共同富裕背景下乡村医生队伍建设存在问题与对策——以浙江省余姚市为例

沙奇科，王小合

1.浙江省余姚市卫生健康局,浙江 余姚 3154002.杭州师范大学公共卫生学院，浙江 杭州 311121

共同富裕是属于全社会的共同富裕，是全体人民共同参与、共同分享的，其中医疗服务优质共享是群众最关心、最期盼的领域。2021年8月，浙江省卫生健康委印发《关于卫生健康领域推进高质量发展建设共同富裕示范区实施方案(2021—2025年)》提出，要明显缩小地区、城乡和群体之间的健康差异，实现人人享有优质、均等、普惠的全生命周期医疗健康服务。在推进共同富裕的目标背景下，让优质健康服务覆盖到每一个区域每一个群体，尤其是不让任何一位农村居民因为健康问题掉队，是建设共同富裕美好社会的应有之义，是彰显共同富裕省域范例的鲜明标志[1]。

乡村医生作为我国农村医疗卫生服务的主要提供者，是农村居民的全科医生[2]。2018年，余姚市启动开展县域医共体建设[3]，其中在加强村级医疗服务体系建设方面，创新开展“市级医院+乡镇卫生院+村卫生室”指导帮带机制，推动村级医疗服务能力有效提升。但随着县域综合医改的不断深入和经济生活水平的不断提升，农村居民对在家门口“好看病、看好病”的要求同步提高。同时，从构建分级诊疗制度的角度来说，基层首诊是关键，而村卫生室是农村居民看病就医的第一站，也是防控重大疾病风险的主阵地，建设一支高素质、高水平的乡村医生队伍对实现“基层接得住、患者愿意去”，缩小城乡和群体之间的健康差异，推动卫生健康领域共同富裕具有重大现实意义。

1 现状分析及存在问题

余姚市下辖21个乡镇街道、261个行政村，共设置村卫生室289家，注册乡村医生381人，平均每个行政村配备乡村医生1.5人。从年龄构成看，40岁以下的4人(1.05%)，40岁～59岁的95人(24.94%)，60岁及以上的282人(74.01%)，年龄明显呈老龄化；从学历构成看，高中(中专)及以下学历355人(93.18%)，大专及以上学历26人(6.82%)，文化水平普遍不高；从执业资格构成看，持乡村医生证书的306人(80.31%)，执业医师或执业助理医师75人(19.69%)，执业资格总体偏低。

1.1 人员退出困难

从统计情况看，60岁及以上乡村医生的比例达到74.01%,已达到退休年龄却仍在从事一线行医工作的现象普遍存在，这虽能在一定程度上缓解目前乡村医生从业人员紧缺的困境，但无法从根本上解决问题，同时增加了高龄执业的风险[4]。此外因“从事乡医工作年限等同参加养老保险支付年限”政策的覆盖范围有限，且工龄折算经费较低，从而导致绝大多数60岁以上的乡村医生仍要求留在村卫生室工作，乡村医生退出机制仍未有效形成。当前乡村应用型人才的的缺乏与流失已成为制约乡村振兴发展的瓶颈[5]。结合卫生健康领域来说，建立一支梯队合理、水平较高的乡村医生队伍既是推进乡村振兴、实现共同富裕的健康基础，也是目前亟待破解的瓶颈问题。

1.2 收入待遇不高

基本药物制度实施后，实行药品零差率销售，药品种类受限，一定程度上影响了村卫生室的医疗业务收入[6]，尤其是对于病人多的乡村医生来说，收入影响更为明显。虽然制度上对执行基本药物制度有相应的补助，但显然激励作用不明显[7]。同时，每个行政村的常住人口和外来人口差距较大，村卫生室的收入与服务人口的多寡紧密关联，尤为重要的是乡村医生的收入多少也取决于其业务水平和当地群众认可度，收入个体间差异较大。共同富裕鼓励全体人民勤劳创新致富，合理提升乡村医生的收入待遇既契合共同富裕的深刻内涵，也有利于增强乡村医生的工作积极性。

1.3 后备力量薄弱

随着社会经济发展水平的不断提高，城乡居民更多前往公立医院及乡镇卫生院看病就医，村医的职业认可度降低，发展前景受限，收入待遇不高，愿意从事乡村医生工作的人少之又少。目前正规高等医学院校毕业生普遍不愿做乡村医生，即使未能在乡镇及以上医院就业，多数宁可改行，也不愿做乡村医生，乡村医生队伍面临后继乏人甚至后继无人的局面[8]。当前高素质的青年人才包括青年医生在乡村发展意愿不强，很大程度上是因为乡村医疗不如城市，而乡村医生队伍的青黄不接又进一步拉大了城乡之间的健康差距，成为影响乡村振兴、实现共同富裕的一个障碍因素。

1.4 服务能力欠缺

现阶段实现共同富裕，是从低层次共同富裕向高层次共同富裕跃升的过程。作为农村居民来说，不仅要求在家门口好看病，更对看好病提出了新要求。而目前乡村医生普遍年龄老化，学历层次偏低，知识更新缓慢，其执业技能整体偏低。尽管国家已出台多个文件，提高乡村医生进入门槛，加强乡村医生培训，但实施效果并不显著[9]。当前大部分乡村医生难以掌握现代信息技术，信息化基础严重不足[10]，部分乡村医生仅能简单测量血压、配些慢病药物，服务内容和服务质量有逐年下降的趋势，但服务风险和服务压力有逐年增加的趋势，难以有效满足农村居民的健康需求。

