内生型医务社会工作的合法性、自主性与专业性——基于内蒙古D医院的个案分析

胡那苏图，刘国旺

内蒙古师范大学民族学人类学学院，内蒙古 呼和浩特 010022

1 问题的提出

2009年中国新医改政策出台，2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》以及2018年国家卫生健康委员会颁布《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020)考核指标》，标志着中国医疗体系一改以往身体医治为本的生物医学模式，向注重患者心理和就医体验等生物—心理—社会医学模式转型，医务社会工作(下述医务社工)重新成为医疗体系必不可缺的一部分。狭义的医务社工是指在医院、卫生所等医疗场域中开展的专业社会工作服务。但是，现在学者们的研究中医务社工的范围在逐渐扩大，形塑了广义的概念。如，当前医疗联合体建设背景下，医务社工的服务不仅包含医院(医疗场域)开展的服务，也包含社区等医院外部开展的有关疾病筛查、医疗知识宣传、医务志愿服务等内容[1]。除此服务内容，按场域可划分为公立医院、城乡医院以及互联网医疗平台中的医务社工[2]。本文主要研究狭义的医务社工内容。从国内外现状来看，医务社工建设不仅有助于提升医院服务能力、解决医患矛盾，且对就诊患者来说，以人为本的服务理念下，社会工作者基于“人在情境中”“优势视角”等专业视角分析患者遇到的问题，提供就诊引导、政策解读、情绪安抚、资源链接等多元化专业性服务。但是，不同的医务社工模式的服务主体、策略、逻辑都将相异，其发挥的功能也不尽相同，需要区别分析。

当前，国内医务社工按照建设路径不同可划分为：医院内部配置医务社工部门、政府购买医务社工岗位或项目、基金会扶持并开展医务社工项目、医院购买社会工作岗位或项目等几种类型。有学者在系统梳理我国医务社工发展历程的基础上，总结出“政府购买、社会运作”“政策推动、医院运作”和“需求导向、多元整合”三种类型，并结合广东省、上海、北京和江苏等地的现状指出了不同模式具有的优势和经验[3]。也有学者总结分析了北京市、江苏省等医务社工发展前沿地区的医务社工发展现状、特点与困境[4]，同时还零星出现了如何认识和发展民族地区医务社工研究[5]。与此同时，王杰等人在研究中将我国医务社工划分为内部嵌入和外部合作两种类型，并进一步反思了两种类型在实务工作、与医院的关系、运作方式等层面的问题，有助于深入理解不同模式所存在的问题[6]。

由此可知，当前对于不同医务社工模式研究在逐渐增多，也有学者开始反思不同模式具有的特征、困境及发展路径，促进了人们对中国医务社工发展历程以及几种模式的初步认识。但是，现有多数研究还停留于概念界定、特征描述和经验总结等初步阶段，而缺乏对某一类型展开深入剖析，更加缺乏医务社工建设路径的过程分析。基于此，本文选取“内生型医务社会工作”这一医院配置建设的医务社工模式，通过揭示其合法性、自主性和专业性建设路径，回答内生型医务社工为何出现、如何生存、怎样运作等问题，并讨论其合法性、自主性和专业性如何相互作用问题。

本文采取个案分析方法，以内蒙古自治区D医院为个案，结合深入访谈法和参与观察法，一方面对社工站的领导和社工进行深入访谈，另一方面借助指导实习生和参与相关会议的契机，参与观察社工站的工作内容、社工站与医院的互动情况，继而深入分析其合法性、自主性和专业性问题。

2 分析框架

内生型医务社工是指医院内部配置建设医务社工部的模式，具有如下特征：医院推动成立医务社工部，社工部属于医院独立科室，医院制定社工部人事、财务等制度并使其科层制运作；医务社工部员工作为医院的正式员工，具有事业编制或签订劳务合同，按照国家事业编制和医院规定获得工资报酬，享受应有的福利待遇，员工较为稳定，社工部领导具有行政级别；社工部维护医院的利益，服务医院，主要为医院内部医生、护士以及就医的患者提供专业服务。

从概念审视，虽然医务社工是医院独立科室，但是医院与医务社工部的理念和追求目标有所差异。医院兼具公共服务和追求利益的双重驱动和追求，而医务社工是单纯的服务型、非盈利性组织[7]。并且医务社工部还具有社会组织的组织性、非营利性、自主性、志愿性等社会性特征。为此，因医院与社工部追求目标的差异所致，无论是在运营意愿还是在运营能力层面，医院自主建设社工部都是具有挑战和困难的事情。即便如此，内生型医务社工模式从上海、北京等地迅速普及到全国各地，成为重要的医务社工模式，并具有普及发展之势。

