卵巢储备功能降低女性的生育策略研究新进展

刘阿慧，张学红*

卵巢储备功能降低(diminished ovarian reserve,DOR)意味着卵巢中卵泡数量的减少，或伴有卵母细胞质量的下降，且在1～6年内可进一步发展为卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)[1]。DOR临床早期症状不明显，后期可表现为月经周期紊乱，甚至闭经或不孕，还可伴有心悸失眠、潮热、阴道干涩、性欲低下等围绝经期症状[2]，代谢性及免疫性疾病发生的风险增加，严重影响女性的生命健康和生活质量。因此，对DOR的早期识别和有效临床干预有助于延缓卵巢衰老。本文从DOR的病因学治疗着手，从辅助生殖技术中助孕方式和药物方案的选用、中医学治疗、生殖生物工程学等最新治疗技术的临床疗效和局限性方面展开综述。

1 针对DOR患者的病因学治疗

目前，DOR的病因及具体发病机制尚不明确，相关研究表明与年龄、遗传、免疫、感染、代谢、酶缺乏、环境、社会心理、医源性等因素相关。因此，提高助孕效能务必分析病因并进行针对性的治疗。

DOR患者因卵巢卵子数量减少或质量的降低，自然妊娠概率降低，且随年龄增加，发生胚胎非整倍体概率也显著增加。因此，对于年轻的有生育需求的DOR患者，由于无法评估卵巢衰老进展速度，必须按照最差的预期给予建议，尽早指导生育；对年龄大于35岁、试孕超过半年且失败的女性，应积极采取相关检查及助孕策略；年龄大于40岁的女性，推荐直接行体外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕[3]。

在早期诊断中，需详细询问患者家族史，必要时实施适当的基因筛查有助于更早地识别遗传因素所致的DOR。此外，需重视预防接种以减少感染性疾病发生。对于医源性的损伤，术前需充分权衡利弊，术中应尽最大可能保护输卵管系膜内血管及卵巢组织。对于有生育要求，进行放化疗的卵巢恶性肿瘤患者，需积极采取个体化的助孕策略如卵母细胞及胚胎的冻存、卵巢组织冷冻保存及再植技术等保护患者的生育力。生活中减少有毒有害物质的接触，不过度室内装修。养成良好的生活习惯，平衡膳食以保持适当的体脂率，适度室外锻炼和日光浴以满足人体对维生素D的需求。重视心理健康，规律作息，改善精神紧张焦虑状态。提高公众对生殖健康的认知，建议育龄期女性积极备孕。临床医护人员也应加强专业知识体系学习，以最大程度为不同年龄段女性提供生殖健康教育诊治。

2 DOR患者的临床生育管理策略

2.1 生殖激素补充治疗

小剂量激素补充治疗是临床上治疗DOR的主要方法之一，包括小剂量雌孕激素序贯疗法和雌孕激素连续联合疗法，同时建议选择天然或接近天然的性激素以降低对机体的不良影响。通过外源性激素直接或间接作用于靶器官，以维持正常的月经周期、改善患者的低雌激素症状、降低骨质疏松症和认知障碍的发生风险，提高DOR患者的生活质量。2016年发布的《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》中也指出，对于早发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)的女性，只要没有禁忌证，应个体化给予激素补充治疗，治疗期间定期随访，了解患者治疗效果的同时，还应关注药物不良作用，如子宫内膜增生甚至癌变、乳腺癌、血栓性疾病等发生的风险，及时调整药物用量[4]。激素补充治疗应常规用于患者促排卵前的预处理，以降低循环促卵泡激素水平，提高卵泡发育的潜能，改善IVF结局。

2.2 辅助生殖技术治疗

2.2.1 控制性卵巢刺激方案的选择 DOR患者在促排卵过程中多表现为对促性腺激素(gonadotropin，Gn)反应性低、周期取消率高、获卵数少、胚胎质量差、妊娠率低等问题，且需要多个周期促排卵累积胚胎，增加了患者的心理压力和经济负担，因此DOR助孕的关键是获得足够多高质量的可移植胚胎。目前临床上针对DOR患者最优的促排卵方案尚无统一推荐。研究报道的方案主要有超长方案、长方案、拮抗剂方案、高孕激素状态下促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)、双重刺激、温和刺激、自然周期及改良方案。

