叶天士辨治脾胃病思想*

于世坤，张丽艳

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

叶天士作为清代著名的温病学家，其创立的卫气营血辨证为后人提供了辨证论治新思路。其取百家之长并融会贯通，著《临证指南医案》。笔者总结医案用药，归纳出叶天士辨治脾胃病的理法方药，阐述如下。

1 辛甘温阳，通胃降逆

《素问·至真要大论》记载：“辛甘发散为阳。”辛味药物能行能散，甘味药物能缓和其燥烈之性，故用此两种性味药物补阳，补而不滞。胃属阳，为阳明燥金，以降为顺。《金匮要略》中，胃反症状为“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。”[1]所用方剂为大半夏汤。叶天士治疗胃阳虚呕吐亦用大半夏汤加减，其提出：“胃虚不可守补，应当以通补为宜。”所以去掉甘守壅滞的白蜜。

叶天士在《临证指南医案》噎膈反胃篇冯案和木乘土篇徐案中强调，治疗胃阳虚引起的食欲不振，不仅要补阳，还要保障胃腑通降，故叶天士在大半夏汤或与附子粳米汤合用的基础上加入陈皮、干姜等辛散药物，茯苓、枳实等通腑[2-5]。

2 甘凉而润，生津滋阴

脾脏喜刚燥，胃腑喜柔润，《素问·至真要大论》言：“燥者濡之。”在治疗脾胃疾病时，仲景常用甘草、大枣、人参来护脾胃、存津液；治疗阳明、少阴热结用大承气汤急下存阴。《金匮要略》中记载麦门冬汤治疗胃津亏虚、津液不得上承于肺所致的燥咳[1]，方中麦门冬滋胃津以生肺阴，与半夏合用，补而不滞。

叶天士云：“留得一分津液，便留得一分生机。”胃燥津枯时则出现厌食、噎膈、反胃、便秘等症，阳明胃为燥土，得阴可制其燥烈。华岫云在评注叶天士治疗胃津不足、胃火亢盛病证时提到，叶天士不用苦寒之药下夺胃气，而用甘平、甘凉之品濡养胃津，津液来复则胃腑通降之力恢复[2]。《临证指南医案》云：“胃属阳土，宜凉润。”[2]“理肺养胃，进以甘寒。”[2]其治疗噎膈选用新鲜的麦门冬汁、生地黄汁、柏子仁汁等，增加其濡润之性。其在历代医家养胃阴基础上，提出了“甘凉生津滋胃阴”理论[6]。甘凉滋润法一方面降火气而不伤阳；另一方面滋胃阴而不壅滞，顺应了胃以降为顺的生理特点。

3 辛香温润，通络止痛

《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络。”经脉是人体气血流通的主要干道，络脉是沟通联系脏腑的通道。血流运转迟缓，则易形成瘀血，阻塞经络。仲景在治疗瘀血久病入络时，创造出鳖甲煎丸、旋覆花汤、大黄虫丸等方剂。

叶天士在前人基础上提出：“初为气结在经，久则血伤入络。”[2]现发展为络脉学说。其在《临证指南医案·胃脘痛》中强调，胃病日久，必入于络，应治以辛香理气，辛柔和血之法[2]。后世学者在此基础上，提出了“久病必瘀”“久病入络”等理论，在治疗虚病日久，虚瘀错杂的病证时，在益气补虚的基础上加入桃仁、桂枝、当归须等辛润活血药物[7-8]，可提高疗效。

4 调达肝胆，木土同治

肝胆属木，脾胃属土，肝有实病会乘脾胃之土，而脾胃有病也会反侮肝木，故治疗脾胃病时要兼顾肝胆，加入清肝疏肝药物，以防土虚肝乘。《临证指南医案》提出：“胃土久伤，肝木愈横”“治胃必佐泄肝，制其胜也。”[2]叶天士在治疗脾胃虚引起的腹满时，常加入黄芩、菊花、桑叶、旋覆花等清肝疏肝[9-10]。

5 温脾祛湿，转旋气机

脾胃为气血生化之源，气机升降之枢。脾阳虚时，常有痰饮水湿等阴邪壅塞，导致气机上下不通。治疗除补虚祛痰外，重要的是恢复脾胃升降气机的生理功能。对于痰湿内阻的治疗，仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”《伤寒论》治疗中焦虚损、水饮内生所致心下胀满时，用苓桂术甘汤祛除水饮，建立中阳。中焦阳虚，寒湿凝聚证，仲景则用理中汤、小建中汤等驱除寒湿，建立中阳。

叶天士在治疗痰饮病时强调，寒湿之邪属阴，阻滞清阳，必伤阳气，致三焦不得旋转，临床常用苓桂剂分消利导，再佐以生姜、半夏、黄连、生姜等开通气机。脾胃为气机升降之枢纽，而湿邪又易阻塞中焦脾胃，故既要祛痰，又要保证气机通畅[11]。其提出：“外饮治脾，内饮治肾。”治脾应理阳通阳，同时固益肾阳[12]，用理中丸、建中汤等[13]，配薤白、瓜蒌、枳实助阳化痰开痹，藿香、佩兰等芳香醒脾。

6 小结

脾胃居中，受纳腐熟水谷，为气血生化之源。因此，脾胃的生理病理一直为医家所重视。从张仲景到李东垣，再到叶天士，历代医家均在继承前人经验的基础上，提出新的理论。叶天士强调脾胃分治，尤其注意顺应脾胃的生理功能，强调以通为顺。在继承张仲景治疗脾胃病的理法方法基础上，创立了通补胃阳、甘凉滋胃、辛润通络、木土同治等法，对于临床常见的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃痛等消化系统疾病的治疗具有指导意义。