肺超声在产科围术期管理中的应用进展

龚迪帆，罗东，韩学广

妊娠期间，随着孕期的进展，孕妇心肺负荷增加，在妊娠晚期容易发生心衰、肺水肿等严重并发症。如果不能及时发现和处理，可能会危及孕产妇的生命[1]。肺超声检查已被证明是一种简单、有效地观察肺部情况的方法[2]，可以准确地使人体内部解剖结构可视化，有助于围术期评估并提高治疗干预的安全性。在普通人群中，肺超声已成为急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)早期诊断和治疗的标准工具[1,3]。围术期合理的应用肺超声可以更好指导围术期容量管理、降低围术期肺水肿发生的风险及早期识别相关肺部疾病以优化围术期的管理。本文就肺超声在产科围术期管理中应用进展进行综述，旨在为肺超声在产科围术期管理中的应用提供参考，进行总结。

1 肺超声方案

1.1 探头的选择

目前研究认为，成年人适用于2～5 MHz凸阵探头，选择深度为4 cm[4]。对于探头的选择而言，高频线阵探头适用于检查或诊断表浅的胸膜及胸膜下等病变，而低频凸阵探头适用于体型肥胖或病变位于较深部的成年患者[5]。

1.2 肺超声分区

肺超声分区目前有4、8、12和28分区法，其中12分区法最为常用。以腋前线和腋后线为界分为前、中和后区，又以乳头水平为界分为上下两部分，总共12个肺区，按照从右到左、从上到下、从前到后的原则，逐步移动探头依次扫描[6]。

1.3 肺超声征象

肺超声常见的征象有：胸膜线及胸膜滑动征、A 线、B 线、肺点、肺实变、支气管充气征等。对于正常的肺，B 超能检测到的组织仅仅是胸膜滑动征。高回声水平线有规律地经胸膜线出现，反射在“镜像”胸膜线与超声换能器间的声波产生，称为A 线[4]。A线作为混响伪像表示肺泡正常或充气过度。当肺部气体水平显著降低，可产生垂直于胸膜线的线性高回声，也称为B线(B1线)。当肺部的气体水平再进一步降低，声像可表现为B 线融合(B2线)[4]。正常生理状态下，B线数目≤2是正常的[7]。

2 妊娠期发生的生理性改变

在怀孕期间，由于代谢需求增加，心输出量、肺血流量和循环血量都出现增加[8]。此外，孕妇膈肌上抬，胸壁顺应性、功能残余容量和呼气储备量的降低以及胸腔静水压力增加，会导致肺水的增加以及其他肺实质的改变。到妊娠30周时，约有75%的孕妇出现呼吸困难，通常被称为“生理性呼吸困难”。

妊娠期呼吸系统的变化会影响孕妇的易感性，可导致妊娠中ARF的发生[1-2]。虽然妊娠期ARF的发生率小于0.1%，但可危及生命[9]，是导致产妇进入重症监护室的最常见原因之一[10]。目前，将生理性呼吸困难与疾病引起的呼吸困难区分开来仍是一项挑战[11]。

Arbeid E等[12]对150例妊娠晚期患者使用肺超声进行了前瞻性横断面观察试验研究，结果发现接受检查的大多数女性中，肺超声模式与未怀孕患者的生理模式相匹配。肺部超声检查是一种简便可行，发现并区分病理性呼吸困难的诊断手段，可以用于孕产妇发生肺部疾病的识别。

3 肺超声在产科围术期管理中的临床应用

3.1 用于识别早期肺水肿

妊娠期肺水肿是一种危及生命的严重并发症，原因包括子痫、分娩、体液过多、红细胞输注、硫酸镁使用或低白蛋白血症等[13]，是妊娠期间急性呼吸困难的主要原因。目前临床上通常是使用胸部X线或听诊来识别肺水肿的发生。胸部X线片最为简单，但很难立即发现肺水肿变化，且仅可实现半定量测定肺水肿，不够准确[14]。CT是评估肺水肿的金标准，但须将患者转移到CT室，这对危重患者而言，危险性很高，对血流动力学严重不稳定患者甚至可能危及生命[15]。李虹等[16]对53例急诊患者进行了肺超声检查，以胸部CT作为对照，发现肺部超声的灵敏度及特异度均为100% 。B线对在急诊患者出现呼吸系统症状的成年人群胸片上确诊的放射性肺泡间质综合征的识别敏感度为86%～93%，特异性为93%～98%[17]。以超声测量B线替代其他方法评估肺水肿临床上简单可行，对实时监测肺水肿病情具有重要意义。大量的文献提示足月妊娠患者的肺部超声表现与非妊娠人群相似，建议在孕妇中同样可以使用肺超声。

