居家护理。建议在居家期间保持居室通风，生活用品实行专人专用，单独洗涤消毒处理；早晚各测新生儿体温1次，记录喂养及呼吸情况，若出现新生儿反应欠佳或吃奶差、呼吸困难、发热等，或母亲存在其他疾病、发热等，应立即到具备新生儿2019-nCoV感染防控能力的定点医院就诊[16]。

总体而言，后疫情时代切实做好非药物干预措施，维持社交距离、严格手卫生、戴口罩、适时隔离。在2019-nCoV疫情中高风险地区，在做好疫情防控工作的同时，应加强重点人群的医疗服务保障，尤其要关注并保障母婴的安全。加强早期识别、进行积极有效的管理对于保障母婴健康和预防COVID-19至关重要。