子宫炎性肌纤维母细胞瘤早期误诊 1 例及文献复习

于秋宇，郑玉，姜颖显，张桂娴，向梅

炎性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是由大量新陈代谢增生的炎性肌纤维母细胞、纤维细胞和一些数量不等的炎性淋巴细胞、浆细胞等多种炎症性细胞共同组合构成，可在多个部位反复发生的一种中间性间叶性肿瘤。IMT通常发生在人体内脏和局部软组织，临床表现通常无特异性。由于IMT形态结构复杂，易与纤维组织细胞瘤、结节性筋膜炎和炎性假瘤等梭形细胞肿瘤混淆，给病理诊断带来困难[1]。子宫IMT的组织学表现与子宫外IMT相似，临床上大多数IMT是良性的，但由于其有局部复发的倾向，需要手术切除。文献报道的累及妇科器官的IMT均局限于子宫[2]。本文介绍近期在我院接受手术治疗的1例子宫IMT患者，通过整理和结合相关文献资料进行复习。

1 病例资料

患者女，39 岁，因尿频3个月，检查发现子宫肌瘤2个月入院。病程中偶有下腹坠痛，无月经量增多。妇科检查：子宫增大，宫底部可触及一大小约4.0 cm×5.0 cm 的肌瘤样结节，压痛(+)；妇科彩超：子宫内膜厚0.3 cm，宫壁回声不均匀，肌层内见少量点状强回声，子宫前后壁见多个低回声结节，最大者位于宫底部外凸4.3 cm×4.4 cm。入院诊断：子宫多发肌瘤。遂于我院行开腹子宫肌瘤核除术，术中见子宫前后壁多个肌瘤样结节，最大者位于宫底部，大小约5.0 cm×4.0 cm，质韧，肌瘤切开呈旋涡状，未见明显肿物浸润，遂未行快速病理检查。术后常规病理结果回报：肌瘤核多个，直径0.5～4.5 cm，切面灰白编织状，见水肿变性，其中4 cm肿瘤见有粘液性。镜下所见及病理诊断：(子宫4 cm肿物)间叶源性肿瘤，结合形态学特征及免疫组化染色结果符合IMT(肿瘤粘液变区域广泛，核有轻度异型，核分裂像约2～3个/10 HPF)，(子宫)腺瘤样瘤，平滑肌瘤。免疫组织化学染色：ALK(+)，ALK-Lung(+)、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)(+)、Desmin(+)、H-Caldesmon(+)、ER(+)、PR(+)、Ki67(阳性率15%)、D2-40(弱+)。诊断为：子宫IMT。考虑患者子宫IMT有潜在恶性，与患者及家属充分交流沟通后，决定行全子宫及双侧输卵管切除术。术后1周病理检查结果回报：子宫体局部有纤维组织增生、有玻璃样变性及慢性炎细胞浸润，并见较多炎性纤维素性渗出及坏死。患者术后给予有效抗炎药物等对症支持治疗，恢复良好后出院。术后6个月内随访，无局部转移及复发，继续随访中。

2 讨论

2.1 疾病概述

IMT是一种低度恶性的间叶性肿瘤，主要发生于肺部[3]，此外较多发生于盆腔、腹膜后的软组织，子宫IMT少见。子宫IMT发生的最常见子宫部位可能是整个子宫体，患者年龄6～73岁[4]，IMT患者中女性约占61%[5]。

2.2 发病机制

IMT的发病机制尚不清楚。一种假设是：间充质干细胞是具有继发性炎症成分的低级间充质肿瘤。这可能是由于该融合致癌基因基于ALK融合基因的变性存在理论支持，该融合基因可能是一个位于染色体2p23上的基于酪氨酸激酶的致癌融合基因，其最初被广泛发现排列在长期间变性大型粒细胞鳞状淋巴瘤中，导致基于ALK融合基因的过度性表达[6]。目前也有相关报道认为IMT疾病可能与炎性反应、手术应激、创伤、EB病毒、自身免疫反应、染色体结构变异等诱发因素有关[7-8]。

2.3 病理

IMT过去被认为是一种良性病变，是慢性感染及炎症后浆细胞异常分化的结果。但是病理组织学上，IMT是由增生的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，周围伴随着淋巴细胞和浆细胞，梭型细胞通常情况下具有轻度异型但无核分裂像[9]，所以正确的组织学诊断至关重要。在免疫组织化学染色中，波形蛋白(vimentin)、SMA、肌肉特异性肌动蛋白(muscle-specific actin)的阳性率分别达99%、92%及89%[3，10]，vimentin 在梭形瘤细胞中多呈弥漫阳性，SMA多为局灶阳性。此外，肌间线蛋白(desmin)和细胞角蛋白(cytokeratin，CK)阳性率也分别为69%和36%[11]。IMT由涉及各种融合基因染色体的ALK重排驱动，50%～60%的病例显示相应的ALK受体酪氨酸激酶染色[12]，导致其更具攻击性，如切除和远处转移后局部复发的增加[13]。IMT细胞中的肌纤维母样梭形瘤细胞被认为是可以表达为非阳性反应SMA等平滑体的重要肌源性免疫反应临床标志物，因此SMA的非阴或阳性反应通常被认为是早期临床诊断的重要标记[1]。本病例中肿瘤的免疫组织化学分析显示ALK(+)，ALK-Lung(+)，SMA(+)、Desmin(+)，肌纤维母细胞和炎性细胞浸润，其镜下特点符合IMT的组织学特征，免疫组化染色结果部分标志物符合IMT病变,最终病理诊断为子宫IMT。

