“肝主筋”古今研究撷华

黄子津，江焕钊，孙 瑞，温健辉，郭锡全（广州中医药大学，广东 广州 510006）

肝藏血，在体合筋，肾藏精，肝肾同源，精血同源。筋之机能赖于精血之濡养，筋得其养，则运动灵活而有力；若精血亏虚，筋失其养，则运动机能减退，易发疲劳，甚则肢体麻木、手足瘈疭等。《素问·痿论篇》曰：“肝主身之筋膜。”[1]筋的机能与状态隶属于肝，而筋的机能及状态的演变也可反映肝脏功能。笔者撷华古今各家对肝与筋的内在关联和临床应用的见解，刍议“肝主筋”的内涵，结合现代医学研究进展及相关病证诊疗思路，以更好地指导临床。

1 “肝主筋”的古代文献研究

1.1 “筋”的历史内涵“筋”是中医学的一个特有概念，中医学对于“筋”的认识随着历史变迁有着动态的认知演变。早在两千年前，中医学就有了“筋”的概念。《达摩洗髓易筋经·总论》曰：“然筋，人身之经络也，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无经非络，联络周身，通行血脉，而为精神之外辅，与骨配合。如人肩之能负，手之能摄，足之能履，周身之活泼灵动者，皆筋之挺然者也。”[2]最早“筋”是指遍布人体周身的经络，位于骨骼之外，藏于肌肉之中，它们横竖交错，连通四肢百骸，畅通血液，使机体得以维持形态及自由活动。《素问·五藏生成篇》曰：“诸筋者皆属于节”[1]。清代段玉裁撰写的《说文解字注》中对于节的解析为：“节，竹约也。约，缠束也。竹节如缠束之状”[3]，而对于筋的解析为：“筋，肉之力也，从力从肉从竹”[3]。笔者认为，后世医家将“筋”具象化，以归属关系为基础将“筋”分为3个模块：力、肉、竹。其中“肉之力”及“从力从肉”表明筋与全身肌肉及发力的产生直接相关，“从竹属节”则说明筋具有连接和约束关节等功能。

综上所述，筋的历史内涵包含了人体内除骨以外，一切具有促动肌肉产生发力、约束骨关节并使关节灵活运动的软组织，所以《灵枢·经脉》中将其简述为“筋为刚”[4]。此外，《万氏家传广嗣纪要·调元篇第四》云：“阳痿不起不固者，筋气未至也，肝主筋，肝虚则筋气不足矣。”[5]其认为肝主之“筋”与生殖功能相关的结构，如阴茎、阴囊等亦有一定的联系，若肝虚致筋气不足，则会使阴茎不得伸展。故筋的历史内涵中，还引申有阴茎、阴囊等与生殖功能相关的结构。

1.2 肝与筋的生理联系 肝属木，《尚书·洪范》云：“木曰曲直”。其表层意思即枝干曲直，主干挺直向上，树枝曲折向外；引申之意即木有曲直刚柔的特点，一张一弛，内里蕴含着运动的本质。《素问·六节藏象论篇》言肝为“罢极之本”[1]，王冰注：“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罢极之本，魂之居也。”这又指出运动的根本在于筋。与“木曰曲直”的释义联系起来，可见肝是通过筋来支配人体躯干、四肢的屈伸运动，两者密不可分。《类经·十二经筋结支别》曰：“然一身之筋，又皆肝之所生。”[6]这强调了肝与筋的荣属关系。《诸病源候论·虚劳筋挛候》云：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚。”[7]由此可见，肝与筋存在着相生相长的密切关系：筋的形态及功能有赖于肝气生发及肝血之濡养，方可发挥其灵活运动关节，支持筋骨肌肉的功能；同样，筋的坚韧强劲，耐劳力强才可为机体提供有力的劳动保障，气机得以调达，血液运行得以通畅，进而反馈至肝，使肝气不致郁滞，肝血不致瘀阻。

