母婴同室安全隐患及管理策略

张勤建，颜建英

母婴同室(Rooming-in)是指产后母亲和新生儿24 h同处一个房间，并且每天母婴分离时间不超过1 h[1]。实施母婴同室时将婴儿置于产妇床位或附加独立婴儿床，尽量靠近母亲，帮助母亲能够不受限制地观察并了解婴儿的生理变化，并对婴儿的生理需求作出及时反应，促进母婴依恋和早期建立母乳喂养，提高哺乳效率。但是由于产妇疲劳，家属缺乏观察、护理经验，且新生儿病情变化快，无任何行为和语言能力，不可预见性的不安全因素甚多，可能导致一些安全隐患。随着我国生育政策调整，各级助产机构高危孕产妇数量随之增多，产科新生儿管理压力增大，特别在COVID-19流行期间，产妇及婴儿为脆弱人群，这对母婴同室的安全管理提出了新挑战。为保障母婴同室安全，适应新形势需求，针对近年来母婴同室管理中新发或已存在的安全管理问题，需要进一步排查母婴同室存在的安全隐患，根据我国母婴同室管理现状中的薄弱环节制定安全管理的新举措，改善母婴同室环境，进一步完善母婴同室安全管理，以支持母婴自我调节。

1 母婴同室的安全管理与发展现状

1.1 母婴同室安全管理

母婴同室是世界卫生组织和联合国儿童基金会于1989年发起的爱婴医院倡议所提出的“成功母乳喂养的十项措施”的重要内容之一。母乳喂养对于促进婴幼儿生长发育，降低母婴患病风险，改善母婴健康状况具有重要意义，因此促进母乳喂养是保障母婴健康的重要基础性工作。2017年，由中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会、中国医师协会新生儿科医师分会牵头，根据目前我国母婴同室管理的现状制订了《产科母婴同室新生儿管理建议》，有助于进一步规范母婴同室新生儿管理[2]。母婴同室适用对象为出生后仅需要接受常规护理的低危新生儿，包括绝大多数胎龄(gestational age，GA)>39周的足月儿和早期足月儿(GA 37～38+6周)以及部分胎龄较大晚期早产儿(GA>35周)，约占70%的新生儿。医护人员应指导和协助母亲在皮肤接触(skin-to-skin care，SSC)和母乳喂养期间安全放置婴儿，观察第一次母乳喂养过程并指导注意事项和母乳喂养的相关知识。为落实《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动(2019-2030年)》和《国民营养计划(2017-2030年)》，保障实施优化生育政策，维护母婴权益，促进母乳喂养，国家卫生健康委等15个部门共同制定《母乳喂养促进行动计划(2021-2025年)》，其中强化分娩后母婴同室是重要环节。

1.2 母婴同室发展现状

随着一些新的新生儿护理理念推广，如新生儿个体化发育护理(newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP)[3]、袋鼠式护理[4]，家庭参与式综合管理(family-integrated care，FICare)[5]等，除外正常低危新生儿，近年来母婴同室也被用于管理新生儿戒断综合征及部分早产儿等高危儿，进一步扩大母婴同室适用人群[6]。在母婴同室的基础上，国内多家医院又进一步将新生儿床旁护理模式应用于临床实践，在床旁进行护理操作同时向产妇及家属宣教育儿常识与操作技巧，帮助母亲更多地参与婴儿日常护理，减少母婴分离时间，提高产妇满意度和新生儿护理质量。

2 母婴同室的安全隐患及原因分析

2.1 母婴同室安全隐患

在当前强化分娩后母婴同室的背景下，更需要关注母婴同室下产妇及婴儿一些潜在风险，如产妇休息不足所导致的母婴安全不良事件、婴儿哭闹影响产妇休息、产后抑郁情绪、母乳喂养不当、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿早发感染等。此外，需要重视产妇出院后管理的一些薄弱环节，如院外母婴同室的安全管理与后续的随访。