从现有文献可见，学者不乏对这一模式进行分析或在比较不同模式研究中做出了概念界定和经验总结，也有学者敏锐地察觉出医务社工在确定边界和形成合作中的左右为难现状[8]及其在合法性机制和效益机制中的异化问题[9]。但是，除此仅有的几篇反思性文章，其他都主要以描述为主缺乏深入剖析，还未明确回答内生型医务社工的合法性、自主性等问题。

由此，本文沿着制度学派的研究脉络，首先分析组织合法性。合法性是制度学派强调的重要概念之一，是指“那些诱使或迫使组织采纳具有合法性的组织结构和行为的观念力量”，“合法性机制不仅约束组织的行为，而且可以帮助组织提高社会地位，得到社会承认，从而促进组织间的资源交往”[10]。因此，分析组织合法性才能理解其为何出现、如何生存等问题。不仅如此，合法性不仅仅是指法律制度的作用，也包括文化制度、观念制度和社会期待等制度环境对组织行为的影响[10]。因此，需要从多元视角分析组织合法性。本文将结合宏观的社会期待、中观的组织间模仿和微观的组织行为三个视角展开分析。

其次，分析组织自主性。自主性是社会组织特性之一，分析组织自主性能够明确组织的独立性、自我管理和自我决定能力等问题。由于自主性意涵较为丰富且容易混淆，结合我国社会环境出发，本文认同王诗宗等人的研究思路，区别分析独立性和自主性概念。将自主性定义为“组织可以按照自己的目标来行事(具有自我管理能力为基础)其目标设定及自身运作过程中的决策方式都是自行确定的”[11]。这一概念也趋向于黄晓春等人所分类的第二种行动策略与技术层次的自主性问题，而区别于第一种政治结构意义上的自主性问题[12]。通过分析医务社工部服务提供能力和活动范围及其多大程度具有自我决定和自我管理能力等问题，明确其自主性程度。

最后，分析组织专业性。社会工作是注重实务和伦理的专业，随着中国社会工作专业、职业教育和实务领域的发展，其专业性逐年在提升。但是，整体来看不同地域和不同专业领域社会工作专业性千差万别，常常出现无法达到预期目标和诸如合法性危机、自主性缺失等挑战。医务社工作为社会工作的分支领域，不仅注重专业能力，更应该注重伦理问题，因此需要进一步讨论专业性问题。由于专业性问题又与组织合法性、自主性有关，且相互具有反作用，所以在合法性、自主性和专业性三种分析框架中能够深入全面理解医务社会工作模式。

3 内蒙古D医院的个案展示

内蒙古自治区D医院成立于1947年，是集医疗、科研、教学、预防、保健、急救为一体的全区最大的三级甲等综合性医院，也是自治区医保和新农合定点医院。医院总建筑面积313 500.17平方米，包括门诊楼、ABC三座住院楼、科教楼、心脏中心、肿瘤中心、制氧中心、供热中心、附属卫校等。医院职工4 255人，临床医技科室62个，开放床位3 000张。

D医院医务社工部成立于2017年7月，现有工作人员15名，其中硕士研究生学历7人，中级以上职称4人，4名社会工作专业科班出身，3人考取了社会工作者证书。开展工作主要包括小组工作、社区工作、EAP项目、资源链接、义工服务等。一方面，D医院社工部成立于2017年具有4年的发展历史，能够从发展历程的动态过程中总结和反思其特点；另一方面，D医院社工部是内蒙古自治区成立最早、规模最大、内容最多的典型案例，对区内外医务社会工作的推进具有较大影响，因此具有个案透视总体的研究意义。

3.1 合法性建构：政策推动、模仿学习与内外兼顾

宏观层面，现今人们去医院看病不仅注重医生的资质，同时也会重视就医体验和医院的服务。尤其当今医院电子化和医保政策多样化，看病前后会产生诸多配套服务需求。与此同时，当今的医患矛盾问题的凸显也表示，整个社会的期待和需求促进了医务社工的合法性建构。另一方面，与社会期待相对应，自上而下政策层面，出台新医改政策，印发《“健康中国2030”规划纲要》等都在表明政府层面推动医务社工，具有政策合法性。尤其，在三甲医院的评估中强调医务社工建设，同时有一定的分数占比，这也成为国内医务社工建设的助推器，成为D医院建设医务社工部的重要原因。

