从“驱贼火，养子火”辨治痛风性关节炎

李书稳，邱联群

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510095；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095）

痛风性关节炎（go uty arthritis，GA）是一种晶体性非特异性关节炎，由嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起，前者导致高尿酸血症，后者与尿酸盐沉积相关，临床表现包括关节肿痛、痛风石等[1]。在美国，痛风已成为成年人炎症性关节炎的常见原因[2]，而在我国本病发病率为1%～3%。痛风患者所处病程阶段与治疗关系密切，可分为无症状高尿酸血症、急性发作期、发作间歇期及慢性期[3-4]。中医学目前对该病尚无明确定义，可根据其症状辨证归属于“痹证”范畴，朱丹溪《格致余论》一书确立“痛风”病名，并将其与痿证区分。笔者从《医学心悟》中对“贼火”“子火”的相关描述，结合近三年来跟师随诊学习及临床治疗经验，分析贼火与急性痛风性关节炎、子火与慢性痛风性关节炎的关联，总结治火八法在痛风性关节炎的运用要点，并附病案2则，以飨同道。

1 关于“驱贼火，养子火”的理论

“驱贼火，养子火”出自清代医家程钟龄《医学心悟》中《火字解》篇[5]。关于“火”的描述，程钟龄认为虽前有《黄帝内经》及诸多医家“论火”，后有朱丹溪善言火，但对治火却“卒无定见”。程钟龄认为：外火为风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留；内火为七情色欲、劳役耗神，子火（内火）也，子可养而不可害。“贼”为外来入侵，故驱而不能留；“子”为内在发之，故养而不可害。

程钟龄治法亦详备。驱贼火有四法：一曰发，二曰清，三曰攻，四曰制；养子火有四法：一曰达，二曰滋，三曰温，四曰引。或驱或养，视病情而定，灵活运用。病情重病势急，治标驱贼为主；病情病势缓和，治本养子为主；邪盛正虚之时，程钟龄提出用攻补兼行之法，或滋水制火之法，往往取效。

2 贼火、子火与痛风性关节炎

关于痛风的病因，历代医家多认为与风、热、湿、痰、虚等因素相关，如《金匮钩玄·痛风》所提：“四肢百节走痛：风热，风湿，血虚，有痰。”[6]《医方考·痛风门》云：“有湿痰死血，而风寒袭之……所以痛者，湿痰死血留结而不通也。”[7]而《慎斋遗书·痛风》提到：“痛风俱属于火”[8]。笔者结合程钟龄所提理论及古代医家言论，认为“火”既是引起痛风的重要因素，也是概括痛风病因的关键，外感之火和内伤之火围绕人体构成一个循环，互为因果。

2.1 贼火外至发病《素问·至真要大论篇》提到：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”[9]胕肿、疼酸等，均符合痛风性关节炎急性发作期的表现，为“贼火”引起。贼火为外火，性属阳，根据程钟龄所述，贼火包含风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食，其中风、寒、湿、火及伤热饮食与痛风关系密切。

风为百病之长，也为贼火之根。风邪致痛风有3个特点：（1）风乃天地之阳气，阳气主开，气血虚之人中于风，风邪或他邪由腠理继而深入筋脉关节，扰动体内之火则作痛。（2）风邪善行，走达经络，故关节疼痛走而不定。（3）风可兼他邪，“风火皆属阳，多为兼化”[10]。兼火邪则热痛更甚；兼痰则关节肿胀；兼寒则气血停滞，疼痛固定；兼湿则关节肌肉重着麻木，病程缠绵。外感风寒或寒湿之邪浸淫，流注关节，经络受阻，阳气被其所遏，宣行不畅，郁而生热，故关节不利，肿胀疼痛。热之甚为火，火令气壅，壅令气闭，邪无出路，故患者自觉关节胀闷，疼痛剧烈，或伴烦躁、口渴等火热之象。

风、寒、湿、火之邪多杂至而致本病，既有相兼，也可转化。在正气不振，阳气闭郁的基础上，六气化火是疾病的主要转归，火热壅滞，水液难以宣通，停滞为水湿，郁久化热，局部血伤肉腐[11-12]，致肌肉关节疼痛。

《万病回春》有云：“一切痛风，肢节痛者……不可食肉。肉属阳火，能助火”[13]。伤热饮食者，多为“甘肥贵人”，平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻之味。《临证指南医案》云：“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁”[14]。饮食劳倦则伤脾，致湿邪内停，如朱丹溪所提：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”[15]，久而化热化火煎熬津液，阻滞气血流通，导致关节红肿热痛。可见饮食因素与痛风病关系密切，现代医学所提“富营养化”也正是痛风性关节炎显著的外源性因素[16]。