2.2 母婴同室安全隐患的原因分析

2.2.1 安全管理不当 产妇因疲乏或者麻醉效应影响容易嗜睡，此时母婴同室安全管理不当可能会引起新生儿及产妇的一系列安全问题，如母亲在床上哺乳时无意中睡着，可能发生新生儿窒息或者坠床等。此外，新生儿免疫力低、抵抗力相对较差，是医院感染的高危人群，而母婴同室的新生儿日常照护为开放式的管理模式，主要由产妇及陪护人员完成，而陪护及探视人员流动性大，感染防控意识较淡薄，防控知识欠缺，会增加新生儿感染风险。

2.2.2 产儿协作不够 新生儿从宫内依赖母体生存到出生后离开母体适应宫外环境，要经历身体各系统解剖和生理功能上的巨大变化，是生命最脆弱的时期，病情变化快，新生儿过渡期一些临床表现有时不易与病理情况区分，特别是随着强化分娩后母婴同室背景下母婴同室适用人群的扩大，若产儿协作不够对高危儿一些风险因素的识别不足，不重视进一步监测、评估与随访工作，可导致诊疗延误，影响远期预后。

2.2.3 环境支持不足 母婴同室可以视为产后母亲与婴儿相互适应、协调，相互成长的过程，院内母婴同室只是帮助母婴快速相互适应的一个较短阶段，更重要的是后续家庭环境以及社会环境的支持。以新生儿高胆红素血症为例，目前我国许多医院顺产新生儿出院时间提前为产后1～2 d，此时尚未到达生理性黄疸高峰期，此时若缺乏后续随访管理，容易忽视新生儿出现严重高胆红素血症，而大部分家庭成员或者社会团体不够重视新生儿早期胆红素监测和随访[7]。

3 母婴同室的安全隐患的预防管理策略

3.1 加强母婴同室安全管理的规范

3.1.1 母婴为整体的标准化护理 将母亲与新生儿作为一个整体进行标准化安全管理，实践建议包括[8]：① 为了满足常规监测、快速响应呼叫和保证充足产后指导和宣教时间，护理人员与母婴同室单元的配置比例以控制在1∶3内为宜。② 检查母婴设备，确保其功能正常，并向产妇和家属演示设备的正确使用方法，如床位安全栏杆和呼叫铃的使用。③ 应在整个医院内加强宣教，宣传预防新生儿坠落的信息以及充分告知母亲产后和新生儿同床的风险。④ 在实践中，合理使用风险评估工具，特别是要关注高风险人群，如剖宫产术后或者麻醉恢复期行动能力受限的产妇，根据风险评估制定提供即时和持续监测的方法和程序，加强监控高危产妇，在夜间和清晨容易困顿的时间段每30 min观察一次母婴情况。⑤ 引导产妇养成良好的睡眠及哺乳习惯，指导帮助产妇睡眠时将新生儿转移到独立的婴儿床，保持安全睡眠体位。

3.1.2 规范母婴同室区新生儿医院感染管理 为规范母婴同室区新生儿医院感染管理，有效防控新生儿医院感染，临床实践应该在进一步规范新生儿医院感染管理的基础上，关注到新出现的潜在风险[2]。世界范围内COVID-19感染流行的背景下，若母亲为COVID-19密切接触、疑似病例或是确诊患者的母婴同室安全管理需要引起重视[9]。曾有母体SARS-CoV-2阳性的新生儿在出生后48 h内检测为阳性的案例，不能排除是产后水平传播造成的感染[10]。由于呼吸道分泌物和唾液是SARS-CoV-2人传人的主要媒介，母乳作为感染源可能性较小，因此大多数学术组织支持继续母乳喂养[11]。但关于是否推荐母婴同室护理，不同机构尚存在不一致意见。世界卫生组织和英国皇家妇产科医师学院建议，在防护措施充分的条件下，鼓励母婴同室并母乳喂养新生儿；而美国儿科学会则建议在分娩后立即将母亲和新生儿分开管理，由未被感染的护理人员用挤出的母乳进行喂养[12]。Salvatore等[13]研究结果表明，在保证佩戴口罩、经常清洁手部和保持乳房卫生的情况下，母婴同室和母乳喂养是安全的。因此，COVID-19流行背景下母婴同室及母乳喂养的临床实践需要充分考虑产妇本人意愿，鼓励产妇进行母乳喂养并指导相应的防护措施。

