子宫腺肌病病灶切除术中生育力保护的思考

李东林,黄仕荷,赵文飞,陈少芳,杨玲,叶大强,王晓玲,沈念春

子宫腺肌病常发生于30～50岁育龄期女性，以痛经、异常子宫出血和不孕为主要临床表现，是一种严重危害女性身体健康及生育能力的疾病。随着女性生育年龄延迟，子宫腺肌病对生育力的影响日益突出。子宫腺肌病影响生育的主要机制为：宫腔内环境免疫学缺陷、子宫腺肌病致子宫内膜容受性下降、子宫内膜-肌层交界区的异常收缩、子宫体积异常增大等不同机制作用所致[1-2]。目前对子宫腺肌病保留生育功能的治疗尚无统一方案，保守治疗方案以促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)长周期联合辅助生殖治疗成为最常用的方法。近年来子宫腺肌病病灶切除后子宫重建对改善患者生育有一定帮助，本文对子宫腺肌病保留生育功能手术治疗中生育力保护要点进行归纳总结，以期进一步指导临床治疗。

1 子宫腺肌病的分型

子宫腺肌病是指有功能的子宫内膜(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而形成的病变，以子宫增大、痛经、月经过多以及生育能力低下为主要临床表现。子宫腺肌病可分为弥漫型子宫腺肌病、局灶型子宫腺肌病和混合型子宫腺肌病。

2 子宫腺肌病合并不孕手术适应证[3]

① 患者有保留子宫或生育的强烈意愿；② 子宫体积较大，尤其大于3个月妊娠者；③ 辅助生殖技术助孕前GnRH-a预处理子宫不缩小者；④ 伴子宫内膜异位症者；⑤ 局灶型子宫腺肌病(腺肌瘤)或囊性子宫腺肌病；⑥ 反复妊娠丢失或胚胎种植失败2次及以上者，尤其小于39岁的年轻患者；⑦ 药物或介入/射频保守治疗无效或失败的育龄患者；⑧ 无孕激素类药物长期维持治疗禁忌证者;⑨ 子宫腺肌病合并痛经症状重者；⑩ 子宫腺肌病合并月经量增多。

3 手术治疗

3.1 术前准备

术前生殖医学专家评估生殖能力，制定术后生育方案；除常规术前检查外，需行宫腔镜检查了解宫腔形态，MRI检查并测量各肌层的厚度，最好同时进行三维重建并3D打印。距子宫内膜和浆膜层各0.5～1.0 cm为切除面，3D打印切除体部分模型，术中将切除组织复原与3D打印切除体部分模型对比，使之得到较满意的切除效果。对于子宫体积增大、病灶弥散或合并贫血，卵巢功能尚可的患者，可酌情给予GnRH-a治疗3～6个疗程，使子宫腺肌病病灶缩小，术中更容易识别正常肌层组织与病灶组织界限，有利于相对完整地剔除病灶和子宫成形[4-5]。

3.2 手术方式及途径

手术方式分为子宫腺肌瘤(包括囊性腺肌病)切除术和弥漫性子宫腺肌病病灶切除术。手术途径可选择经腹、腹腔镜和机器人辅助手术。由于弥漫性病灶切除及缝合困难，宜选择开腹手术。其治疗原则和手术目的是为妊娠创造条件，在尽可能剔除子宫腺肌病病灶的同时、更应兼顾子宫形态修复、功能重建及最大程度降低妊娠期子宫破裂的风险。

3.2.1 子宫腺肌病病灶切除子宫修复成形术 局灶性子宫腺肌瘤(包括囊性腺肌病)需在保持子宫壁完整的情形下切除病灶，称为I型手术；对于弥漫性子宫腺肌病病灶切除保留生育功能的手术称为Ⅱ型手术[6]。病灶切除的方法根据病灶切除的形状分为“H”形切口[7]、“ U”型切除、“楔”形切除[8]、不对称切除法[9]，子宫肌层剥离法[10]等，按缝合方法有三叶瓣法与双瓣法[11]等；不同切除方法对病灶切除彻底性有所不同，疗效及并发症也有一定差异。由于三瓣法及双瓣法重叠缝合浆肌层，保留的肌层厚度一般在10～15 mm以上，可以得到较厚的肌层，妊娠期子宫破裂的风险降低，更适合有生育要求的女性。对无生育要求的患者，以尽可能切干净病灶并能完成子宫重塑成形为手术原则。