2.2 子火内生发病 程钟龄提出：“夫子者，奉身之本也。”[5]男女俱以火为先，随着年龄增长，正气渐衰，外邪入侵导致体内阴阳失衡，本各在其位之火妄动而发病。痛风性关节炎急性发作期后，初次发病的大多数患者存在复发现象，因正气不复，日久则肝虚积火，脾虚火郁，命门火衰，体内之火失常，“子火”作祟。“子火”为虚火，性属阴。病程后期或久病迁延，发作期之实火伤津耗气，导致气血失常。若此时七情内伤或劳逸耗神，则妄动之火难归本位，甚则煎熬肾之真阴，炼液成痰，阻滞筋脉。故痛风慢性期患者关节肌肉疼痛反复，活动受限，间歇发作的时间会缩短，长此以往，甚至出现结节，进入痛风石病变期。

“贼火”中风、寒、湿、火及伤热饮食在急性发作期时各有偏重，“子火”中七情内伤或劳逸耗神对肝、脾、肾有不同程度的损耗，因此临证中需根据患者的症状、病程等因素，抓住主要矛盾，注重内外相应，标本兼治。

3 辨证论治

3.1 驱贼四法

3.1.1 郁火发之《医碥》云：“郁者，滞而不通之义。”[17]外伤与六淫饮食，皆可闭遏阳气，气血不得宣行，郁而成热生火，贼火郁之熏灼脏腑，表现为肌肉红肿发热，关节屈伸不利，疼痛不已。五行相因，治一处火郁，则诸郁皆解。郁火多由痰湿引起，或寒湿郁热，故火气需发之、散之、化之。方选四妙散为基础方，药用薏苡仁以利湿化浊，苍术辛散温通，牛膝祛寒湿、调肝肾，黄柏、栀子清解热郁，并可视邪之偏盛进行加减。如热盛者可重用茵陈去滞热，并加牡丹皮、知母；湿盛者可重用羌活，取其善理周身百节之痛之性以除新旧风湿，还可予土茯苓、萆薢、白术等渗湿之品[18-19]。

3.1.2 盛火清之 部分痛风性关节炎急性发作期患者会伴有发热症状，发热多以低热为主，且持续性中、高热的患者少见[20-21]。对于痛风性关节炎发热的患者，需明确发热的病因，同时还应及时判断火的转归。火热之毒聚而发热，郁火在内，盛火在外，故“清”法应作为辅佐用法。朱丹溪所提痛风痛有常处，其痛处炽肿灼热，或浑身壮热，即为盛火之象，可以败毒散为基础方，取荆芥浮升之性以清其郁火，枳壳辛微寒解之，黄芩退热除烦。

3.1.3 积火攻之《景岳全书》云：“攻方之制，攻其实也。”[22]痛风性关节炎急性发作时，贼火外至，入里滞留，痰、湿、热、瘀互结成积火灼于关节部位，壅塞经络。邪盛或形气壮实者，此时可以攻法攻其坚，使实邪垢瘀尽去；另病久则脏腑里气偏郁，积实其中，故患者易出现大便秘结、小便短赤等里热症状，轻者可消导，重者则攻之，一则可通腑，二则可使火邪有出路。方选大小承气汤加减，可适当加重大黄用量以“袪陈垢”，攻散关节肿物，因其以攻决为用，下一切癥瘕积聚[23]；芒硝佐以泻除实热；枳实、厚朴通滞；淡竹叶、栀子、黄柏清泻攻下。但攻法需视病情适时而用，如《医学三信编》提到：“攻不全攻，补不全补”[24]。疾病多虚实夹杂，虚而误攻或专攻不补都易损伤正气，导致病情缠绵。

3.1.4 拂火制之 火起于妄，变化多端，火旺则阴愈消。病程初期，壮火食气；病程后期，虚火伤阴，兼损气血。此期患者虽外在表现仍有关节疼痛，但本虚标实，水亏血少，所以不宜攻伐太过，应补阴使其与阳齐，以水制拂火，使相火自不妄动，可选用大补阴丸、一阴煎等方[11]，药用熟地黄、知母、麦冬、枸杞子等以泻热除烦，滋水制火。