2.4 临床表现

大多数患者临床起病较隐匿，无特异性，可能与其发病部位及病变的进展程度有关[8]，所以依靠临床表现很容易误诊、漏诊。其中一些患者临床特征主要是局部有肿块、疼痛、发热、消瘦、贫血等[14]。本例患者因病变位于宫底部，且瘤体过大导致压迫膀胱，故出现了尿频的症状，以及下腹胀痛，病灶切除后，患者症状明显缓解，无其他不适主诉。

2.5 超声检查

IMT肿块的形态表现随部位而异，肠分泌系统腹膜或肝的IMT肿块表现通常是一个局限性的实质囊性息肉团，而在其他空腔性脏器如胃或膀胱呈囊性的息肉状，常会被误认为属于胚胎性横纹肌肉瘤或非横纹肌肉瘤性肌原性肉瘤[15]。超声检查中，由于肿物为肌纤维伴周围炎性组织浸润，并可浸润周围组织，所以在超声下表现为实性肿块或者混合组织结构回声，且界限清楚或呈浸润性[9]。

据近期相关文献[14]报道，IMT的超声表现大多数呈低回声、形态规整、边界明确，当瘤内肿物生长速度过快、瘤体最大径>5 cm 时，易导致瘤体内部发生细胞液化、坏死，其声像图像多表现为囊实体相混合回声，形态不规整，边界不明确或不清楚。本例患者妇科超声提示子宫前后壁为低回声结节，形态规则，符合文献报道。

2.6 诊断及鉴别诊断

IMT很少能在术前作出明确诊断，根据其病理组织形态学特点，结合免疫组织化学染色vimentin、SMA、ALK等表达结果方可诊断[1]。IMT局部组织学体征形态结构变化多样，症状及体征完全无特异性，术前术中很难明确鉴别。鉴别诊断主要包括子宫平滑肌瘤、子宫内膜间质肿瘤等。① 子宫平滑肌肿瘤：结节性筋膜炎样IMT需与粘液性平滑肌肉瘤鉴别，IMT可发现淋巴、浆细胞浸润及扩张薄壁血管，ALK染色阳性，而平滑肌肿瘤ALK阴性，且肿瘤周边为厚壁血管，少见淋巴、浆细胞浸润。② 子宫内膜间质肿瘤：该疾病由类似子宫内膜间质细胞组成，与其他IMT不同，子宫内膜间质肿瘤粘液改变少见，缺乏IMT的子宫炎症间质细胞粘液浸润，具有比较典型的子宫螺旋体和小动脉，瘤内的细胞通常围绕子宫血管四周呈旋涡状方向排列，免疫组化ALK表达阴性。③ 纤维瘤病：纤维瘤病胶原束中见成束的纤维母细胞，炎症细胞较少，瘤细胞SMA、MSA和ALK阴性，而IMT免疫组化SMA、MSA和ALK均弥漫阳性[4]。

2.7 误诊原因

患者为生育期女性，瘤体位于宫底部且较大，出现了持续压迫症状，超声提示宫底部低密度回声肌瘤结节，形态异常规则，且患者术中切除标本局部切开可见子宫漩涡状肌瘤结构，遂将其误诊为良性子宫平滑肌瘤。因为子宫IMT比较罕见且其临床表现完全无特异性，术后根据病理及组织学结果回报方可诊断。而且子宫ITM疾病的文献报道有限，许多临床妇科医师对该疾病的基础性认识不足，因此极易将其误诊为妇科其他良性或者恶性疾病。

2.8 治疗及随访

关于IMT的预后良恶性相关问题仍然存有争论，绝大部分病例预后良好，但部分特殊病例仍可能具有明显局部性的生长性和复发性倾向，应随访观察[15]。对于子宫IMT目前尚无统一的治疗规范，手术治疗尤其是全子宫切除术是最佳治疗方法。对于因解剖部位复杂或因复发转移而无法实施手术治疗的患者，基因检测具有ALK重排，ALK抑制剂(克唑替尼等)靶向治疗具有一定的疗效[16]，主要用于治疗转移性或无法切除的ALK阳性IMT患者[17]。也有相关报道[18-19]推荐术前使用糖皮质激素，可使肿瘤体积缩小，降低手术难度，从而使病灶完全切除。Coffin CM等[20]的研究指出肺外IMT患者接受根治性手术后，局部复发率为25%；若手术未达到完全切除，其复发率可高达50%[21]。而局部肿瘤的复发倾向与发病的起始部位有关，当全身临床症状的再现可能预示复发[15]。目前仅根据临床组织学尚不能准确预测具体病例是否复发或者其恶变,鉴于此,有必要对IMT患者进行长期临床追踪或随访。建议在切除术后3个月、6个月和1年进行CT和磁共振成像检查。随后，建议每年进行彩色多普勒超声和CT或磁共振成像检查，以监测复发和转移[22]。

综上，子宫IMT是一种罕见的肿瘤，病因尚不明确，临床表现多种多样，术前和术中的诊断比较困难，需根据术后病理及组织学结果诊断。尽管IMT的恶性程度不是很高，但是它具有潜在的发病可能性和恶性程度，临床医生仍然需要不断提高对该类疾病的诊治认识，给予患者合适的治疗方案，并且进行长期随访。