赵俐黎采用针药结合分阶段治疗强直性脊柱炎经验*

王庆波，经双双，郑雪

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450001

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种临床常见的慢性炎症性风湿疾病，主要表现为腰骶部的炎性改变，并以中轴关节韧带钙化融合骨质化为主，常伴有其他关节和内脏炎性改变[1]。该病具有明显的性别特点，男女发病比为 2～31，好发于15～40岁青壮年男性，儿童及40岁以上者少见[2-3]。目前，AS的发病率为0.1%～1.4%，且具有高致残率，严重影响患者的生活质量[4-5]。目前，AS尚缺乏系统的治疗方案，临床常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，虽然能改善患者临床症状，但有较大的不良反应[6-8]。

中医药治疗AS历史悠久，早在《黄帝内经》中就有该病的相关记载，如《素问·生气通天论》曰：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”“偻”有“脊背弯曲”“曲背”之义，王冰注释“偻”为“身体俯曲，不能直立”。该病多因风、寒、湿等邪气，痹阻气血、经脉，导致筋脉拘挛，屈伸不利[9]。中医辨证治疗有较好疗效[10]。针灸可刺激经络腧穴，促进经络循行，改善邪阻经络、经脉拘急不通的症状，故针药结合更能针对疾病“邪阻脉络，筋脉拘挛”的病机，缓解患者的临床症状[11-13]。赵俐黎主任是河南中医药大学第一附属医院针灸科主任医师，临证30余年，擅长治疗AS，提出分阶段经络辨治的思路，疗效明显。笔者有幸侍诊，现将其经验总结如下。

1 第一阶段：足太阳膀胱经病证和督脉病证

赵俐黎认为，第一阶段为疾病的初期，最先侵犯骶髂关节，以腰骶、胯疼痛，僵直不舒，晨起较重、活动后缓解为症状，部分患者甚至无任何不适。按经络辨证，AS第一阶段主要是足太阳膀胱经病证，因足太阳膀胱经“还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂……其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中。”而足太阳膀胱经疾病“是动则病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥，是主筋所生病者……项，背，腰，尻，腘，踹，脚皆痛，小指不用。”随着疾病发展，患者出现沿脊柱由下而上、渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下)的失用，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能，经络辨证当属督脉病证[14]。因此，AS第一阶段主要为足太阳膀胱经病证和督脉病证。

AS第一阶段，病在足太阳膀胱经和督脉，故治疗以除痹止痛为主，发汗通络为辅，可选用羌活胜湿汤[15]、大秦艽汤，加麻黄、桂枝和虫类药物如乌梢蛇或金钱蛇。羌活胜湿汤祛风胜湿止痛，治疗风湿客于太阳经脉之腰脊疼痛的痹证。大秦艽汤治疗气血亏虚、风邪趁机入中经络所致痹证。方中羌活、蔓荆子入太阳经，祛风舒筋、胜湿解痉，为君药；秦艽、独活、防风、藁本解表祛风胜湿，为臣药；因本病多正气不足，营血虚弱，脉络空虚，风邪乘虚入中，气血闭阻，经络不畅，血不养筋，可用八珍汤去人参(白术、茯苓、甘草、川芎、白芍、熟地黄、当归)补气养血活血，使气血足而筋脉荣，经络通则风自散，加上生地黄、石膏清热，并制约诸风药之温燥，共为佐药；甘草调和诸药，是使药。佐以麻黄6 g，10剂后或患者服药后汗多则改用桂枝10 g以微发汗；加乌梢蛇搜风通络。

针灸治疗常以针刺、督灸、刺络拔罐为主。针刺选用督脉穴、夹脊穴、足太阳膀胱经穴为主，远端选穴常用后溪(通督脉)、昆仑(输穴)和委中(合穴)，手法用强刺激泻法，每天1次，10次为1个疗程。督灸又称长蛇灸、铺灸，可以通督散寒、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛。赵俐黎主任改进了督灸方法，首先，扩大施灸部位，包括督脉、膀胱经的第一、二侧线、颈项部。其次，施灸的姜末厚度、宽度、艾柱大小、施灸时间等进行了调整，每周治疗1次。刺络放血治疗，主要选用背部督脉和背俞穴，用8号注射器针头散刺后拔罐，可以泻热祛风散寒，活血通络止痛，改善肌肉韧带的僵硬症状。每次选用10个穴位，每周2次。