1.3 肝与筋的病理联系 肝与筋的生理联系十分紧密，它们在病理层面上势必密不可分。其主要体现在肝病及筋和筋病及肝。

1.3.1 肝病及筋 筋的荣盛来源于肝的濡养，以此维持其约束肌骨、活利关节、耐受疲劳和辅助支撑体内脏器的机能活动，若肝之气血亏虚以致筋无法获取足够的滋养，则会使筋无以束骨、利节，导致机体痿而不用。因此，临床上所接触的口唇及四肢颤抖等由于筋无法正常约束骨节的疾患，多责于肝失其所司，肝血不足而肝气偏亢，治疗当以柔肝疏肝为主，这也为“诸风掉眩，皆属于肝”提供理论依据。肝又为“罢极之本”，这与肝藏血这一特性密切相关。《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”[1]老年人多行动迟缓，易于疲劳，尤其手足欠温，肤干色淡，多因肝气、肝血虚少而不能濡筋所致，而人体掌、足及指趾部位均是筋膜分布密集之处，它们必须获得藏于肝之阴血的滋养才能温煦手足血脉，正常发挥其运动功能。《素问·痿论篇》曰：“肝气热……筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”[1]所以手足痿痹不用不仅和脾有关，还和肝之气血密不可分。由此可见，肝之气血亏虚可致诸“筋”汇聚的部位失其所养，此为“肝病及筋”的第二个病理机制。

结合以上病理机制阐述，肝的机能减退对于筋而言主要引起筋急和筋纵两种病理改变：（1）筋急：肝阴虚损，血虚生风，肝风内动，风邪侵袭筋膜，致人体筋膜组织发生拘紧、痉挛和强直等；（2）筋纵：肝血亏虚，殃及筋膜，则筋膜失于濡养，而膝为筋之府。以关节肢端为例，主要以痿证为代表，如四肢关节痿软无力、手足欠温等。

肝的机能障碍导致筋急或筋痿不用涉及多个学科的疾病，较为多见的中医病种有痿证、痹证、颤证、阳痿、阴缩等；西医病种中则包括甲剥离症、帕金森病（Parkinson's disease,PD）、重症肌无力（masthenia gravis,MG）、慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome,CFS）、肌筋膜疼痛综合征、勃起功能障碍（erectile dysfunction,ED）等。

1.3.2 筋病及肝 筋病迁延不愈，也可内传于肝，导致肝的气机失司，发而为病。如《素问·痹论篇》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，又云：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”[1]。临床上常见筋伤病、肩关节炎、膝关节炎、MG等筋膜疾病长久不愈，导致肝气长久失于疏泄，郁结在里，久则耗气伤血，而见郁怒无常、胁肋不适、食欲减退等症状。

2 “肝主筋”的现代医学研究

2.1 “肝主筋”与骨骼肌的关系 上文刍议中医学中“肝主筋”的历史内涵及作用，肌肉的发力产生与“肝主筋”有着千丝万缕的关联。肝以血为体，以气为用，其疏泄功能不仅能维持脏腑、四肢的气机通畅，还能使血脉通利，使气血不滞不瘀，方能濡养筋骨肌肉。脾主肌肉四肢，五行属土，肝者五行属木，木之根须长于土中，土壤需要木须的生长穿行以疏通气机才得以疏松有度，故木能疏土，肝的疏泄功能正常，则可使脾胃气机升降有序，输注气血津液于四肢肌肉筋骨，以充盈肌肉，濡养筋骨。因此，笔者认为，在“脾→肌肉→运动”这一固有的中医体系认识中，另需补足“肝主筋→肌肉→运动”的辅助作用，以整体观念完善肌肉产生运动的生理基础。且中医认为筋为肌之束聚[8]，肌肉隶属现代医学之骨骼肌，其外布皮里肉外，联络关节，主司运动，且内联脏腑，是骨骼肌运动的重要功能结构。人体运动离不开骨骼肌的收缩和舒张。在慢性肝脏疾病中，肌肉减少症（sarcopenia,SA）的发生几率远远高于其它胃肠道疾病，如炎性肠病并发SA的可能性仅有21%[9]，而肝硬化患者患该病的可能性为20%～70%[10]。有研究[11]表明，肝硬化患者机体代谢紊乱，肌肉蛋白质存在合成障碍的问题，蛋白质周转率下降，加上肝脏中糖原合成减少，糖异生、游离脂肪酸氧化作用增强，使骨骼肌及其脂肪组织分解过多，日常饮食所摄入的营养物质已无法与之抗衡，从而导致SA的发生。中医学认为肌力显著减退及肌肉质量减少等症状为“筋痿”的临床表现。

