子宫动脉栓塞术后并发感染3例病例分析

张小娟

随着我国“三孩”政策的实施，高龄产妇、有剖宫产史的女性再次妊娠数量大幅度升高，导致妇产科出血的高危因素如前置胎盘、胎盘植入、瘢痕妊娠等发生率随之增加，而这些又进一步导致子宫切除率的增加。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)近年来广泛应用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、严重的妇产科出血、子宫恶性肿瘤、瘢痕妊娠、异位妊娠等，被认为是一种安全有效且能保留生育功能的方法。我院自2008年开展UAE以来，已成功施行多例手术，通过检索发现至今有3例术后并发宫内感染病例，回顾性分析如下。

1 病例资料

病例1：患者，女，40岁，既往体建，乙肝小三阳病史，子宫腺肌病，月经规律，生育史：2-0-3-2，2001年行剖宫产术，2012年足月顺产。本次因“停经51 d，发现子宫瘢痕妊娠1周”于2019-7-24入院，入院诊断：子宫瘢痕妊娠II型，瘢痕子宫，子宫腺肌病，中度贫血，乙肝小三阳。入院后完善相关检查，血常规Hb 77 g/L,余未见明显异常，2019-7-26行UAE，术后第1天下午开始发热，体温38.2℃，无其他不适，物理降温后体温下降，术后第3天B超引导下行人工流产术，当天下午体温39.0℃，患者全身乏力、酸痛，无腹痛、腹胀等不适，予血培养、阴道分泌物细菌培养，完善炎症指标检查，血象偏高，予头孢呋辛+奥硝唑静滴，患者持续发热，体温最高39℃，人工流产术后第3天(UAE后第6天)诉阴道分泌物较多，淡粉色，有异味，同时改头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑静滴，每日均有发热，人工流产术后第7天复查B超示：宫体大小为90 mm×84 mm×106 mm，宫腔内见91 mm×67 mm× 89 mm类似气体强回声-无回声不均质团，边界欠清，未见明显彩色血流，后壁肌层显示不清。血培养阴性，阴道分泌物培养大肠埃希菌(+)，所用抗生素均是敏感抗生素，考虑宫内感染，继续前抗炎治疗，同时予B超引导下宫内物清除+甲硝唑宫腔冲洗引流术，未清出明显组织，见少量脓性液体流出。改美罗培南继续抗炎治疗+宫腔冲洗10余天，病情无明显缓解，遂行全子宫切除术，术中剖视宫腔大量脓性液体，部分子宫肌层水肿、坏死，继续抗炎治疗7 d后好转出院。

病例2：患者，女，39岁，既往体建，月经规律，生育史：1-0-2-1，因“孕4月，发现胎儿露脑畸形，要求入院引产”于2017-7-12入院，入院诊断：中期人工流产，胎儿露脑畸形，胎盘前置状态。入院后完善相关检查，B超示：胎盘后壁，完全覆盖宫颈内口，2017-7-14开始予米非司酮+米索前列醇口服引产，2017-7-15行UAE，药流第4天(栓塞术后第3天)宫口未开，宫颈质硬，予米索前列醇0.4 mg阴塞q 3 h，夜间开始发热，体温37.8℃，血象偏高，予头孢西丁静滴，药流第5天复查B超死胎，宫颈条件不成熟，头孢西丁+奥硝唑静滴同时予利凡诺羊膜腔内注射引产。药流第7天，宫缩不规则，强度弱，发热，体温39.6℃，胎膜自破，再次予米索前列醇0.4 mg肛塞q 3 h，复查炎症指标升高。药流第8天考虑引产失败行钳夹术，术中发现清出胎儿组织恶臭,取胎盘组织送细菌培养，术后即开始寒战、高热，体温39.6℃，炎症指标升高，改头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴，钳夹术后第2天复查B超示宫体大小100 mm×64 mm×95 mm，宫腔内见83 mm×31 mm×74 mm稍高-低回声团，团块与肌层分界清晰，内彩色血流不明显，胎盘组织细菌培养大肠埃希菌(+)，继续抗炎治疗，同时予宫腔镜清出残留脓性坏死组织继续抗炎10 d后好转出院。

