子宫肌瘤剔除术中生育力损伤的风险及防范

邓锁，卢美松

随着女性生育年龄的推迟以及多胎政策的放开，越来越多患有子宫肌瘤的育龄女性会因有生育意愿而就诊。2017年Stewart EA等[1]发表的子宫肌瘤流行病调查显示，生育年龄女性因子宫肌瘤而就诊约有25%。有研究显示约20%～30%的子宫肌瘤患者会并发不孕，2%～3%的女性中子宫肌瘤可能是导致不孕的唯一原因[2]。纵观肌瘤对生育的影响主要有以下几种：① 黏膜下肌瘤会影响子宫腔的形态、阻塞宫颈管或阻塞输卵管开口，压迫内膜导致腺体发育不良，影响受精卵着床[3]；② 过大的肌壁间肌瘤会导致宫腔形态改变，影响子宫血液循环及子宫蠕动，影响受精卵着床及早期胚胎发育[4]；③ 妊娠期出现的肌瘤变性、迅速生长增大会引发疼痛及诱发早产的发生[5]。而浆膜下肌瘤因其远离子宫腔、对妊娠及生育影响较小[6]。

子宫肌瘤剔除术的优点是去除病灶的同时保留了子宫的完整性、明确肌瘤的病理诊断、改善子宫肌瘤对生育力的影响，适用于所有要求保留子宫的患者。越来越多的子宫肌瘤患者会选择行子宫肌瘤剔除术以保留生育能力。施术者可以根据肌瘤的生长部位、大小、数目以及自身的临床经验，选择通过开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术或经宫腔镜手术来完成肌瘤剔除/切除术。一台好的子宫肌瘤剔除术需要在完备的术前评估、施术者细致的手术操作下才能达到良好的效果，而不规范的手术会导致生育功能的损伤及破坏。如何认识子宫肌瘤剔除术损伤的风险并加以防范是需要施术者充分认知并使患者能在手术中获得最佳妊娠结局的要点之一。

1 术前评估

在子宫肌瘤剔除术前，应当对患者进行全身状态的评估以及对肌瘤位置、数目、大小等做出评估，以设计手术的入路及保证手术的顺利。

1.1 全身状态的评估

除需要评估常规心、肺、肝、肾、凝血功能外，应注意与肌瘤主要相关的是因月经过多或阴道不规则出血而导致的慢性失血性贫血。多发生于患有黏膜下子宫肌瘤或较大的子宫肌壁间肌瘤患者。贫血会不利于手术创面的氧气及营养物质的供应，引起子宫修复不良或延迟。因此对于贫血的患者建议在术前纠正贫血状态。术前应用促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)，可以在减少子宫出血、缩小子宫肌瘤的同时为纠正贫血创造时间[7]。 Hachiya K等[8]研究发现，应用GnRH-a可以减轻肌瘤相关症状，并可以缩小肌瘤体积40%～60%。

1.2 肌瘤的评估

肌瘤的评估手段主要包括超声、磁共振成像(MRI)、计算机断层成像(CT)三大影像技术。临床应用中超声检查作为常规的筛查技术具有简便、经济、无创的特性，而且彩色多普勒超声还可以显示病灶的血流信号，是肌瘤评估首选的检查手段，其缺点是对超声医师的主观依赖性强、不同医师的超声结果可能有较大差别。MRI中的T2加权像可以清晰地显示肌瘤与子宫各层间的关系、有利于子宫肌瘤大小、数目、部位以及变性的准确显示，在临床工作中得到越来越多的重视，逐渐成为子宫肌瘤的主要影像检查手段之一。但其因检查时间长、容易产生伪影、不适合患有幽闭恐惧症及体内有金属植入物的患者而受限。CT成像在子宫肌瘤的诊断中因肌瘤与正常的子宫肌组织密度相近不易判读，并且CT检查相对超声与MRI有较高的X线辐射，因此对于有生育要求的患者不作为首选的检查方法[9]。