2.2 “肝主筋”与线粒体（mitochondria，MT）的关系MT是生物能量代谢的中心，亦是细胞有氧氧化的主要场地，MT的能量供给是机体筋肉机能得以充分发挥的必要条件之一。有研究[12-13]通过提取慢性肝损伤大鼠模型的MT来分析其形态及功能，提示肝损伤大鼠的MT生物功能及膜稳定性较正常大鼠明显下降，表明肝与大鼠机体能量代谢密切相关。另一方面，有研究[14-15]表明PD的发生和病情的进展与MT自噬功能变弱密切相关。其病理为PD相关蛋白如Parkin等参与MT自噬过程，由于这些蛋白因突变而不能正常调控MT自噬的功能，使受损及功能障碍的MT无法自我清除，最终引起多巴胺能神经元的死亡，脑内多巴胺含量显著减少，运动控制能力受限，导致PD的发生。PD在中医学中归属于“颤证”，多从肝论治。筋得肝血之濡养才得以行使正常生理机能，肝之阴血匮乏则筋失所养，表现为肢体痉挛拘紧，又有肝血亏虚，阴虚风动，两气相合则筋发震颤，致PD的发生。王春玲等[16]研究发现，在中医基础理论指导下应用敛肝熄风止颤方于PD大鼠模型后，可观察到该模型大鼠促进MT自噬的通路蛋白CaMkkb/AMPK得以激活，从而使PD病情得到改善。因此，肝主筋亦体现在肝损伤时对MT功能及机体能量供给所造成的影响。

2.3 “肝主筋”与糖代谢的关系 肌肉中储存糖的形式称为肌糖原，它的作用是在机体运动时分解，为肌肉提供充足的能量。当肌糖原储量因机体活动被消耗殆尽时，肝糖原则会快速分解以填补血糖的消耗，一旦肝糖原耗尽则会引起外周运动性疲劳。马玉兰[17]通过应用“养肝柔筋方”于运动性疲劳大鼠模型上，对大鼠体质量及骨骼肌氧分压的变化监测来评估骨骼肌能量代谢情况，结果提示“养肝柔筋方”的抗疲劳机理与其改善机体糖代谢有关，这从侧面表明通过调控糖代谢可以延缓“筋”之疲劳。史丽萍等[18]研究发现，力竭大鼠模型的骨骼肌中的肌糖原和肝中的肝糖原随着力竭次数的增多，其含量下降愈明显。同时，对肝脏组织超微结构的观察提示，肝脏结构的损伤程度也随着力竭次数的增多而加重。这也从现代医学角度进一步印证了“肝为罢极之本”“肝主筋”的中医理论。中医学多称因糖代谢异常导致的运动性疲劳为“虚劳”，《素问·太阴阳明论篇》有对这种“虚劳”病机进行阐述：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……故不用焉。”[1]唐容川又在《血热论》中提到：“木之性主乎疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”[19]可知运动性疲劳可归根于脾虚及肝郁，两者可导致气血不得通达四肢、筋骨。