3.2 加强母婴同室的产儿协作

3.2.1 识别危险因素，高危人群重点管理 以新生儿早发感染(early-onset neonatal infection，EONI)为例，EONI的高危因素包括孕妇产时发热或绒毛膜羊膜炎、B族链球菌(group B streptococcus，GBS)定植或菌尿症或既往新生儿GBS感染、胎膜早破≥18 h等[14]。除母亲高危因素外，新生儿胎龄、出生体重和临床症状是预测EONI发病风险的要素，早产儿或有疑似临床症状者发病率高。产科医务人员应详细记录EONI高危因素及产时抗生素使用情况，严密观察母婴同室EONI高危新生儿，至少观察48 h，特别是出生后最初4～6 h新生儿从宫内过渡至宫外生活的过渡期，应每30～60 min评估并记录一次新生儿临床指标，包括呼吸状况、体温、精神、反应、肌张力、哺乳及肤色等，以确保除常规处理外，是否需要再进一步干预和(或)评估。

对低血糖高危儿以及具有低血糖临床体征的婴儿应该进行血糖水平筛查[15-16]：① 对怀疑有高胰岛素血症的婴儿(例如母体糖尿病控制不良或已知的遗传性高胰岛素血症)，血糖首次监测应在第1次有效喂养后30 min，且不晚于出生后2 h，若最初2次血糖≥2.6 mmol/L，随后可每3～6 h监测喂奶前血糖，连续3次血糖正常，出生24～48 h内可根据具体的低血糖高危因素适当减少血糖监测频次。② 其他晚期早产儿或低出生体重儿等高危人群中，应在第二次进食前或第一次喂养后30 min开始监测24 h。适当增加监测及观察频次有助于早期识别新生儿的一些常见异常临床征象，如出生后早期轻微呼吸窘迫，常表现为呼吸、心率增快，或者低体温、紫绀等，这些可能为EONI早期症状也可能是新生儿低血糖的临床表现，需要注意必要时完善末梢血糖检查。在完成新生儿过渡期评估后，高危人群需指导产妇每次哺乳前后或至少每3～4 h观察并记录新生儿临床状态，并注意加强与新生儿科医师信息共享与交流，及时完善全面体格检查和评估，必要时转送新生儿科。

3.2.2 提高识别早发症状的能力，及早干预 需要注意的是有些新生儿即使无已知高危因素，也可能存在EONI或者新生儿低血糖的发病风险，如孕期未行GBS筛查的患者，或因检测本身局限性而未发现已知风险因素等。因此，在识别高危因素基础上，需要不断加强对产科和新生儿科医护人员的业务培训以及向家属健康宣教，严格执行母婴同室医疗护理制度，不断提升识别母婴同室新生儿常见症状的能力[15]。研究证明，90%以上EONI生后24 h内可出现症状，无症状感染的发生率极低，且症状往往在外周血白细胞升高前即可出现[17]。因此，若临床发现新生儿存在气促、吸气性三凹征、呻吟、呼吸暂停、青紫、无法用环境因素解释的体温异常、末梢循环不良、无法解释的心动过速或心动过缓、精神萎靡、哭声弱或不易安慰的啼哭、反应差或易激惹、抽搐、肌张力或运动改变、睡眠/觉醒紊乱、哺乳差、喂养困难、明显呕吐等症状，疑似低血糖表现者，常规监测血糖以明确是否由低血糖所致，应及时治疗低血糖，必要时完善进一步检查、评估并适时转新生儿科进一步治疗。