2 手术选择

子宫肌瘤剔除术无论是经腹、经阴道或是经腹腔镜手术，其手术步骤相同，均包括有切开、剥离瘤体、止血、关闭创腔、预防粘连。而宫腔镜手术因其手术特点无需关闭创腔。经腹子宫肌瘤剔除术作为经典手术虽具有可用触觉探查肌瘤的优点，但因其对腹壁创伤大的缺点而逐渐被腹腔镜手术替代。腹腔镜手术在设备迅速发展以及手术技术成熟的条件下，其微创、美观的优势更为凸显，几乎可以完成所有经开腹手术的肌瘤剔除手术。腹腔镜手术的优势还在于住院时间短、术中出血量少、术后发病率低、术后粘连发生率低，但不足之处是缺失了触觉容易发生深部小肌瘤的遗漏、同时对施术者技术和设备依赖性高。经阴道子宫肌瘤剔除术的优点是经阴道自然腔道的入路没有腹壁手术损伤，缺点是阴道的管腔局限性对于宫底部或子宫体积大、多发子宫肌瘤剔除有手术中术野暴露不够清晰，同时操作空间受限，导致手术难度较大，需要施术者具备熟练的经阴道手术技巧。经宫腔镜肌瘤剔除术适用于各类子宫黏膜下肌瘤、壁间肌瘤内突或靠近子宫内膜的3型、4型肌瘤，具有无切口、不破坏正常子宫解剖的特点。

3 术中风险及防范

3.1 术中出血的预处理

子宫肌瘤有多支血管滋养，子宫肌层血运丰富，因此在肌瘤剔除时易出血。在进行剔除前可以使用垂体后叶素原液子宫体部注射，促使子宫收缩。或使用生理盐水稀释液于子宫肌瘤与子宫肌层组织间多点注射形成水垫，减少子宫出血。也可同样使用缩宫素及稀释液减少子宫出血。这两种药物在促进子宫收缩的同时可能会致患者血压升高，使用前要注意患者有无禁忌证，且术中协同麻醉医师监测好血压[10]。在开腹手术中可以使用止血带捆绑于子宫峡部处，此法可以暂时阻断子宫动脉上行支血流，从而减少肌瘤剔除时的出血。

3.2 子宫切口的选择

对有生育要求的患者，不建议采用梭形切口，不应为手术的便利而损失正常的子宫组织。切口选择在瘤体最突出的位置使用电刀切开瘤体表面的浆膜层及子宫肌层。切口的方向多数要根据子宫肌纤维的走行而选择纵切口，子宫峡部以下选择横切口。而在经腹腔镜手术中，因手术器械成三角形分布，可以根据利于施术者操作的位置进行切口选择，要根据血管走行、肌瘤部位、缝合的角度、习惯来选择切口。但要注意在剔除宫底部肌瘤时要避免切口贯穿输卵管或接近输卵管走行位置，以防止切断输卵管或在缝合过程中结扎损伤输卵管，进而影响生育能力。在剔除卵巢固有韧带处的肌瘤，选择切口时要尽量避开固有韧带处以减少卵巢血运的损伤。切开深度应达到肌瘤组织，以利于识别假包膜与瘤体的界限。切开长度一般应达到子宫肌瘤直径的2/3，使肌瘤既可以通过延展的肌肉切口娩出，又减少了切割损伤。在剔除多个肌瘤时，尽量在一个切口的瘤腔探查、剔除，这样可以尽量减少切割对浆肌层的损伤。

3.3 分离瘤体

手术过程中要识别并保留肌瘤的假包膜。假包膜是肌瘤周围的肌层受压形成的一层富含Ⅳ型胶原蛋白、层粘连蛋白的纤维神经血管结构，与肌瘤之间有明显的分界，为疏松间隙，其中穿行着通过假包膜供应肌瘤的营养血管支。术中沿着假包膜与瘤体的边缘，可将肌瘤完整分离并切除，而不会伤及包膜外的正常子宫肌组织。因假包膜含有神经肽、免疫相关因子、神经纤维以及丰富的血管网，将其保留还可以改善术后瘢痕区域的血流灌注、加快肌层生理功能及解剖结构的恢复，起到促进愈合的作用[11-14]。经腹和经阴道手术分离瘤体时手术者可牵拉肌瘤，经腹腔镜手术时可以使用肌瘤钻或大抓钳牵拉肌瘤，瘤体与假包膜的疏松组织处剥离，瘤体剥出。在剥出过程中要注意包膜内的滋养血管，较粗大者应使用电凝或结扎闭合血管再近瘤体侧切断。在剔除靠近子宫腔的肌瘤时还要注意尽量保留子宫内膜、保持宫腔完整。在宫腔镜手术中切除0型带蒂黏膜下肌瘤时可自蒂部切除整个瘤体。在进行1～4型肌瘤剔除术时要注意尽可能保留内膜，保留的内膜基底层细胞利于内膜的再生。宫腔镜子宫肌瘤剔除术中首先应使用针式电极开窗暴露肌瘤，再利用水压及镜体于假包膜内分离肌瘤、对穿行过假包膜进入瘤体的营养血管要先凝固后切断，减少血管开放，可以使术野保持清晰并减少水中毒的发生。在宫腔镜手术中，保留假包膜可助于减少术后宫腔粘连的发生率，Tinelli A等[15]在对宫腔镜手术中保留完整肌瘤假包膜患者随访中发现，术中保留假包膜者6个月后宫腔镜粘连发生率不足5%。