3 “肝主筋”的临床指导意义

3.1 宗筋属肝，阳痿治肝 阳痿在古代亦称为筋痿、阴器不用等，属现代医学的ED。本病以阴茎痿软不举，或坚而不久，或举而不坚为特征。现代医学认为ED系阴茎海绵体的平滑肌疲软、血流循环障碍，加之情绪上的焦虑、紧张等，最终致阴茎不能勃起。目前治疗该病的药物主要是5型磷酸二酯酶（PED5）抑制剂，如西地那非、他达那非等。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”[1]用PED5抑制剂治疗ED只能获一时之效，其病机重点在于肝气虚而不升、肝之阴血亏虚、肝郁肾虚或兼寒凝肝脉，致机体气郁难行，经脉不通，筋失濡养，宗筋难展。谭新华认为肝在机体感受到刺激时激发其疏泄之功，使气血灌注于阴茎，使阴茎得以伸展[20]。其结合现代年轻人的生活节奏，认为ED的主要发病学基础为情志失调，故在治疗上以疏肝理气、补肝益肾为治法，多用逍遥散合赞育丹或二仙汤加减治疗，随证加白芍、蜈蚣、郁金等柔肝舒筋通络之品，另不忘加以寒凉之品如金钱草、紫花地丁等以拮抗温补之药的热性，临床疗效颇佳[20]。

3.2 颤证多从肝入手《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”[1]其中“掉”指肢体振摇，意为肢体振摇不定和头晕目眩多为肝之病变。后世延续《黄帝内经》之意，认为颤证的病机为肝肾亏虚引起肝风内动，加之痰瘀互结，脑络内阻，使内风涌动。《证治准绳·杂病》云：“颤振，此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”[21]其提出患颤证的体质因素及预后情况，认为老年人肝肾阴精亏虚，筋脉失于濡养而导致颤证。刘喆亦认为随着年龄的增长，肝血及肾气不断虚耗是引起颤证的重要因素[22]。在针刺治疗上，除了选取百会、四神聪、神庭等填精益髓、安神定眩的穴位外，亦重视针刺肝俞、阳陵泉、悬钟等腧穴以滋养肝血，濡养筋脉。另一方面，基于“肝肾同源”理论基础，颤证的治疗宜从肝肾入手。何建成基于“肝肾同源、肝主筋”理论，认为颤证的发生在生理上多为“人年四十而阴气自半”，肝肾乃至五脏皆虚，加之风痰瘀邪内蕴成毒，瘀滞血络，毒损脑络所致，创立了以“平肝熄风、活血化痰、解毒散结”为治法的复方地黄方，方中以珍珠母、芍药、钩藤平肝潜阳、柔肝舒筋，全蝎通络止痉，熟地黄滋补肝肾[23]。其团队通过大鼠实验研究认为该方可通过调节脑内氨基酸水平以减轻兴奋性氨基酸的毒性，并且降低其含量[24]。