病例3：患者，女，26岁，既往体建，月经规律，生育史：1-0-1-1,2015年孕足月剖宫产术，因“停经35+5周，阴道出血1 h”，于2017-11-29入院，孕期未产检。入院诊断：产前出血，中央型前置胎盘，G3P1,孕35+5周待产，LOA，瘢痕子宫。因产前出血，急诊行剖宫产术，术中发现中央型前置胎盘，胎盘附着于后壁，植入面积约8 cm×9 cm，剥离面出血汹涌，术中出血4 500 mL，术中予对症处理，胎盘剥离面依然见活动性出血点，遂紧急行UAE，同时予头孢曲松、奥硝唑抗炎、米非司酮口服、输血等对症处理。术后第1天发热39℃，血象偏高，其余检查未见明显异常，患者生命体征平稳，无其他不适，改头孢哌酮钠舒巴坦钠+奥硝唑治疗。患者术后每日发热，体温最高39.5℃，术后第4天阴道分泌物多，异味，取分泌物培养，复查B超示：子宫内异常回声，子宫下段见22 mm×11 mm稍高回声团，血常规、降钙素原、血沉、C反应蛋白均偏高，考虑患者存在宫内感染可能，患者仍间断发热，术后第9天超声引导下行钳夹术，术中清出组织腥臭明显，取部分组织送细菌培养，予甲硝唑冲洗宫腔，改用万古霉素抗炎治疗，患者体温恢复正常3天后，停万古霉素，后体温再次上升，最高39℃，复查盆腔MRI示：子宫增大伴腔内混杂信号，子宫壁厚薄强化不均，符合胎盘植入伴出血改变，盆腔内子宫周围渗出改变，腹壁、会阴部、臀部广泛水肿。继续抗炎，效果欠佳，术后20 d行全子宫切除术+盆腔粘连松解术，术中见盆腔组织质脆，子宫下段切口及周边组织大面积坏死，宫腔内可见脓苔。术后继续抗炎治疗6 d，各项炎症指标好转出院。

2 讨论

2.1 UAE后子宫坏死、宫内感染的可能机制

UAE近些年应用于子宫腺肌病、子宫肌瘤保守治疗中效果明显，其机理在于阻断病灶区血供，导致病灶组织逐渐坏死、缓慢吸收从而达到治疗效果，但同时也有极少数发生子宫坏死及感染的病例报道。子宫坏死的症状可能是非特异性的，最常见的临床症状包括腹痛，发烧，白带和月经过多，如果同时存在感染，患者也可能出现败血症症状，其病因还不清楚[1]。有人认为使用细颗粒<500微米的明胶海绵可能会导致UAE后子宫坏死，因为它们可能会同时栓塞子宫卵巢动脉、宫颈阴道动脉等子宫侧支循环的血供[2]。另一种理论认为，使用特定的球形聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)试剂作为栓塞剂也可能诱发子宫坏死[3]。此外，栓塞时在子宫和卵巢动脉之间没有良好的侧支吻合术的患者，也可能会增加坏死的风险。其他理论包括UAE术后缺乏抗生素预防败血症等[4]。

2.2 合并子宫其他疾病、下生殖道感染者，UAE后行人工流产术应警惕宫内感染发生

病例1，为择期手术，术前已排除手术禁忌，术前高危因素为子宫腺肌病，瘢痕子宫，中度贫血，患者孕前查B超示：子宫如孕2月大小。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质成分侵入子宫肌层从而导致肌层弥漫性增厚，发病机制尚不明确。目前认为雌激素是子宫腺肌病发病重要因素，此外，也有研究表明新生血管形成影响子宫腺肌病的发生[5]。与上述几种可能机制比较，病例1 UAE使用的是颗粒>500微米的明胶海绵，也有子宫旁侧吻合支，在UAE术后也使用了抗生素预防措施，因此似乎没有一个假设的理论可以解释宫内感染、坏死的发生。回顾性分析本例患者，术后有上述大部分症状，笔者推测是否存在以下原因：① 妊娠后雌激素的升高、腺肌病病灶中新生血管的增加进一步导致腺肌病加重；② 在其住院治疗期间采取了UAE，UAE后缺血导致腺肌病灶内因雌激素迅速下降、血供骤减出现大面积缺血坏死，也可能因侧支循环建立较晚或较少，从而影响了子宫血供；③ 该患者术后第3天进行了人工流产术，加之原本存在于下生殖道的细菌上行感染，而UAE术后抗生素因无法到达感染病灶或局部病灶，无法达到有效血药浓度，从而无法发挥抗炎作用，此外因抗生素治疗效果欠佳，而后续继续升级长期应用抗生素可能还导致某些机会性致病菌异位，进一步促使感染加重、甚至扩散。

2.3 合并前置胎盘的中期人工流产预防性UAE仍存争议

病例2，该患者因“孕4月余胎儿畸形要求引产”，各项检查未见明显异常，因完全性前置胎盘(complete placenta previa,CPP)，为预防产时产后大出血，药物引产第2天择期行UAE。分析该患者发生宫内感染高危因素为引产时间较长、胎盘前置状态。考虑UAE术后，短期内侧支循环建立不畅，口服药物及阴道、肛门用药后子宫内血药浓度无法达到预期水平，因此服药第5天，患者有不规则宫缩，宫颈条件未成熟，再次行利凡诺羊膜腔内注射引产，但是该患者用药后胎儿死亡，宫缩较差，宫颈条件依然不成熟，至患者行钳夹术发现宫内感染。在引产诱发宫缩过程中，该患者宫颈处胎盘有所剥离，曾多次阴道检查及肛门使用米索前列醇，可能同时促使下生殖道致病菌发生上行感染。整个引产过程持续8 d，虽然在引产第5天已经开始抗炎治疗预防感染，同样因UAE术后，子宫局部血药浓度不足，抗炎治疗欠佳，最终导致炎症进一步发展。