3.2 养子四法

3.2.1 舒达郁火 程钟龄提到：“肝经气结，五郁相因”[5]。肝属木主筋，木喜疏泄，肝木郁滞不舒，郁久必从火化，故“当顺其性而升之”[5]，升之则疏散郁火；而脾胃运化失常，也会导致肝气壅滞，故需调整两者的升降关系，方可调节四肢关节之运动。气血郁滞化火致关节疼痛者，可以培脾舒肝汤[25]为基础方。方中白术、黄芪补脾胃之气；桂枝、柴胡助脾气上升；陈皮、厚朴助胃气而降；麦芽与肝气同求，条达肝气。升降梳理得当，内郁之火得散，脉络疏通，四肢关节活动方可如常。

3.2.2 滋阴降火 虚火多乃不足之火，需补，必滋其水。此法同祛贼火之“制”，需加以区分。前者为妄火，因热气拂郁，清之不去，攻之不可，故当滋其肾，适用于相火炽盛伴肾阴亏虚者[26]；阴虚火动，将津液熏灼成痰，加之贼火烧至痰湿残留，余邪未尽，患者症状反复，疼痛隐隐，故需滋阴退余火，如程钟龄所提六味汤之类，选用熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、五味子、麦冬以清火滋阴，填精补髓。

3.2.3 甘温除火 劳逸损脾，阴阳失调，清浊难分，脾运艰难则水湿难化，故患者既有关节隐痛，又多伴有精神疲倦、纳呆等脾胃受损现象。此为阴火乘其土位，如李杲所云：“气衰则火旺，火旺则乘其脾土”[27]。故可以补中益气汤为基础方加减。方中黄芪味甘微温，入脾、肺经，补中益气，升阳固表，为君药；人参、炙甘草、白术补气健脾，为臣药；当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使；炙甘草调和诸药，为使药。补中益气两法相须而用，火除症消，标本兼治。

3.2.4 引火归元 肾气虚寒，则逼无根之火失守浮越，寒胜格热，故患者既有皮肤发热，关节灼痛，时轻时重，也有腰膝酸痛，畏寒，小便清长等症。无根之火，需益火以培之，否则肝肾亏虚，筋骨不强。肾中之火，喜阴水相济，亦喜阴火相引，滋其水矣，用火引之，故在滋阴的基础上，适当增加助元阳之品以壮筋骨，或通过暖脾土以温肾，如附子、干姜，或疏达肝木以扶肾阳，如川芎、桂枝。

治病不离辨识标本和攻补，虚而误祛易伤正，实而误养易留邪，故程钟龄强调有邪盛正虚之时，需用攻补兼行之法，并以世人妄用温补和攻伐为反面教材，强调火字真诠的重要性。痛风的治疗也应遵循此则，治火八法不应只拘泥于单一症状发作时或缓解期。急性发作期虽发病急骤，但本病常反复发作，故单独运用一法仅可治标，未能治本，且触发痛风的因素较多，故应从病情整体考虑，根据虚实将八法和方药进行合理配伍，以使邪气祛、正气复、痛自除。

4 医案举隅

4.1 病案1患者，男，38岁，2021年9月20日初诊。主诉：双足第1跖趾关节疼痛半天。患者因半日前进食螃蟹、小龙虾等海鲜及饮用两瓶啤酒后双足第1跖趾关节疼痛明显，并逐渐加剧，步行困难，活动受限，自行冰敷后未见明显缓解，未服用药物。现症见：神志清醒，表情痛苦，由家属搀扶就诊，面色略红，形体偏胖，双足第1跖趾关节肿胀，肤温偏高，无恶寒发热，无头痛，口干，胃纳可，大便稍硬，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑。辅助检查：血尿酸568 μmol/L，余无明显异常。西医诊断：痛风性关节炎（急性发作期）；中医诊断：痹证（湿热痹阻）。治以清热利湿，宣郁通痹，方用四妙散加味。处方：黄柏15 g，苍术20 g，佩兰10 g，萆薢15 g，土茯苓20 g，木瓜18 g，忍冬藤15 g，薏苡仁15 g，赤小豆12 g，车前子10 g，知母10 g，连翘10 g，牛膝10 g。4剂，1剂/d，400 mL温开水煎服，分2次温服。嘱患者禁食高嘌呤食物及饮酒。

2诊：2021年9月25日，患者诉双足第1跖趾关节疼痛明显改善，已可行走。双足第1跖趾关节无明显肿胀，肤温正常，舌淡红，苔薄黄腻，脉浮。复查血尿酸413 μmol/L。原方去佩兰、忍冬藤、连翘，改黄柏10 g，苍术10 g，萆薢10 g，土茯苓10 g，加杜仲10 g，续断10 g，熟地黄10 g，黄芪15 g，白术10 g。7剂，1剂/d，400 mL温开水煎服，分2次温服。嘱患者继续注意饮食。1个月后电话随访，患者诉关节疼痛已全然消失，暂未见复发。