中观层面，上海、北京等地医务社会工作的发展促进了D医院医务社工的合法性建构。合法性机制对组织产生两种影响，即组织的趋同现象和组织之间的相互模仿学习。前者是为了获得制度环境认同，各组织都采用类似的结构和做法；后者是组织之间的相互模仿行为会减轻组织的动荡，不容易受环境的冲击[10]。因此，医务社工发展较早地区的成功经验也成为D医院建构医务社工合法性的手段和策略。2017年3月，D医院组建成立医务社工部，现在共有15名员工。医务社会工作部在成立之初就以独立部门存在于医院，并不依附于任何一个科室。

微观层面，D医院给予了医务社工部多样化支持。在硬件层面给予办公场所四处，会议室、活动室等公共场地和设备也可申请使用。软件层面已经招募3名带编专业社工。虽然在此过程中医院没有明确划分医务社工的工作边界，但是在医院内部为了取得医护人员的认可，社工部在强调开展EAP项目，也将医护人员的评价和满意度看作医务社工能否在医院生存和能否获得医务人员支持的关键因素。在医院外部，积极推动建设全区医务社工专业委员会并与多个高校建立合作关系，以此宣传并稳固自身的合法性地位。

3.2 自主性策略：双重名义、链接资源与以点带面

由于医务社工属于医院独立科室，其组织架构和组织制度都要与医院保持同步，其人事、财务等也都统一归属医院管理，因此不讨论其独立性意义上的自主性。有学者将社会组织自主性操作化为三个维度，即自主决定提供产品的范围、自主决定组织活动的地域范围和自主决定组织内部运作过程，并结合不同政府部门归纳出自主性空间[12]。按照其逻辑分析，内生型医务社工理应具有如下特点：首先，在不违背医院的规章制度基础上，医务社工可自主决定活动领域，其内容可以有志愿服务、资源链接、个案介入、情绪调解等多种内容；其次，虽然医务社工服务范围不仅限于医院或医疗场域，但是医院通常只认可和支持狭义的医务社工范围，由此医务社工活动地域范围也仅限于医院内部；最后，运作层面医务社工不仅要考虑医院的规章制度，同时要考虑各医疗科室、医生和护士的意见和态度，只有被其接纳才有可能进入具体实践场域，与此同时策划和开展活动也离不开医护人员的参与。因此，在活动领域具有较高的自主性，地域范围具有中等的自主性，而运作层面缺乏自主性。虽然现实自主性如此，但是D医院医务社工从3个思路出发，正在做出更进一步自主性建设的努力。

其一，以医务社工和医务社工专委会的名义宣传和扩展自己的活动领域和地域范围。2018年4月，内蒙古医院协会医务社会工作专业委员会在D医院(主要是在医务社工部主任)的牵头下正式成立，该专委会旨在为全区各级医院搭建一个信息交流、工作研讨、携手进步的新平台。专业委员会的成立给予了医务社工部双重名义，即在医院是医务社工部，在社会上又是专业委员会成员。医院规定医务社工要服务医院，其服务范围不应超出医院范围，但是专委会的成立为其扩展活动范围提供了合法性基础。如，在疫情防控期间社工部员工以专委会的名义展开“心手相连共同制‘罩’”活动，产生了积极影响。与此同时，社工部员工也以专委会的名义开展两次学术会议，并与全国各地医疗、医务社工专业和高校师生建立联系提升了自主性。

其二，积极链接外部社会资源，增加与医院各科室的谈判筹码，提升运作层面的自主性。如与互联网筹款平台和基金会建立合作关系，带着资源进入到儿童、肿瘤科等科室，提供医务社工服务，又与内蒙古师范大学等高校建立实习基地，每年两次(一次毕业实习3个月，一次专业实习暑期期间)招募实习生，并分配到各科室加强了医护人员对医务社工的接纳。

其三，强化与儿童血液科与老年医学中心等试点科室间的合作，又通过EAP项目推广和宣传自己。医务社工部在试点科室开展个案小组活动时，经与科室医护工作人员沟通共同协商出具体活动方案后最终对临床患者开展介入活动。活动方案充分顾及科室特性和临床治疗方案，尽量做到高度配合临床治疗，使科室工作人员和医务社会工作者都能各尽其长。与此同时，社工部又注重EAP项目，平均每周2～3次给不同科室轮流开展减压、心理健康等活动间接推动了全院范围的自主性和合法性。

3.3 专业性显现：引进人才、培训学习与科研反思

随着中国社会工作的快速建设，现在正愈来愈注重专业化发展，而专业教育和专业实践领域的拓展也为其提供了现实基础。但是，在实际工作中社工会面临外部服务行政化、内部治理官僚化和专业建制化等困局[13]，难以提升专业能力。因为医院环境相比社区等行政治理环境较为宽松，社工也具有较高的自主性，因此D医院医务社工也在从几个方面加强专业性建设。