CPP为妊娠28周以后胎盘完全覆盖宫颈口，是产科出血的高危因素。随着产前筛查方法的进步，CPP患者合并胎儿异常在孕中期选择终止妊娠也较为常见，这对患者和妇产科医生都是一个难题。引产采取阴道分娩可能导致出血、大出血，采取剖宫产则会增加产妇未来妊娠的风险，如再次剖宫产、子宫破裂、胎盘异常和子宫瘢痕形成等。UAE于1979年首次用于控制产后出血，被认为是一种安全有效的方法[6]，它可以阻断胎盘的主要血液供应，从而减少了分娩时的出血，近年来被应用于孕中期CPP终止妊娠[7]。然而，此应用仍存在争议，因为常规的妊娠中期超声检查高估了前置胎盘的发生率。在一项研究中，只有约4.6%的孕妇在妊娠中期发现了前置胎盘会持续至分娩期[8]。一些研究表明，前置胎盘并没有胎盘植入的患者，在妊娠中期终止妊娠期间出血的风险不是特别高[9]。Wang YF等[10]研究亦表明，预防性UAE不会增加流产成功率，减少总出血，缩短引产时间或降低输血风险,相反，它增加了并发症的风险并延长了住院时间。本例CPP患者诊治经过也印证了此观点，对于合并前置胎盘的中期人工流产方式的选择，我们有了深刻的反思。在后续入院中期人工流产合并CPP患者，我们经仔细的病情评估未采用预防性UAE，发现患者出血无明显增加，并且未增加输血风险。

2.4 血流动力学不稳定时行UAE，密切关注宫内感染可能

病例3，患者因产前出血、前置胎盘紧急行剖宫产术，术中发生失血性休克，术中紧急行UAE。术后第1天即开始高热，考虑感染已经开始，尽管在这种情况下感染的潜在机制尚不确定，但可能涉及以下因素：① 怀孕期间细胞介导的免疫功能下调，可能使妊娠女性容易感染某些疾病。该患者整个孕期未进行任何产检，加之入院时因产前出血较多紧急手术，术前评估不完善、不够全面，甚至未发现原本可能存在的生殖系统感染。② 该患者失血性休克，血流动力学不稳定，急诊行UAE,术后导致子宫内膜缺血，可能会导致炎症反应。此外，患者大面积胎盘植入，术中为止血而行严密缝合可能引起子宫局部缺血、感染和粘连[11]。③ 血流动力学不稳定，诱发机体应激反应同时，使患者机体整体抵抗力较差，术后子宫血液供应减少可能会导致子宫局部抗生素药物浓度不足，同时子宫缺血可能会促进细菌增殖，而CPP伴大面积胎盘植入术中为止血而行严密缝合可能会导致炎性物质或败血症灶的引流不畅，最终导致了术后抗炎效果不理想，炎症扩散，广谱抗生素直到全子宫切除术后宫内感染的组织清除后才发挥作用。

2.5 宫内感染后治疗难点

结合3例患者情况，不难看出，UAE术后发生宫内感染，感染控制较为困难，在宫内感染坏死组织未清除时，无论使用什么级别的抗生素，使用时间多久，基本上抗生素很难发挥作用，这可能和UAE栓塞了子宫动脉，在子宫局部无法达到有效的血药浓度有关，而解决问题的关键就是清除感染坏死组织或者切除子宫，病例1和病例3感染坏死组织无法清除最终导致了子宫切除的后果，而病例2因为彻底清除了感染组织所以保住了子宫。

综合上述病例情况，虽然UAE在治疗妇产科严重性出血、瘢痕妊娠、子宫肌瘤、子宫腺肌病方面取得了良好疗效，可以大大提高子宫保留可能性，降低麻醉风险及相关手术风险，但同时也提醒我们它亦会引起子宫缺血，尤其是在预防或治疗妇产科大出血、合并血流动力学不稳定、原本存在下生殖道炎症等情况时，可能会促进细菌生长繁殖引发宫内感染，并可能进一步导致败血症。在这些病例中，感染可能是由多种因素引起的，无论什么原因，UAE术后一旦发生宫内感染，感染控制将会变得非常困难，需消耗大量医疗资源，需清除感染坏死组织后，抗生素的作用才能发挥，甚至可能导致一些比较严重的后果。因此，在选择UAE时，要综合考虑患者病史，全面评估患者病情及严格掌握该手术的禁忌证及适应证，同时要做好患者沟通，详细告知可能发生情况。