刁娟娟治疗阴虚火旺型紫癜性肾炎经验*

于欣田，孙冬冬，胡红蕾，刁娟娟

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东省中医院，山东 济南 250014）

紫癜性肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）是过敏性紫癜累及肾小球毛细血管和肾间质血管所致的继发性肾脏疾病[1]，以血尿、蛋白尿、水肿或肾功能异常为主要临床表现[2]，属中医学“血尿”“紫癜风”“水肿”等范畴[3]。西医采用激素或免疫抑制剂等药物治疗，副作用大，疗程长，且易反复[4-5]。刁娟娟教授从事小儿肾病临床研究十余年，临床经验丰富，认为阴虚火旺型HSPN可从“肾燥不合”角度思考，久病耗损气阴，或伤于温热之品，水亏肾燥开阖不利，精微物质外泄而无以滋养，气血阴阳失调，产生瘀血等病理产物，可病及他脏引起其他病变。刁娟娟教授擅化裁经方，常用地黄汤类方治疗肾脏疾病，并结合体质学说进行整体的辨证论治。笔者有幸跟随刁娟娟教授学习，现将其经验整理如下。

1 从“肾燥不合”辨HSPN

HSPN患儿大多由过敏性紫癜病久不愈，迁延发展而来，有长期用药的病史。张琳琪教授认为激素属纯阳燥热之品，长期或大量应用会破坏人体阴阳平衡[6]。水为至阴，其本在肾，阳热过盛耗伤肾水，损伤肾阴，阴虚则阳亢，灼津耗液而致肾燥；病久正虚，阴亏肾燥，失其封蛰之职，则致精微物质外泄，故HSPN患儿会出现蛋白尿、血尿的临床表现，这与西医“肾小球基底膜改变，导致尿液蛋白质漏出”的观点是相似的。另外，长期或大量使用祛湿、温肾中药也可出现肾燥。祛湿药物性味多苦寒，温肾药物性味多辛温，苦味能降泄燥湿，辛味能发表行散，多服易耗气伤阴。

《存存斋医话稿》曰：“凡物润则坚密无缝，燥则绽裂有痕，肾开窍于二阴，肾耗而燥，其窍开而不合矣。”人体各脏腑形体官窍的正常生理结构和生理活动有赖于津液的滋润和濡养，机体津液耗伤，皮毛、肌肉、孔窍、关节、脏腑失于濡养亦会出现一系列的干燥病变，如皮肤干燥，舌苔燥裂等，严重者肾燥绽裂，肾所封藏之精外泄，肾失滋养，燥而失合，故曰“愈泄则愈燥，愈燥则愈开”。

2 从整体观看“肾燥不合”的影响

肾乃水火之脏，五脏阴阳之根本。肾燥致肾开而不合，精微物质外泄，无以资生先后天之本。损伤肾阴，则不能濡养肾实质，致其生理结构及功能受损，不能正常开阖疏泄；损伤脾胃气阴[7]，水谷精微无法正常腐熟、运化，影响机体气血津液输布；阴虚无力上滋于肺，则致肺阴不足；阴虚无力滋养心阴，则心火炽盛；肝肾母子相及，肾阴不能制约肝阳，则致肝火盛而肾水亏；阴阳相互资生,互根互用[8]，阴气亏损，累及阳气生化不足，或阳气无所依附而耗散，则致肾阳亏虚，肾阳虚弱无法温煦心阳，久而出现心阳、肾阳俱虚，影响正常水液代谢。

刁娟娟教授重视从整体辨治疾病，认为脏腑之间相互资生、相互协调，才能维持正常生理结构和活动，临证时需整体把握，才能准确施治。

3 从“肾燥不合”论治本病

张东扶在《慎斋遗书》中有云：“肾属水，水亏则燥……此时徒清火，徒兜涩无益也。必用润药润其肾，则燥而不合者，可以复合。”刁娟娟教授借鉴前人思想，认为治疗阴虚火旺型HSPN，润肾是关键，常选用大剂量滋养肾阴药物治疗本病。生地黄，质柔性阴，有润燥之功而无滋腻之患，入肾经，滋阴降火，补而兼清，适用于外感湿热毒邪，内有虚弱之证的HSPN患儿，可作为方剂中主要药物而大剂量应用，以润肾燥、清虚火[9]；墨旱莲甘寒，入肾经，益肾阴，常与生地黄配伍使用。

同时，在本病治疗后期，刁娟娟教授尤其注重肝、脾、肾三脏的作用，常治以补肝、健脾、温阳、益气[10]。对于肝阳盛肾水亏的患儿，加用白芍、乌梅、五味子等酸甘养阴，助精微生化以涵养肾精肾气，使精微得固。久病阳气耗伤，辅以小剂量温阳药物如附子、肉桂生“少火”，以助阴生[11]；气虚患儿加用人参、党参、黄芪等，健脾益气，补一身之气；入血分者，加用焦栀子、牡丹皮，其色红入血而清血中伏热，可改善患儿服用大量激素后出现的如面部潮红、痤疮、手足心热等症状。外感热毒湿邪，内有热伏血分，“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”[12]，血热互结成瘀，因此活血化瘀法应贯穿于治疗始终，要注意寓止血于活血之中,切忌止血留瘀，故临证常用紫草、丹参、石苇、白茅根等凉血活血、化瘀止血之品[13]。