拮抗剂方案避免了降调节对垂体的抑制，且促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant)可有效抑制早发黄体生成素(luteinizing hormone，LH)峰，因此还可与温和刺激、自然周期方案联合应用。因拮抗剂方案可新鲜周期移植，对有较强意愿受孕的患者可酌情考虑选择。PPOS主要包括卵泡期添加外源性孕激素的PPOS和利用内源性天然高孕激素的黄体期促排卵，均需择期行冻融胚胎移植。PPOS方案可抑制早发LH峰，降低Gn用量。有研究发现，在年轻DOR患者中，克罗米芬和PPOS的联合应用可减轻孕激素导致的LH深度抑制，且能获得较多的优质胚胎数[5]。对于卵巢储备功能不良和高龄的患者，黄体期促排卵可增加同一月经周期获卵机会。双重刺激可在同一月经周期的卵泡期和黄体期分别进行取卵，一定程度上可增加最终获卵数。

有学者推荐将温和刺激及自然周期作为DOR人群方案选择的主要原则[6]。温和刺激通常是小剂量的Gn和克罗米芬或来曲唑联用，相较于常规刺激方案可获得相似妊娠结局，且明显减少了Gn的用量和促排卵天数[7]。自然周期及改良方案一般不使用药物干预，监测到DOR患者有稀发排卵时应用有一定临床意义。临床中应结合患者的年龄、体质量、卵巢反应指标、既往周期促排情况以及经济等各方面综合评估，以选择对患者安全有效的方案。

2.2.2 受卵助孕 目前，对于促排卵后反复失败，卵巢储备功能降低且已发展到POF的女性，赠卵体外受精-胚胎移植途径在一定程度上为此类患者带来了良好的治疗结局。但由于该方式涉及众多伦理及社会问题，需严格遵守我国法律法规和伦理规范，在临床实施过程中仍存在较多困难。此外，多种因素如供卵质量、受卵者的年龄及生育史、移植前子宫内膜的准备等均可影响受卵的成功率。有研究显示，受卵者中约有60%以上的患者年龄大于40岁[8]。高龄受卵者的生育风险随年龄增长而增加，有研究发现，经受卵成功妊娠的高龄妇女，其妊娠期高血压、糖尿病、产后出血等发生率明显升高[9-10]。受卵助孕的DOR患者通常系高龄，因此需加强助孕前评估。此外，受卵者移植前子宫内膜的准备对提高妊娠成功率至关重要，故可通过自然周期或激素替代周期调整内膜，为受精卵着床和胚胎的发育提供有利条件[11]。

2.3 辅助药物治疗

目前，一些药物被应用于DOR患者卵巢功能保护的辅助治疗。如脱氢表雄酮的应用可增加DOR患者的获卵数及成熟卵数，提高IVF妊娠率[12]。生长激素可增强卵母细胞对Gn的反应性，促进类固醇激素的合成和卵泡发育。此外，研究发现抗氧化剂如辅酶Q10、维生素C、D、E、褪黑素、白藜芦醇、腐胺、L-精氨酸等，可通过清除自由基、减轻DNA氧化损伤，在一定程度上改善DOR患者卵巢功能[13]。近年来研究报道的免疫抑制剂包括糖皮质激素、雷帕霉素、他克莫司、吗替麦考酚酯等，多在动物实验中发现对卵巢的损伤具有一定的保护作用[14]。其他药物如小剂量阿司匹林和低分子肝素的应用可对异常免疫所导致的血液高凝状态进行调节，改善卵巢及卵巢周围微循环和血液供应。以上药物应用的有效性和安全性仍需大规模、多中心的随机对照实验进一步验证。

2.4 中医治疗

中医治疗DOR根据临床辨证特点，以滋养肝肾、健脾养血、活血化瘀为主要原则，治疗方法有口服中药方剂、针灸治疗及联合治疗等。

目前，大量临床研究表明中医治疗可改善DOR患者的卵巢储备功能，可通过辨证论治，应用方式灵活多样，可达到个体化的治疗优势。临床应用的中成药如定坤丹、坤泰胶囊、麒麟丸、滋肾育胎丸、调经促孕丸等被报道可改善不孕患者的卵巢储备功能、减轻临床症状，提高生育力及生活质量，且具有一定的远期疗效[15]。

此外，针灸治疗安全、便捷，在DOR的治疗上具有一定优势。临床应用包括针刺、电针、艾灸、耳穴压豆法、穴位埋线治疗等。针灸通过刺激不同穴位，调节下丘脑-垂体-卵巢轴，激活多巴胺系统释放生物活性介质，恢复生殖内分泌系统的动态平衡。近年来，中药方剂、针灸等被普遍应用于生殖内分泌领域，且临床多将中西医联合用于治疗DOR，取得了互补、良好的临床疗效，得到了广大患者和临床医生的青睐。然而，目前中医治疗DOR的效果多为临床研究层面，尚缺乏从作用机制等方面进行深入的探讨，欠缺一定的科学说服力，因此仍有广阔的研究空间。