按语：该患者为痛风性关节炎急性发作期。患者饮食不节，损其脾胃，致运化失常，湿热内蕴，郁而化火，此为“贼火”外至发病。湿性趋下，故贼火聚于下焦双跖趾关节；内有实火，故患者大便硬，小便色黄；舌红、苔黄腻、脉滑均为湿热之象。方以四妙散为基础加味，取黄柏苦以燥湿、寒可清热之性散行下焦湿热；苍术辛散，运脾以行湿，使局部之湿热疏散；薏苡仁性善利湿，舒筋止痛；牛膝性专走下，澄清降浊。患者本次发病与饮食关系密切，湿热碍胃，故加佩兰、萆薢、土茯苓助化湿功效，忍冬藤、连翘清热通络，赤小豆、车前子以利水渗湿，使火有出路。2诊时患者症状有所缓解，故予原方去佩兰、忍冬藤、连翘，清利湿热类药黄柏、苍术、萆薢、土茯苓用量减少，加杜仲、续断以补肝肾益筋骨，熟地黄以滋肾水益脾土，黄芪、白术以升清补气健脾。患者初诊时发病急，疼痛难忍，故急则治标，发之郁火，清之热火。后因患者疼痛缓解，邪实已驱，但贼火侵袭后易伤正气，故当标本兼治，增补脾胃之药一以顾护饮食所伤后天之气，二防辛散苦寒之品伤胃，三使气足脾运固本，残留之湿热邪气自化。

4.2 病案2患者，男，55岁，2021年11月10日初诊。主诉：反复左踝关节疼痛4年，加重2周。患者4年前于外院确诊痛风性关节炎，自诉未规律服用西药，有间断服用中药及配合针刺治疗，症状反复发作，平素作息不规律，2周前因受寒后自觉发作次数频繁，疼痛隐隐。现症见：神志清醒，精神疲倦，面色正常，形体中等，左踝关节轻度肿胀，活动无明显受限，肤温稍高，轻微恶寒，无发热，无头痛，无明显口干，胃纳欠佳，大便稀，小便正常，舌淡暗，苔薄白腻，脉细。西医诊断：痛风性关节炎（慢性期）；中医诊断：痹证（肝肾亏损，寒湿阻滞）。治以补益肝肾，健脾化湿，方选独活寄生汤加减。处方：独活15 g，桑寄生12 g，盐杜仲12 g，牛膝15 g，补骨脂12 g，苍术10 g，茯苓12 g，木瓜12 g，黄芪15 g，白术15 g，细辛6 g，当归6 g，鸡血藤12 g。7剂，1剂/d，400 mL温开水煎服，分2次温服。嘱患者避风寒，调饮食，慎起居。

2诊：2021年11月17日，患者诉踝关节疼痛基本消失，无恶寒，予原方去苍术、细辛，加山萸肉10 g，熟地黄9 g。7剂，1剂/d，400 mL温开水煎服，分2次温服。2个月后随访，患者诉已较前注重作息时间，上述症状未见复发。

按语：该患者为痛风性关节炎慢性期，患者年过五旬，正气不足，加之踝关节疼痛反复发作，正气渐衰，长期作息不规律则肝血虚，脾不运，相火衰，故受寒后容易引发且症状加重。方以独活寄生汤加减。独活善搜以理伏风，祛下焦湿邪以止痹痛，细辛辛散以袪寒湿，桑寄生、盐杜仲、牛膝滋肝肾气血；苍术、茯苓、木瓜以祛湿通络，鸡血藤可活血止痛以防寒湿停滞，四药相合治标，疏达郁火；虚火宜补，补骨脂温肾且升达肝脾，当归则使气血各有所归；黄芪、白术升清健脾，同时可制当归之滑肠。诸药配伍，调补肝肾，助脾运化，虚火归位，寒湿自除。2诊时患者疼痛基本消失，故原方去苍术、细辛，考虑患者有数年痹证病史，症状反复发作，肝肾之气亏虚，加山萸肉、熟地黄温肾补髓，固本培元以筑牢根基，防止病情反复。痹证日久的患者，肝肾损耗，气血不足，风寒湿邪客于下焦，病程缠绵，关节疼痛多以隐痛为主，此为虚火妄动，故治疗上需以标本兼治为则，重视邪正兼顾，引火归元使其安。

5 结语

痛风性关节炎急性发作期为“贼火”外至发病，慢性期为“子火”内扰发作。治疗上针对病程中寒热虚实的偏重，灵活运用“发、清、攻、制、达、滋、温、引”八法，标本兼顾，攻补适宜，故临床疗效显著。