首先，引进人才，留住人才。D医院医务社工部原有的12名员工多为医务管理和公共管理等专业出身，只有2名员工是社会工作科班出身。对此，社工部于2020年12月事业编制岗位考试录取了1名社会工作硕士毕业生，2021年同样录取了2名员工。从招募要求可知，注重考察社会工作专业学生的专业学习能力以及在医院实习的相关经历。由此可知，在D医院的支持下，医务社工部积极招募社会工作专业人才，并尽量从中筛选出有在医院实习经历的毕业生，为提升自身的专业性而努力。

其次，注重培训和交流学习。为了提升社工站员工的专业能力，一方面通过开展专业委员会学术会议，邀请国内医院和高校的专家学者演讲交流，继而学习理论知识；另一方面通过分派员工参加区内外医务社工相关学术会议和培训会提升专业能力。不仅如此，社工站也鼓励员工深造学习，于2021年1名社工顺利考上内蒙古师范大学MSW，而社工站也为其提供了留岗深造的机会。与此同时，因为与当地各高校建立实践基地，促进高校教师与医务社工之间的交流，为医务社工部带来专业指导和前瞻性建议。同时医务社工也主动进入高校，走进社会工作课堂，旁听医务社工理论课程提升自身的专业能力。

再次，开始加强科研和反思。为了总结自身的医务社工经验，比较分析国内外医务社工模式，近两年医务社工部也在加强科研，撰写出内蒙古地区医务社工现状以及建设思路等主题文章。写作过程即是阅读文献、经验总结、发现问题、深化理解和提出建议的过程，由此，加强反思和科研也表示其专业化建设路径。

以上从合法性、自主性和专业性三个部分的分析，已较为全面地展示出D医院医务社工部从成立至今的发展路径及其现状。顺应国内医务社工建设的东风，借鉴区外成功的经验，成立了医务社工部。与此同时，医务社工没有接受自主性弱这一命运的安排，积极推进成立医务社工专业委员会、链接医院内外多样化资源、加强医院内部医护人员之间的合作关系，提升自身的自主性。为自己的生存发展建构了合法性基础。与此同时，社工站也通过积极考录专业人才、加强培训学习和科研反思等举措提升自身的专业性建设。

4 发展限度与建设路径

个案中虽然医院给予医务社工较大的自由空间，而医务社工也把握机会提升自身的自主性，但是，也应该承认，受制于多种原因，医务社工在合法性、自主性和专业性建设过程中还存在诸多困局。

4.1 发展限度与困境

4.1.1 医院未参与型态度对医务社工的冷落 家庭教育中未参与型表示父母大量缺失孩子的生活，对孩子漠不关心或一无所知。在D医院医务社工的建设过程中，医院对医务社工表现出未参与型态度。医务社工是当前医院参评三甲医院的得分项，所以推动成立了医务社工部门，可部门成立之后医院却不再关注，没有提供更多的支持。一方面，医务社工部虽然在名义上与其他科室平级并且部门独立，但实际上在活动开展与活动经费等方面没有与其他临床科室同等待遇，导致活动受阻或医务社工不得不另寻资金支持开展活动。另一方面，医院缺乏关注医务社工，成立4年已久官网中却没有设置和提及医务社工，更无全院范围的宣传和推广，这也导致社工与医护人员的疏离和陌生，致使发展缓慢。

4.1.2 社工有编制没晋升途径的尴尬境遇 医务社工部现在共有15名员工，相较很多医院，D医院医务社工部规模已经较为庞大。但是，一方面相比医院的规模和床位数量，这一数字远远无法满足医院的需求；另一方面，15人中只有4名是社会工作专业科班出身，且其余人也都主要从事行政类工作，没有真正投入到一线社会工作服务。由此，缺乏专业实务人才是其重要的困局。即使近两年引进实务型年轻的专业人才，但是为其过多安排行政工作，导致无法体现社会工作者的专业性。与此同时，引进的社工也存在有编制没晋升途径的尴尬境遇。医务社工部属于医院的独立科室，员工都有编制或保障性合同，正是带有编制的社工岗位，也考录了优秀的学子。但是，一方面带编社工除了基本工资之外，缺乏其他激励政策和奖励，泯灭社工的热情；另一方面，带编社工也缺乏晋升途径，晋升制度并不完善，卫健委并未将医务社工划入专业技术岗，无法评职称和升职，容易出现职业倦怠。而这也是内生型医务社工能否持续发展，扩大建设，甚至能否维持自身的合法性的关键问题。