2 对策

当前，对卫生健康领域来说，推动共同富裕的相对短板还是在农村，乡村医生作为我国三级医疗卫生服务网网底的核心人力资源，担负着维护万千村民健康的重任，在医学技术快速发展的今天，改善乡村医生现状，有能力并且更好地为村民服务，关系到广大农村居民的生命健康，更关系到农村社会的稳定与发展[11]。要筑牢共同富裕的健康根基，实现优质均衡的全民健康，需要建立一支高素质、高水平的乡村医生队伍，为农村居民提供高质量的基本医疗和公共卫生服务。通过对余姚乡村医生队伍建设存在问题的整理分析，对共同富裕背景下，强化乡村医生队伍建设，缩小城乡、人群健康差异，提出一些可以借鉴的路径和建议，期望对实现共同富裕擦亮健康底色。

2.1 建立乡村医生退出机制

目前全国大多数地区尚未建立乡村医生养老保险制度[12]，大部分乡村医生主要是通过自己购买城镇或城乡居民养老保险来解决养老问题，保障待遇不高。对于乡村医生而言，解决养老问题是确保乡村医生队伍稳定健康发展的关键一招。建议结合本地实际，对在岗乡村医生实施养老保险缴费补助，提高乡村医生养老保障水平，解除其养老的后顾之忧[13]。在此基础上，制定科学合理的乡村医生到龄退出机制，达到退休年龄的乡村医生原则上不再进行执业注册，确有需要的，可以返聘其继续执业，对离岗乡村医生给予一定生活补助，不断优化乡村医生年龄结构，推动乡村医生队伍更新换代步伐和职业化发展。但值得引起关注的是，后续随着学历较高的青年医生进入乡村医生队伍，单纯采取解决养老问题等政策并不足以留住他们，需要采取更多配套措施来防止人才流失，包括改善环境、提供保障、促进身份转变等，从根本上形成推动乡村医生队伍职业化建设的政策合力[14]。

2.2 提高乡村医生合理收入

随着经济社会的发展，政府财政部门应加大乡村医生经济投入力度，设计合理补助方式与额度[15]，逐步提高乡村医生的待遇水平。建议在核定专项定额补助时，考虑到村卫生室及乡村医生较重的工作量，适当提高专项定额补助水平，既保证村卫生室良性运行，又适当增加乡村医生收入[16]。同时，建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制，鼓励乡村医生参加医疗责任保险，减少乡村医生行医过程中不必要的成本。此外，随着乡村医生退出机制的建立，未来将会有越来越多高素质的青年医师进入乡村医生队伍，建议参照基层医疗机构补偿机制改革，对乡村医生实施专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的绩效薪酬机制，既保证乡村医生收入的合理增长，又促进这些人才沉淀在村卫生室。

2.3 加大乡村医生培育力度

当前乡村医生文化水平普遍较低，且大学毕业医学生从事村医工作的意愿不高，导致村级医疗机构后备力量薄弱。建议拓宽乡村医生培育渠道，可以采取定向培养的方式[17]，与省内医学院校合作，实行定向招录、定向分配、定向就业和专项补助，统一调配到村卫生室工作。同时，可以适当放宽条件开展定向招聘乡村医生，并纳入事业编制统一管理，吸引高素质人才从事村医工作。实施乡镇卫生院医生职称晋升前下村工作，创造条件促进中青年骨干医务人员下沉服务,进一步优化乡村医生人员结构。此外，进一步拓展乡村医生职业化发展通道，对纳入事业编制管理的乡村医生，给予一定服务期限后，可以在医共体内向上流动的机会[18]，彻底破除乡村医生被边缘化的窘境。

2.4 提升乡村医生能力水平

继续加大在岗乡村医生定期培训力度，从而有效提高其专业能力，更新乡村医生的知识体系，帮助乡村医生在学习和工作过程中建立全科医疗的思维，做好基层群众医疗的一线力量，重点是要培养乡村医生的实践能力[19]。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入医学院校(含中医药院校)接受在职医学学历教育，提高整体学历层次。根据农村居民实际需求和乡村医生服务能力，推动乡村医生参与家庭医生签约服务，充分发挥乡村医生农村居民健康守门人的作用。在奔赴共同富裕新使命的今天，对卫生健康供给提出了更高的要求：人们不仅希望生命有更长的刻度，还希望有更高的质量。这就要求我们乡村医生在提供优质的基本医疗服务的同时，更要做优做实做细公共卫生服务，实施早期预防和靶向干预策略，保护乡村居民健康，提升人力资本质量，为实现生活富裕富足，保护好创造财富的财富[20]。

3 思考

浙江省作为高质量发展建设共同富裕示范区，正上下齐心，积极探索具有示范意义的共同富裕之路。共同富裕要求我们一方面做大蛋糕，瞄准人民群众所忧所急所盼，有效扩大优质卫生健康资源供给；一方面切好蛋糕，推动卫生健康资源向农村、基层倾斜。进一步加强村级医疗卫生服务体系建设，建立一支高素质、高水平的乡村医生队伍既是推动卫生健康领域共同富裕改革的题中之义，也是满足农村居民健康需求的有效途径。下一步要强化部门联动，形成工作合力，从本地经济社会发展和基本医疗卫生制度长远建设出发，出台一系列推动乡村医生队伍建设的政策文件，政策上大力支持，投入上全力保障，推动乡村医生队伍高质量发展，实现农村居民就近享有高质量的基本医疗和公共卫生服务，确保共同富裕路上最容易掉队的一个不掉队。此外，要充分发挥共同富裕示范区建设牵总的作用，通过供给侧和需求侧两侧发力，有效破解基层不强、高峰不高等沉积性难题，实现卫生健康资源全方位统筹扩容，实现事业发展模式从发展型向共富型转变。

利益冲突无