3.4 术中出血的处理

子宫肌层的丰富血管网、子宫肌瘤的营养血管均是子宫肌瘤剔除术中出血的解剖学因素。在切开前使用垂体后叶素增强子宫肌肉的收缩、开腹手术使用止血带阻断子宫血管上行支均可预先减少术中出血。术中的止血方式主要是电外科止血和缝扎止血。在止血时要注意预防对正常组织的破坏、减少正常组织的损伤，尤其是使用电刀止血时要注意热辐射造成的正常组织的损伤。首先要精准定位血管避免大面积电凝，其次双极优于单极，并且应用最小功率和电凝时间以减少热辐射带来的组织损伤。使用可吸收缝线缝扎血管可以减少电热损伤。

3.5 瘤腔的处理

Gil Y等[16]对2005年至2014年期间接受腹腔镜或开腹子宫肌瘤切除术的女性进行回顾性分析，结果显示在54 146例子宫肌瘤剔除术中有237例发生子宫破裂，占0.43%，平均年龄31.8岁。为预防妊娠期子宫破裂的发生，子宫创面的修复很重要，良好的对位缝合是瘤腔愈合的关键。缝合瘤腔时应选用张力较大的可吸收缝线以确保创面的良好闭合；缝合时要分层缝合子宫肌层、浆肌层，逐层关闭、不留死腔、解剖复位。当剔除肌瘤突破宫腔时，缝合首先要对位连续缝合子宫黏膜下层关闭宫腔(一般选用3-0或4-0可吸收缝线)，再使用1号可吸收缝线连续缝合瘤腔底部、消灭死腔、缝合止血。浆膜层水平褥式缝合包埋切口创缘。浆膜下肌瘤可连续缝合关闭浆膜层。对于较大肌瘤剔除后，若创面渗出较少，可稍等子宫缩复再行缝合，不可随意去除浆膜组织。

3.6 预防粘连

55%以上接受盆腔手术的女性会出现粘连，其中子宫后壁切口粘连更为多见[17]。任何手术破坏了腹膜腔内的腹膜屏障都会诱发纤维蛋白原的释放以及大量纤维蛋白的沉积，从而导致粘连形成。卵巢粘连会影响卵子的排出，输卵管粘连会影响拾卵和受精卵运输。因此预防粘连是防范生育力损伤的一项重要措施。开腹手术时要尽量选用无粉手套，可使用生理盐水或者林格氏液浸湿的纱布来包裹子宫或冲洗创面保持湿润，从而减少组织的干燥；在手术操作上要精准使用能量器械，避免子宫浆膜层的过度电凝损伤；缝合浆膜肌层切口时避免切缘外翻，褥式缝合浆膜肌层可以将切缘包裹在浆膜面下减少切缘粘连；冲洗盆腹腔、清除血液及杂质异物也能减少粘连的发生；创面可使用防粘连材料，如透明质酸或羧甲基几丁质等液态防粘连制剂、或如纤维素防粘连膜等屏障类材料将创面隔离。有证据表明，使用胶原蛋白膜或透明质酸凝胶预防粘连可改善术后妊娠率(B级)[18]。

4 术后的风险及防范

4.1 术后出血

因手术缝合创面闭合不良、缝线松动可导致手术后出血。缝合的瘤腔内出血将在子宫肌层产生死腔、诱发子宫肌层内感染；创缘或子宫浆膜层活动性出血会导致腹腔内积血，积存的血液进而导致腹腔内粘连、腹腔内感染、失血性贫血，或需再次手术止血，加重女性生殖器官的损害。因此手术后出血首要的防范措施是术中出血的精确止血，瘤腔具有足够张力的对位缝合、不留死腔，缝合后冲洗确认创面无出血，必要时可留置腹腔引流，术后可以使用缩宫素来促进子宫收缩减少创面出血。