3.3 慢性疲劳多肝热血虚，治宜补肝柔筋CFS是一种目前病因不明的以严重疲劳反复发作为特点的疾病，其病史大于6个月，呈反复发作，常伴有肢体疲乏、耐力下降、情志焦虑、注意力分散等症状。目前医者多认为该病即中医学之“痿证”，脾胃虚弱，化生气血失源为该病的基本病机。根据前文对“筋”内涵的解读可知，肝为“罢极之本”，CFS的病机并非局限于脾胃，从肝论治亦不可或缺。《素问·上古天真论篇》有“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”[1]的描述，《素问·经脉别论篇》又云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[1]这表明肝气充沛才能为筋提供能量，人体才能活动自如且耐受疲劳。先天不足、年老气虚、过劳耗气等致使肝之气血阴阳亏虚，布散于筋之肝气及肝血匮乏，筋失其养，渐成虚劳。而且，筋痿不可单纯用“虚损”二字概括。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦，筋膜干。筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”[1]其阐述的病机为肝热内盛，灼伤阴液，致阴血不足，筋失濡养而干枯。在治疗上可以清热、养肝、补血为治法，临床可选用补血荣筋丸加减治疗。另一方面，《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒”[4]，《太平圣惠方·肝脏论》言：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坠胀……此皆肝虚之候”[25]。这说明肝气虚、肝阳虚亦存在。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”[1]若肝气、肝阳日久耗损，则如《谦斋医学讲稿》所载：“病则气逆阳亢，即一般所谓肝气、肝阳证，或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等。便是肝气虚和肝阳虚证候。”[26]所述证候与现代医学的慢性疲劳综合征不尽相似，故在临证上见诸如疲劳懈怠、胆怯、四肢不温等肝气阳虚之慢性疲劳，治疗当以补气温阳为主，如张锡纯所言：“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即可见效验。”[27]在升阳补气、补血柔筋药物中加肉桂、小茴香以温阳，陈皮、川芎以理气，使肝气得疏，肝血得充，筋脉得养。张杰认为痿证多因气血亏虚、痰湿瘀阻筋脉，气血运行不畅致肢体痿软无力，治疗上以调肝和脾、补气温阳、活血柔筋为法，多用补阳还五汤、当归芍药散加用伸筋草、水蛭、地龙等破瘀伸筋之药，疗效颇佳[28]。

3.4 肌筋膜疼痛，从肝从筋 肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndromes，MPS）是一种常见的慢性软组织疼痛性疾病，临床表现以局部肌肉束带紧张、麻木疼痛及其他区域的牵涉痛、活动受限为主要特征[29]。中医学中认为MPS属于“筋痹”。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[1]，又言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”[1]。这首先提出筋痹的临床表现为筋之拘挛及疼痛。现代医学研究表明，肌肉、筋膜长期受寒冷、潮湿的刺激与MPS的发生密不可分[30]。《中藏经·论筋痹第三十七》云：“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气……流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”[31]《三因极一病证方论·五痿证例》载：“风伤人内舍于脾……肝伤则筋急而挛，渐于湿地，以水为事，脾受风湿则肌肉痹而不仁。”[32]这表明筋痹的成因为风寒湿邪客于肝脾，肝气失司，脾失运化，邪传于筋，引起肌筋膜疼痛而活动受限。故筋痹的治疗宜从肝脾入手，肝脾旺则筋肉痉挛疼痛自消。肌筋膜疼痛可分急性期及慢性期，急性发作的患者主要表现为颈肩背疼痛、活动不利、僵硬。腰部症状明显者，可选胡希恕之验方葛根汤加减；疼痛显著的可用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散以柔筋止痛；兼表虚者，可选桂枝加苓术附汤及黄芪以顾护卫气；三个方剂都可起到解肌发表，舒筋解痉的作用。在慢性期疼痛不显著时，以调和肝脾、舒筋通络为主。

4 结语

“医者意也，在人思虑”，作为中医，重视临床实践，从实践中观察疾病的演变规律，积累感性知识，潜心体悟，并且研究疾病现象背后的本质规律，是中医认识疾病、看待疾病的基本认识方法[33]。笔者以“肝主筋”为例，撷华各朝医家所识，并结合现代研究，寻觅“肝主筋”与现代医学的观念碰撞，这是现代中医往往容易忽略的学习方法及传承手段。而因中医体系的复杂性及“肝主筋”的多样化，笔者对“肝主筋”的探讨主要着重于其本身的历史内涵及肝与筋肉本身的作用联系，并从生理学、病理学等现代医学的角度对“肝主筋”之传统医学概念进行思量，可见临床上如肌筋膜疼痛、宗筋功能障碍、颤证及慢性疲劳等疾病都与“肝主筋”有一定的相关性，回归中医本身，其治疗上以“肝主筋”为立论基础，以养肝血以柔筋脉、平肝阳以舒经筋为治法。但“肝主筋”背后的生理基础研究仍有不足，这也是中医基础研究立足现代医学研究尚需加强的地方。