Ⅱ型手术子宫修复难度较大，子宫破裂发生率6.8%，妊娠子宫破裂的风险比I型高[12-13]。除直接缝合外，采用U形缝合、重叠肌瓣缝合以及三肌瓣修复技术。由于子宫肌层会残留腺肌病组织，创面较硬、弹性差，闭合残腔时容易留下死腔，尤其在内外两层组织交接延续处，闭合腔穴的方法通常有腔内对吻状缝合和双层叠瓦状缝合，对吻状缝合因空间狭小，打结困难。双层叠瓦状缝合因为组织厚，出针较困难，但打结容易，使用免打结缝线处理相对较容易。弥漫性病灶手术复杂，操作难度大，建议开腹手术，局灶性病灶可考虑腹腔镜或机器人手术，医生应该有较强的手术能力，较好的手术经验，能应对各种意外情况的发生。

手术目的是在不破坏子宫形态的前提下尽可能彻底切除腺肌病病灶，提高妊娠率、降低复发可能性。手术难度较大，病灶切除不尽常常有复发可能，妊娠后有子宫破裂的风险。对子宫腺肌病病灶作横“H”形切口切除术后6年的随访，31例有生育要求的患者中12例(妊娠率38.7%)成功妊娠，7例活产，5例流产[14]。手术切除病灶的同时丢失部分正常子宫平滑肌，导致子宫肌层容量减少，子宫肌壁相对薄弱、子宫壁瘢痕形成；手术导致子宫肌层的血运状态、张力和强度改变，有导致流产、早产或妊娠子宫破裂的可能。在不影响子宫内膜血运的情况下尽可能多地去除子宫腺肌病病灶和最大限度地保留子宫正常肌层和宫腔的完整性是手术追求的目标。

3.2.2 术中注意事项 术中首先观察及触诊判断子宫形态，明确病灶大小、位置和界限，需在维持子宫形态和保证子宫内膜完整的前提下，尽可能多地去除病灶，但应避免缺损过大，否则难以保证创面愈合良好。由于病变组织弹性差，缝合及对合打结时困难，打结应紧密牢固，避免遗留腔隙，免打结缝合线是不错的选择。切除病灶太多，可能导致子宫修复成形困难，为避免切除病灶后缺损范围过大，皮瓣下切除成形的手术方法是应对良策。暂时阻断子宫动脉、减少出血是常用方法，阻断子宫动脉时间超过20 min或过多去除子宫腺肌病病灶，导致子宫内膜血运下降进而内膜缺血坏死，对子宫生育条件并无改善。

4 术后处理

子宫腺肌瘤行I型手术者，一般参照子宫肌瘤术后避孕时间，建议术后至少避孕6个月后试妊娠。关于子宫腺肌病术后避孕时间尚无统一规定，具体避孕时间需根据手术情况个体化确定，一般建议避孕1.5～2年。避孕时间长面临子宫腺肌病复发风险，避孕时间短则子宫创面修复差，子宫破裂风险及妊娠期并发症高。

5 结语

综上所述：子宫腺肌病是一种严重危害女性身体健康和生育能力的疾病，目前保留生育功能的治疗以药物治疗及手术治疗为主。有生育要求的子宫腺肌病患者多选择药物治疗，如果药物治疗无效，痛经严重影响生活，局部包块突起或界限较明显的年轻患者，可行病灶切除保留子宫的手术；子宫腺肌病病灶切除可为生育创造条件，如果病灶切除不够彻底，可能子宫形态修复不理想，子宫内膜容受性改善不明显；但如果手术过程中切除病灶太多，也可能导致子宫修复成形困难，阻断子宫动脉时间太长或过多去除子宫腺肌病病灶，使子宫内膜血运下降进而导致内膜缺血坏死，对改善子宫生育条件不利。子宫病灶切除方式有多种，需因人而异选择不同的方法，达到病灶去除完全，子宫形态修复良好，功能保存完善的目的。