女性压力性尿失禁疾病负担研究进展

李巧巧，于霞，罗映娟，姚海波，林永红

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起[1]。国际尿控制协会(International Continence Society，ICS)认为 SUI 构成了严重的社会和卫生问题[2]。目前，疾病负担主要分为流行病学负担和经济负担两个方面，常用评价指标包括发病率、患病率、生活质量、质量调整生命年、直接经济负担和间接经济负担等[3-4]。本文对国内外女性SUI疾病负担研究结果进行综述，以期较为全面地反映SUI对女性人群健康和社会经济的影响，为今后防控策略的制定和卫生资源优化配置提供依据。

1 压力性尿失禁的流行病学负担

1.1 发病率及患病率

1.1.1 测量工具 基于客观准确性、可操作性及无伤害性，目前量表被认为是评估患者尿失禁症状的常用标准化方式[5]。2001～2004年ICS根据信度效度对尿失禁问卷进行了分级，包括高度推荐采用的A级问卷和推荐采用的B级问卷，而缺乏很好心理学测试的问卷则归为C级问卷。尿失禁问卷主要包括失禁严重指数(incontinence severity index，ISI，A级)、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷(International Consultation on Incontinent Questionnaire，ICIQ，A级)及其简表(ICIQ-SF，A级)等。其中国内外较为常用的尿失禁问卷为ICIQ。ICIQ适用于不同年龄、性别以及不同原因的尿失禁，并且可以作为治疗干预的评价指标，因而被英国国家卫生和临床医疗优选研究所推荐来量化尿失禁的严重程度[2,6-8]。

1.1.2 发病率及患病率 SUI发病率反映了在特定时间段内新发SUI的人数，但按类型分类的尿失禁发病率数据在文献中较为少见[9]。Komesu YM等[10]纵向分析了2004～2010年间美国女性尿失禁的新发病率情况，发现SUI每年的新发病率为1.6%左右(n=10 572)。一些纵向调查和队列研究报告SUI年发病率为1.9%～4.2%[9,11]。纵向研究还提供了关于SUI自然演变史的数据。一个由402例尿失禁澳大利亚女性组成的队列接受了2年随访，在未接受治疗的条件下，SUI的2年发病率为6.1%，而在招募时仅患有SUI的患者中，23%因急迫性尿失禁发作而在研究结束时被重新分类为混合型尿失禁，只有59%仍被诊断为SUI[12]。这提示SUI的发生与进展是动态变化的。

Almousa S等[13]在系统综述中汇总了来自14个国家使用18个不同问卷的尿失禁研究，SUI患病率在4%～79%，中位值高达49.4%。同样基于ICIQ-SF的调查结果显示日本、伊朗、卡塔尔、阿曼女性SUI患病率分别为16.7%、38.2%、10.8%和17.0%[14-17]。美国国家健康和营养调查研究项目于2005～2018年对美国19 791名20岁以上妇女调查发现，2017～2018年间美国女性SUI的患病率为45.9%(95%CI：42.1%-49.7%) ，2005～2018年间SUI总体患病率保持稳定[18]。由此可见，由于SUI的定义、研究设计、调查问卷、应答率和研究对象的差异，不同研究、不同地区SUI患病率有较大的不同，但在同一地区同一研究设计中SUI患病率较为稳定[13]。

我国河北(ICIQ-SF)、安徽(ICIQ-SF)、杭州(ICIQ-FLUTS)、太原(ICIQ-FLUTS)、武汉(ICIQ-SF)等地报道的SUI患病率9.56%～33.5%不等[19-23]。2019年余坤等[24]对国内20个成年女性尿失禁患病率研究进行了Meta分析(n=90 126)，结果显示中国成年女性的尿失禁患病率为31.1%(95%CI：28.3%-34.0%)，其中SUI是女性尿失禁的主要表现亚型(18.80%，95%CI：16.8%-20.9%)，按人口规模推算[25]，在我国约有1亿成年女性的生活受到SUI影响，其患病率远高于我国常见妇科病阴道炎(11.6%)和宫颈炎(5.8%)[26]。

1.2 生活质量及质量调整生命年

患者生活质量与健康和功能状态密不可分。SUI可能引发许多心理问题，例如尴尬、恐惧、自尊丧失、担忧、易受伤害和羞耻等[27]。国内外多个研究表明，患有SUI的女性的生活质量明显低于未患SUI的女性，尤其是在角色限制和身体/社会限制方面，部分病患会担心因身上的尿味被人歧视，因感到自己很脏、自我形象的毁坏，还会产生极大的罪恶感。一些患者因为心理问题而远离社会生活，不愿与人交流，严重阻碍了患者的社会联系[20,27-30]。Steibliene V等[28]发现SUI女性的焦虑和抑郁症状的患病率显著高于对照组(50% vs 11% 和 29% vs 3.1%；均P<0.001)，并且健康相关生命质量(health related quality of life，HRQOL)在各维度均明显低于对照组。Krhut J等[31]开展的尿失禁严重程度对女性生活质量影响的研究发现，尿失禁对生活质量的影响更多的是定性(有无漏)，而不是定量的，这提示不论患有何种程度的尿失禁均会对患者生活质量造成巨大影响。

质量调整生命年(quality adjusted life years，QALYs)是用生活质量来调整期望寿命或生存年数而得到的一个指标，但只有极少数研究描述了尿失禁患者的QALYs损失情况。Villoro R等[32]的研究显示，与同龄健康女性相比，尿失禁组中每名60岁或以上的女性平均损失0.49 QALYs；与患其他慢性病的女性相比，平均损失0.31 QALYs。如果将60岁及以上女性的尿失禁患病率(12.5%)外推至2014年西班牙估计人居(38,726,948名)，尿失禁每年仅在60岁及以上女性人口中就造成约351,675 QALYs的总损失。