3 生殖生物工程技术在DOR中的应用

3.1 干细胞治疗

近年来，干细胞疗法已逐步应用于多种疾病的研究和治疗。干细胞具有多向分化和自我更新潜能，在DOR以及不孕症的治疗中有一定应用前景。目前关于干细胞应用于卵巢功能修复的研究，主要集中于两个方面。

其一是不同来源的间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)通过旁分泌或分化机制产生特定功能的细胞因子或特异细胞，从而促进卵巢局部血管再生，减少细胞凋亡和卵泡闭锁。较多动物实验证实了MSCs可明显改善POF模型小鼠的卵巢储备功能[16]。2018年的一项临床研究将胶原蛋白/脐带MSCs移植到POF患者的卵巢中，发现可改善卵巢血流量和雌激素水平[17]。MSCs治疗POF的有效性在临床已得到初步验证，但尚缺乏较大样本的临床研究以客观、真实地评估其安全性和有效性。另一方面是关于体外诱导胚胎干细胞(embryonic stem cells，ESCs)和生殖干细胞再生为卵母细胞的研究，有动物实验发现ESCs可分化为成熟卵母细胞，并在小鼠体内移植后产下子代[18]。但目前还没有关于人类生殖干细胞诱导转化为成熟卵母细胞的报道，且由于该技术处于初步研究阶段，能否成为未来的研究方向还有待深入探讨。

3.2 富血小板血浆治疗

富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是自体或异体全血经离心后得到的血小板浓缩物，含有大量生长因子，已被证明在组织再生、血管生成、细胞分化和增殖中发挥作用。Sills ES等[19]首次将经葡萄糖酸钙活化的PRP注射到DOR患者的卵巢中，发现可降低FSH和AMH水平。最近，一项对46例接受PRP治疗的DOR患者的研究发现，PRP可显著增加患者的窦卵泡数和临床妊娠率[20]，提示PRP可能通过局部刺激卵巢组织，调节激素分泌，改善局部微循环，对卵巢功能的恢复有一定效果。以上研究仍需要高质量的随机对照试验来评估其安全性和在临床妊娠率及活产率方面的疗效。

3.3 卵泡体外激活技术

卵泡体外激活(in vitro activation,IVA)技术是指通过药物或非药物手段，结合信号通路体外激活原始卵泡，再将含有该原始卵泡的卵巢组织移植入患者体内，经IVF治疗后达到受孕目的。DOR患者的特点是可用卵泡数量显著减少，IVA技术可激活其卵巢内残留的休眠原始卵泡，为进一步的治疗创造机会。现国内外已有多例报道应用IVA技术实现成功妊娠的DOR和POI患者[21]。目前IVA技术尚不完善，其安全性和有效性仍有待商榷。

3.4 卵母细胞体外成熟技术

卵母细胞体外成熟(in vitro maturation,IVM)是指将卵巢中取出的未成熟卵子，经体外适当培养到成熟阶段并具备受精能力的技术。自1991年第一例经IVM技术成功妊娠的报道以来，IVM在辅助生殖技术中的应用不仅限于多囊卵巢综合征患者，在卵巢低/高反应患者、肿瘤患者生育力保存等方面也有了一定的应用[22]。DOR在促排卵中可表现为卵巢低反应，导致获卵数及可利用胚胎数减少，IVM实施过程中可充分利用IVF周期中未成熟卵母细胞，并且不需激素超促排卵，有助于改善DOR患者的临床结局。但关于IVM培养时间和体系的确立，以及卵母细胞IVM率和后期发育潜力，仍需大量研究加以验证。

此外，随着分子生物学、基因组学等前沿技术的迅速发展，细胞核移植、卵胞浆线粒体移植、人造卵巢等技术也被用于探索治疗DOR等相关疾病，但处于临床初步研究阶段，仍有广阔的挖掘空间和应用前景。

4 总结及展望

DOR预示着卵巢储备功能的逐渐下降，是临床上常见且棘手的问题，尽早干预对患者的健康和生育力改善至关重要。在临床工作中，需要全面综合分析病因及提前干预，重视对女性卵巢功能和生育力的保护。对DOR的不孕症患者，可以在改善全身状况的基础上，合理选择助孕时机和助孕方式，有策略地选择使用相关药物，联合中西医治疗等多种手段。此外，生殖生物工程学中干细胞技术、IVA、IVM及卵胞浆线粒体移植等技术的快速发展，也为DOR提供了新的治疗思路和希望。