3.2 用于指导术中液体容量管理

术中恰当的容量管理可以防止低血压，保证脏器灌注，保证胎盘循环灌注，保证母婴安全。灌注不足可能会损害器官功能，应尽早进行积极的液体治疗，但是液体超负荷却会导致肺水肿等严重并发症，增加患者发病率和死亡率[18]。因此在输液之前评估液体的反应性很重要[19]。目前胸片和脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)浓度检测被认为是诊断急性失代偿性心力衰竭的标准无创方法。研究表明，肺超声有助于指导液体复苏，从而减少液体过载损伤肺功能的风险。Volpicelli G等[17]发现，B线阳性区域的减少与血管外肺水的减少以及胸部X线和BNP的改善之间存在一致性。在肺部超声检查期间观察到的B线数目与血管外肺水直接相关[20]。在一般人群中，Lichtenstein D等[21]建议使用B线指导液体复苏。鉴于孕妇肺水肿的高发性，在输液之前直接评估血管外肺水可能会更有意义。因此，合并有严重子痫前期的产妇，肺超声提示双侧B线的存在应暂停输液。同时也可以根据B线的数目调整输液量。

3.3 用于气胸的识别

妊娠合并自发性气胸是产科少见的急危重症，发病率约为1/100 000[22]。妊娠期间，母体呼吸系统储氧功能下降[23]，母儿难以耐受长时间缺氧，气胸若不及时处理，可引起呼吸窘迫、新生儿窒息甚至死胎等不良结局。既往气胸的诊断方法为胸部X线(CXR)。目前研究发现肺超声在气胸诊断中具有重要的作用[24]。气胸中有三种特征：缺乏“肺滑动”、没有“B线”以及“肺点”的出现[25]。其中肺点是诊断气胸的特异性征象，诊断气胸的特异性为100%，敏感性为70%[26]。已有研究将肺超声对气胸的准确性与CXR的准确性进行了比较[27-28]。肺超声的敏感性为78%～90%，特异性>98%。CXR表现不佳，其敏感性为39%～52%，但具有相似的特异性。Reissig A等[29]对53例患者进行了研究，发现肺超声在4例(7.5%)病例中都识别出气胸。Sartori S等[30]还通过对285例患者在肺超声引导下肺活检后进行检查得出结论，肺超声的敏感性为100%。急性气胸的治疗在妊娠或分娩期与非孕期患者相同[24]。当妊娠期怀疑气胸发生时，可考虑使用超声进行气胸的诊断。

3.4 用于胸腔积液的探查

胸腔积液在临床常见，心肝肾功能不全、肿瘤、结核性胸膜炎是常见原因[31]，少量积液常无症状，中、大量积液可致患者出现呼吸困难、无法平卧等表现，需通过胸腔穿刺置管引流及时加以缓解。肺超声用于探查胸腔积液至少有40年历史[32]，是确诊胸腔积液的首选方法。相比胸部X线片，超声诊断胸腔积液及引导穿刺的效果更好。Yousefifard M等[33]对1 500例患者进行研究发现，肺超声诊断胸腔积液的敏感性和特异性分别为94%和98%(明显高于胸部X线)。胸腔积液在妊娠期相对少见，妊娠期子痫前期、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并恶性肿瘤等疾病的发生可能导致胸腔积液[34]。产科围术期考虑发生胸腔积液的情况，可进行肺超声检查，及时诊断及治疗。