3.2.3 新生儿科医师进驻产房，将联合救治关口提前 产房是新生儿宫内感染、新生儿窒息、早产及产伤等新生儿各种严重疾病救治的前线，早期积极处理及干预对改善整体预后极为关键，需要规范流程及专业化团队管理，新生儿科医师进驻产房，可以将新生儿救治关口不断前移推进到产时甚至产前，以产儿协作为基础的产房新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)集束化管理理念，将NICU的团队及救护资源前移到产房前线，并且引入家长参与式医护模式，有助于减少早产儿母儿分离时间、提供更加积极的母乳营养支持等，对提升早产儿的成活率及生存质量具有重要意义[18]。例如，近年来的袋鼠式护理模式就是针对早产儿的一种低成本、高收益且温柔的护理方法，也是产儿协作的体现。

3.3 加强环境的支持与监督

3.3.1 家庭环境的支持 新生儿的父母应接受相应母婴同室相关知识培训，以保证能够早期发现婴儿的异常情况，同时确保这个家庭有能力且已经准备好婴儿出院后的家庭照护[19]：① 充分了解母乳喂养的重要性和益处以及推荐纯母乳喂养的时限，鼓励纯母乳喂养。② 进行母乳喂养时将婴儿置于恰当体位，并确保婴儿能够充分衔接及吞咽，指导母亲掌握正确母乳喂养相关技能，观察母乳喂养过程中母婴双方感受、情绪和母乳喂养结束后乳房及乳头状态。③ 关注新生儿排尿和排便频率，以及二便的外观，及时评估母乳喂养的效果。④ 了解母乳喂养咨询门诊和热线电话及线上咨询平台，通过“云随访”或线下访视了解母乳喂养困难，获取相应支持、保护。⑤ 掌握脐带、皮肤及生殖器护理能力。⑥ 识别新生儿常见疾病的征象，尤其是高胆红素血症和脓毒症。⑦ 学习婴儿安全相关知识，包括仰卧位睡姿和睡于独立硬床垫上以及手卫生等。⑧ 要求按时完成婴儿常规免疫接种。

3.3.2 社会环境的支持 落实“母乳喂养促进行动计划”的主要内容和各项工作要求：① 推动形成政府主导、部门协作、全社会参与的母乳喂养促进工作机制，完善支持母婴同室促进母乳喂养的政策制度，着力构建母乳喂养支持环境。② 加强月子中心等专业的母婴生活护理服务机构的质量监管，发现问题早期干预，重点观察新生儿黄疸是否消退，视听反应如何，若有异常及时转诊。③ 落实产后访视，建立出院后随访体系，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理服务时，新生儿访视、正常足月新生儿访视次数不少于2次，高危新生儿根据具体情况酌情增加访视次数，要结合婴幼儿营养喂养筛查评估，必要时转诊。④ 将母乳喂养咨询指导作为产后42 d健康检查的重要服务内容，重视高危儿、早产儿、患病儿的母乳喂养服务，及时向婴儿父母和家人提供帮助和针对性母乳喂养咨询指导，确保母乳喂养咨询指导贯穿孕期、产时、产后各项服务全过程。

4 总结

综上所述，母婴同室是母婴护理的首选住院环境，最有利于母婴互动，已逐渐成为母婴产后常规执行程序，因此实施过程中往往也容易忽视一些安全隐患。结合母婴同室的实施现状及新形势与新挑战，排查安全管理过程中的薄弱环节，筛查并识别潜在或者新出现的安全隐患，有的放矢地制定相应的安全管理策略，需要加强院内产儿科紧密协作和院外社会环境的支持与保障，进一步推进母婴安全管理，一同着力构建更为安全、有效的母乳喂养支持环境，提高产科服务质量。