4.1.3 欠缺专业性社会工作实务 虽然医务社工在招募专业人才，并通过培训学习提升自身的专业性，但是可以发现专业性建设主要关注的是人，也可以说人的专业性还未得到完全的提升，更是未能体现活动的专业性。调研中了解到，医务社工的活动主要有义工服务(导诊志愿者)、几个固定科室探访、链接社会资源(更多是社会资源主动找医院)、辅助医生(主要做文字资料)以及轮流各科室开展EAP活动等。因此，可以看出医务社工开展的活动内容较为单一，且将主要精力放在志愿工作中，没有真正体现专业医务社工活动内容。不仅如此，活动内容中也没有明确体现和强调伦理问题，虽然活动规则中体现如保密、尊重等基本伦理问题，但是除此之外并未深入关注伦理问题，这也会导致医务社工走向技术本位而忽略伦理本位。

4.2 建设路径探析

4.2.1 合理定位专业领域，链接医院社会多种资源 认识自己、了解环境继而确定边界、定位领域是医务社工生存和发展的首要步骤。虽然社会大环境正在推动建设医务社工，医院已成立医务社工部，但是要想获得发展应该先认清自己，明确自己有何能力、具体要做什么、应该怎么做、与医院建构什么样的关系等问题。不应停留于成立组织、欢喜于给予编制等现状。虽然医院没有给医务社工提供像临床科室一样的待遇和条件，但是医院也已提供硬件和软件层面的多样化支持，也默许医务社工部与医院外部高校、医疗单位、社会组织之间的互动和合作。因此，医务社工应把握自己的优势，积极与其他组织建构合作关系，主动出击寻找社会资源，链接服务专项资金和自身的运营资源，以此推进和提升专业医务社工服务。手握资源即可以提升自身的自主性，也能够增加与其他科室之间的合作机会，有机会得到医院更多的支持，以此推动合法性建设。

4.2.2 努力建构激励机制，引进与发展人才相结合 引进人才、留住人才、发展人才是组织建设的软件基础。当前医院为医务社工部的引进人才提供着支持，在此基础上，应该努力发挥专业社会工作者的优势和能力，而并非将其安排到行政岗位或使其负责文字工作和移动平台运营任务，弱化专业能力。如果每年引进人才都能发挥其应有的专业能力，医院才有可能提供长期性人才政策支持。由于带编的社工岗位，引进的社工对这一份稳定的工作满意度较高，所以员工具有稳定性。基于此，社工部应该开展和探索一些长期性的项目，而不仅仅停留于志愿服务、陪同探访病房等简单且单一的工作，这样社工才能发挥所长，进一步认同岗位，融入组织。与此同时，社工部应积极督促医院，建构医务社工的激励机制，不应该维持现状消磨掉社工的动力，为其提供职业或收入层面的激励机制，努力寻求和打通社工的晋升机制，以此促进其推动专业化医务社工服务。

4.2.3 完善提升专业能力，加强与高校的合作学习 专业化能力的提升是长期的工作，无法在一两次的学习中得到提升。因此，医务社工应该强化当前与各高校之间的合作关系，积极招募实习生，并与高校教师一同交流、互动，共同研制和参与专业社工实务项目，以此推动专业化发展。与此同时，医务社工一方面要避免医疗化[8]倾向，始终秉持自身的专业价值观，推动社工专业发展；另一方面，又要注重医务社工伦理，避免出现伦理困境，继而使自身进入舆论漩涡之中。

综上，本文以内蒙古自治区D医院医务社工为典型个案，分别就其合法性、自主性和专业性现状和建构路径做出分析，了解到医院对医务社工的态度、医务社工自身的建设和努力以及在人才建设、专业服务能力等层面存在的问题。不足的是，文章只围绕医务社工部这一组织展开了组织社会学分析，尚未对其开展的活动进行分析，也未能深入调研医院领导层面对医务社工的具体想法和态度，因此没有深入讨论医院与医务社工间的关系问题。

在当前的社会环境中，内生型医务社工作为重要的一种模式，对医院来说是具有可复制性、可推广性和可操作性的策略，对医务社工来说也具有保障性、稳定性和可接纳性的合法性优势。但是这一模式也最容易成为摆设，成为医院参评的工具。由此，能否将内生型医务社工的功能发挥出来，取决于医院的建设思路和支持，也取决于医务社工内部领导的建设思路和能力，所以自上而下政策和领导的因素将成为内生型医务社工建设最重要的影响因素。

利益冲突无