3.5 用于肺栓塞的监测

急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是临床常见危重症[35]。根据国外流行性疾病研究显示，急性PE的漏诊率高达70%，病死率高达25%[36]。CT肺动脉造影(CTPA)为目前确诊PE的首选检查方法,但排除血流动力学不稳定、无条件进行CTPA和有CTPA禁忌的可疑PE患者，床旁肺超声检查起着重要作用[37]。对于普通人群，肺超声诊断PE的敏感性为79.0%～87.0%,特异性为81.8%～89.0%[38]。对于妊娠人群而言，剖宫产是PE的危险因素，既往有静脉血栓栓塞史、有血栓形成倾向以及肥胖的女性更容易发生PE。有研究表明，妊娠期间PE的发生率仅有0.009%～0.07%[39]，但若未及时治疗，病死率可达到12.90%，是孕产妇死亡主要原因之一。而经过治疗的患者的病死率仅有0.7%。Koenig S等[40]报告了肺超声用于PE诊断，其敏感性和特异性分别为87.0%和81.8%。对于剖宫产术后需母乳喂养怀疑PE的患者，CTPA会显著增加患者对电离辐射和造影剂的暴露，肺部超声可为临床诊断提供信息。

3.6 肺炎的诊断

肺炎的早期诊断十分重要。目前，临床诊断肺炎主要根据实验室检查、临床表现及影像学检查，其中X线和CT是最常用的方法，但具有一定局限性[41]。床旁肺超声具有无创、使用便捷、可移动性好、敏感性和特异性高等优点[42]。对于一般人群，Cortellaro F等[43]研究发现，肺部超声对肺炎的诊断敏感性和特异性较高，分别为98%和95%，而X线检查的敏感性和特异性仅有67%和85%。目前对于产科人群使用肺超声诊断肺炎的研究较少。但有报道孕产妇对病毒性呼吸系统感染的炎症反应性明显增高，尤其是中晚期妊娠，易发展为重症[44]。肺部感染和低氧使得孕产妇可能无法继续妊娠或耐受分娩，需要产科医师和麻醉医师及时介入[45]，同时母体低氧增加了胎儿宫内窘迫等风险[46]。因此，围术期使用肺部超声早期识别肺炎对于妊娠妇女也有一定价值。

3.7 新型冠状病毒肺炎

受COVID-19影响最大的器官是肺，病毒通过质膜受体蛋白血管紧张素转换酶2进入宿主细胞[47]。由于COVID-19可能导致严重的ARF，正确检查COVID-19患者的整个呼吸系统至关重要[48]。胸部高分辨率CT(HRCT)是诊断新型冠状病毒肺炎首选影像检查手段[49]，但鉴于COVID-19传染性极强，需要隔离治疗，危重症患者搬运不方便等因素，因此HRCT在此类患者中的应用受到一定制约。而床旁数字化X线摄影技术具有辐射性，缺乏特异性，漏诊率较高[50]。目前对感染COVID-19的患者进行肺超声检查是一种新兴趋势[4]。有研究表明，在疾病的早期阶段，肺部超声与CT具有相似的结果，与胸部X线检查相比，肺超声更为优越[51]。Bianchi S等[52]对360例一般患者进行了研究，发现肺超声的敏感性为97%，阴性预测值为98%。对于产科人群而言，妊娠期间，孕妇由于发生了一系列的生理性变化，容易感染新冠肺炎，并易发展至重症肺炎。最近，有人提议，在目前的COVID-19期间，妇产科医生应常规使用肺超声。Yassa M等[53]对296位产妇进行研究，结果发现基于肺超声的分类的阳性预测值和敏感性分别为82.3%和60.9%。Kalafat E等[54]对601名妇女进行研究，在有症状的妇女中，增加肺部超声检查，阳性预测值从77.1%提高到93.7%，阴性预测值从77.4%提高到80.6%。此外，肺实变和“白肺”是危重型和重型COVID-19患者的典型肺部超声特征[55]。肺超声积分可用于判断COVID-19患者肺部损害程度[56]。

4 展望

肺超声在产科围术期管理中的应用越来越广泛，尤其是用于早期肺水肿的识别，以及用于指导术中液体容量管理中的作用尤为突出。此外，和普通人群类似，肺超声用于妊娠期气胸的识别、胸腔积液的探查、PE和肺炎的诊断也具有一定意义。有关床旁肺超声使用的优越性仍需要进一步的研究总结，但是，在产科围术期管理中肺超声检查的高安全性、高准确性以及高效益不可忽视。肺超声在产科围术期管理的作用日益显现，成为产科围术期管理中的重要工具。