4 验案举隅

患儿，男，14岁，2020年10月21日初诊。主诉：确诊紫癜性肾炎3个月余。现病史：2020年6月确诊为“紫癜性肾炎（激素耐药型）”。激素使用4周后尿蛋白未转阴，加用他克莫司、吗替麦考酚酯分散片（商品名：赛可平）2个月。现在症：尿色浑浊，可见大量泡沫，不易消散，腰背痛，无腹痛，无关节痛，面部红赤，手心亢热，多汗，食欲亢进，口干喜饮，性情急躁，眠差，大便偏干，舌质绛红少津，裂纹舌，苔薄，脉细数。查体：激素脸，面部、胸部、背部可见红色痤疮，四肢及腰臀部肌肤甲错，全身未见皮疹，右肾区叩击痛，余查体未见异常。尿常规：蛋白（+++）、尿红细胞（高倍视野）228.6 HPF；24 h尿蛋白定量：2.32 g；血生化：白蛋白25.5 g/L；肾脏病理检查示：紫癜性肾炎（血尿+蛋白尿型ISKDCⅢB级）；血常规、凝血检查未见异常。西医诊断：紫癜性肾炎（激素耐药型）。中医诊断：尿浊病（阴虚火旺证）。治法：益气养阴，补益肝肾。方选参芪地黄汤加减，处方：生地黄24g，党参9g，黄芪24 g，金樱子12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，白茅根9 g，山萸肉、牡丹皮、丹参、墨旱莲、女贞子、知母各10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。忌食虾、蟹等海鲜，忌辛辣刺激及发物，嘱7 d后复诊。

2诊：2020年10月28日。患儿服上方效可，尿中仍可见泡沫，不易消散，热象减轻，余症状同前。上方加大滋阴润肾药物用量，处方：生地黄45 g，党参9 g，黄芪45 g，附片9 g，墨旱莲15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，车前子15 g，茜草18 g，丹参12 g，赤芍15 g，砂仁12 g，白茅根9 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。嘱调整饮食，7 d后复诊，注意事项同前。

3诊：2020年11月4日。患儿尿中泡沫减少，口渴加重，汗出减少，眠可，大便偏干，舌裂纹减轻，舌质红赤，苔薄，脉细数。予2诊处方加用清热生津、益气养阴药物，处方：生地黄45 g，黄芪45 g，党参15 g，墨旱莲18 g，麦冬12 g，泽泻15 g，车前子15 g，茜草18 g，葛根30 g，天花粉15 g，白茅根9 g，甘草6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服，嘱定期复查尿常规，不适随诊。

1个月后电话随访，尿中泡沫消失，尿蛋白转阴，病情无反复。

按语：本病病机可概括为“热、瘀、虚”[14-15]，病久正衰，风热毒邪浸淫腠理，深入营血，燔灼营阴，或素体阴虚，血分伏热，损伤脉络而发病[16]，治疗上攻补兼施，并依据邪实、正虚情况各有侧重。激素为“壮火”，可助长体内郁火，火性炎上[17]，该患儿可见面红、面部痤疮、急躁易怒、口干喜饮，热久伤阴，出现大便干，舌绛红、舌裂纹等阴虚火旺表现，此时单纯清燥利湿恐使阴虚更甚。由于患儿病程较长，久则伤正，肺脾肾亏虚，故初诊治以益气养阴，补益肝肾，选用气阴双补之参芪地黄汤化裁。易原方熟地黄为生地黄，质润性寒，功能由补转清，滋肾润燥，养阴生津；黄芪、党参“补诸虚不足，益元气”，健脾补肾，与生地黄合用，共资先后天之本；墨旱莲、山萸肉补肝养肾，滋阴润燥[18]；茯苓、泽泻健脾渗湿；金樱子收敛固精；知母、牡丹皮、丹参、白茅根清热凉血活血，止血不敛邪。全方共奏益气养阴、滋肾健脾之效。2诊患儿病情好转，尿中泡沫减少，上方滋阴效果可，故加生地黄用量，以增强滋阴润肾之功，加用川牛膝、车前子、茜草补肾活血利水，赤芍清热凉血活血，砂仁化湿行气。外源性糖皮质激素的使用会抑制内源性糖皮质激素的生成[19]，在激素减量、停药时，机体失去辛温纯阳之物“助养”，所以更易出现阳虚的表现[20]，加用少量附子可助生阳气，阳生则阴长，共助气化功能的恢复。全方补阳养阴，补而不滞。3诊患儿病情好转，尿中泡沫减少，口渴加重，是为疾病恢复期，加用葛根、天花粉、麦冬清热养阴生津、全方攻补兼施，患儿继服半月，诸症皆平。

5 结语

综上，刁娟娟教授基于“肾燥不合”理论，用“润肾”的治法可明显改善阴虚火旺型HSPN患儿的临床症状，同时减少疾病复发，为临证提供了新的思路。