2 压力性尿失禁的疾病经济负担

疾病经济负担测算主要由直接费用和间接费用构成。直接费用包括门诊费、住院费及检查费等医疗费用和因就医所额外花费的营养费、住宿费、交通费等非医疗费用，而间接成本更难量化，如患者和看护人的工资损失以及由于缺勤造成的工作生产力损失等[33]。由于直接成本的测量比较明确且数据较易获得，因此现有SUI疾病经济负担的研究绝大多数集中在直接费用上，但间接成本的经济影响不应被低估[34-35]。

2.1 个人经济负担

SUI患者的个人直接费用主要分为非手术治疗费用、手术治疗费用及常规护理费用。在非手术治疗方面，各国妇科会诊费用及住院费用差异较大，妇科会诊费用从法国的30欧元(按当年欧元兑美元的汇率换算为34美元，后同)到英国的每小时228欧元(258美元)不等，妇科住院费则在82到1 292欧元/天之间(93～1 460美元/天)[36]；Imamura M等[37]对SUI非手术治疗的成本效益进行了系统综述，3个月的基础盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training，PFMT)、PFMT+生物反馈和PFMT+电刺激的价格分别为291、345和612美元；阴道失禁阴道栓的费用通常在40到60美元之间，另外还需支付药费和定期阴道检查费用。手术治疗方面，随着对SUI发病机制的深入研究，SUI的手术治疗取得极大进步和发展，无张力阴道吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)是目前治疗SUI的一线手术方法[38]。Imamura M等[37]的综述研究显示，在欧洲TVT耗材费为431～994欧元(572～1 319美元)，手术费为每分钟25～82欧元(33～109美元)，TVT治疗平均住院天数为2 d，住院费用在1 140～2 088美元之间；住院2 d的开放阴道镜检查花费范围为1 555～1 960美元。在美国，耻骨后吊带和经闭孔吊带平均手术费用分别达到了9 579美元和9 017美元[39]。在常规护理费用上，2007年美国SUI女性患者仅在吸水性用品(如尿垫、尿布)和衣物干洗上每周平均花费3.91美元，每年平均花费204美元[40]。

综合来说，SUI所带来的个人直接花费巨大。Birnbaum HG等[41]研究发现，SUI患者的人均直接费用为5 642美元，比对照组高134%；人均间接费用约为4 208美元，比对照组高163%。2006年，德国、西班牙、英国/爱尔兰尿失禁患者(非手术+手术)治疗的人均年费用分别达到了515(675)、655(858)和359欧元(470美元)，其中用于SUI治疗的费用分别为349(457)、466(610)和271欧元(355美元)。2008年美国SUI女性患者的每周平均治疗费用为15美元，每年总计939美元，相当于家庭年收入中位数(50 000～59 999美元)的1%，且治疗费用会随症状加重而增加[42]。段春波等[43]调查发现，2008年天津蓟县农村老年人尿失禁的直接医疗费用在80～12 000元之间(12～1 800美元)。此外，虽然SUI治疗费用较高，但为了避免生活质量大幅受损，女性患者愿意为症状缓解而支付更多的治疗费用。Subak LL等[42]于2008年评估了女性患者对SUI症状缓解的支付意愿，研究发现如果能使尿失禁发生频率减少25%(如每日漏尿次数从4次减少到3)，女性愿意每月支付31美元；如果能使症状完全缓解，其支付意愿甚至可以增加到每月118美元。

2.2 社会经济负担

1995年美国用于尿失禁女性患者的直接费用约为124亿美元，SUI占总费用的85%(105.4亿美元)，该支出甚至超过乳腺癌(89亿美元)。其中，70%用于常规护理(如初级护理访视和购买护垫)，14%用于疗养院护理，9%用于治疗，6%用于治疗并发症，1%用于诊断。并且尿失禁直接费用从1984年66亿美元上升到1995年163亿美元，在10年间增加了150%，远远超过医疗通货膨胀所能解释的数额[44]。另外，美国用于治疗尿失禁的医疗保险支出也在持续大幅增加，1992年到1998年间尿失禁的医疗保险支出由1.28亿美元增加到2.34亿美元[35]。欧洲的SUI直接费用同样处于较高水平。2005年，法国每年仅照料女性尿失禁患者的费用约10亿美元，购买尿失禁护理用品约50亿美元[45]。2011年德国SUI的直接医疗和直接非医疗费用超过10亿欧元(14亿美元)，另有10亿欧元(14亿美元)用于护理和疗养院的住宿[46]。随着患病人数增加、医疗保健可及性的提高以及对改善生活质量的迫切、对病情的认识提高，SUI治疗和护理的系统成本也在不断上升。因此，SUI不仅增加个人经济支出，还给整个社会带来巨大的经济负担[35]。

综上所述，女性SUI的疾病负担主要表现为以下三个特点：一是发病率高、患病率高、患病群体基数大，在我国其影响人群规模远超其他常见妇科病，如阴道炎和宫颈炎；二是患者生活质量较差：SUI是一个重要的多因素健康问题，患者存在较大的HRQOL负担和QALYs损失，SUI症状尽管不会对病患构成生命威胁，但是作为一种“社交癌”[20]，将给患者生理及心理带来巨大影响；三是个人、社会的经济负担重：SUI在国内外女性中十分常见，加之其对患者长期的疾病威胁和随疾病进展医疗成本的增加，给患者个人和社会带来了沉重的医疗经济成本。随着社会人口老龄化的加剧以及人民群众对改善生活质量的愿望增加，采取行动减缓和控制SUI已成为当务之急，更为深入的病因研究以探索有效的防治手段是当前亟需开展的重要工作。