4.2 术后感染

子宫肌瘤剔除术术后感染的危险因素包括：营养不良，合并糖尿病、贫血或低蛋白血症(< 35 g/L)，术中手术时间长、大量失血，术后出血、术后引流管留置时间长等因素。因此在手术前要纠正营养不良、糖尿病、贫血和低蛋白血症，减少术中出血。出血和感染会相互促进，出血能诱发感染、感染也可以引起血管再度的开放而出血。急性感染还可以蔓延至卵巢、输卵管形成卵巢炎、输卵管炎，破坏卵巢和输卵管正常组织结构，导致盆腔粘连、输卵管周围粘连梗阻、输卵管积水，成为女性不孕的重要因素之一；感染还可以导致子宫愈合不良使子宫破裂的风险增高。发生术后盆腔感染时应通过影像学检查及实验室检查方法，迅速明确感染部位及病原体。可行超声检查以辅助诊断、后穹窿穿刺抽取腹腔渗出液或脓液诊断、行血清降钙素原或C反应蛋白检测以辅助诊断[19]，依据病原学给予抗生素治疗，严重时及时再次手术，形成输卵管积水等可再行手术修复。

4.3 术后肌瘤残留与复发

肌瘤剔除术后3个月如常规超声检查发现仍有肌瘤为肌瘤残留；复发是指原来病灶未切干净在原部位处再长大，或者因术前影像学检查中被遗漏的其他部位小肌瘤以及在腹腔镜处理时无法通过触摸感知而遗漏的小肌瘤。Kotani Y等[20]对474例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者及279例行开腹手术的患者进行术后随访，随访的结果提示：术后8年两组的累计复发率分别为76.2%和63.4%，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的复发率高于开腹，作者认为可能是由于在开腹手术中能更彻底地取出直径小的肌瘤。Ming X等[21]2020年发表的一项Meta分析中纳入396例子宫肌瘤剔除术患者(83例经腹腔镜手术，313例开腹手术)，研究指出当肌瘤数目>5个时，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的复发率较高。因此术前评估为多发性肌瘤、子宫肌瘤体积小子的宫肌瘤术后更容易复发。术前应用GnRH-a虽缩小了肌瘤体积、减少了肌瘤的血运，但同时也模糊了肌瘤与包膜间的界限导致子宫肌瘤复发概率增高。肌瘤的残留及复发会成为妊娠前或妊娠时的不良因素。而术前由经验丰富的超声医师进行精确判断，或行MRI影像判读能增加探查剔除肌瘤的概率，同时在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中还可以应用腔内超声监测进一步探查肌瘤位置及深度指导手术减少残留。

4.4 术后妊娠子宫破裂

手术至妊娠间隔时间长短与子宫破裂密切相关，子宫肌瘤剔除术后至妊娠的间隔时间是影响妊娠率和妊娠结局的关键因素。妊娠间隔时间短，瘢痕愈合不良，子宫破裂的风险相对升高[22]。因此，子宫肌瘤剔除术后需要有足够的避孕时间使肌层充分愈合，且避免多胎妊娠。需要根据术中所见肌瘤大小、位置深浅、切口大小、是否贯通整个宫壁及术后回报的病理类型来指导妊娠间隔时间[23-24]，避孕时间为3～12个月不等，如浆膜下肌瘤剔除术及宫腔镜肌瘤剔除术后建议术后避孕3个月。肌壁间子宫肌瘤剔除术后建议避孕6个月，而2～5型贯穿肌壁的肌瘤剔除术建议术后避孕不少于12个月[24]。2021年《高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识》提出子宫肌瘤剔除术后何时妊娠尚无统一意见[25]，应该个体化分析，建议根据肌瘤位置、大小、数目、剔除术中是否进入宫腔及手术缝合方式、病理类型等综合评估，并在产前行彩色多普勒超声及MRI检查，产科医师据此向患者及家属说明阴道试产与剖宫产分别的优劣势，综合分析阴道分娩的风险，不建议孕期催产素引产。可择期剖宫产适时终止妊娠，需要根据患者具体情况给出个体化的指导。

综上，子宫肌瘤剔除术是有生育需求患者治疗子宫肌瘤的主要手段，但在手术的同时也存在着对生育力损伤的风险。因此做好术前评估与设计、做好细致规范的手术操作、做好术后及妊娠期管理是防范风险的不二之选。