2 第二阶段：三阳经和督脉同病

AS发展到第二阶段为疾病中期，常出现三阳经和督脉同病。随着AS的不断发展，患者除脊柱两侧的症状外，还会出现下肢大关节为主的外周关节受累，如髋关节、膝关节、踝关节肿胀疼痛，下肢活动受限等[16]。此时，疾病往往从单纯的足太阳膀胱经和督脉病证演变为三阳经病变，涉及到足少阳胆经和足阳明胃经。足少阳胆经循行于下肢的外侧，“是主骨所生病者……胸、胁、肋、髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”足阳明胃经循行于下肢和前外侧，“是主血所生病者……膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、鼾外廉，足附上皆痛，中指(趾)不用”。

第二阶段治疗：以通补为主，温补为辅。此阶段患者脊柱的钙化和僵硬加剧，应搜风通络、蠲痹壮骨、破血通络。赵俐黎主任选用蠲痹汤[17]合五虫四藤汤加减。方用羌活、独活、秦艽祛风胜湿；全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、土鳖虫温阳活血、搜剔骨肉关节藏伏之顽风固寒及缠绵湿邪；忍冬藤、鸡血藤、络石藤、钩藤、桑枝、青风藤等通经活络止痛；黄芪、肉桂、乳香、没药、当归、川芎等温补气血、活血通络，达到血行风自灭的治疗效果。因患者需长时间服药，故将上方打粉，胶囊送服，每次3～9 g，每日3次。

AS发展到第二阶段，阳气已虚，疾病较重。当以火龙灸、温经通痹灸结合筋骨针、刺络拔罐疗法等治疗，每日1次，5次为1个疗程。温经通痹灸治疗方法类似于督灸，只是治疗部位改为关节，应用特殊的器具将药物和姜末固定于关节部位，从而实施隔姜灸疗法，每周治疗1次。筋骨针是一种微型针刀，在患者疼痛的部位(腰背/颈部)取脊柱棘突下和棘突旁开1.5 cm处为穴位，选取10点，进行操作，每周2次。刺络拔罐根据情况选用经穴放血。

3 第三阶段：三阴经病证

AS发展到第三阶段则为疾病后期，疾病由经络传入脏腑，属三阴经病证范畴。该阶段，患者会出现脊股内后廉痛、腹胀、泄泻、心烦、目赤肿痛、胸闷气短等[18]。治疗当以温补为主，兼顾止痛，方选右归丸、独活寄生汤等[19]。方中桑寄生、杜仲、附子、肉桂、鹿角胶、菟丝子、牛膝温补肾阳，填精补髓，强壮筋骨；桑寄生、牛膝有祛风湿通络作用。独活、细辛、防风、秦艽祛风散寒胜湿、止痛，其中独活善下行，祛下焦与筋骨间的寒湿之邪；细辛入少阴肾经，搜剔阴经之风寒湿邪，且能止痛；秦艽舒筋络、通利关节；熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、当归、川芎、生地黄、白芍滋阴养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，充气血，填精髓。白芍用量多在30 g以上[20]。

此阶段针灸治疗常以督灸、天灸为主，每周1～2次，督灸长于益肾通督、温阳散寒、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛天灸法是在背部督脉和背俞穴采用寒痹通(生川乌、生草乌、生半夏、生天南星等)进行穴位贴敷，使穴位微微发泡，每周1次。在腧穴选择上，除督脉和足太阳膀胱经腧穴外，还可根据疾病累及的脏腑、经络选用相应腧穴。

4 病案举隅

孟某某，男，17岁，2021年3月以腰背疼痛多年、加重半年为主诉来诊。患者腰背疼痛，反复发作，时有颈项部疼痛，在当地医院按照腰椎间盘突出、腰背肌筋膜炎治疗，疗效不佳。半年前疼痛加重，特点是晨起疼痛较重，受凉后加重，并伴有双侧髋关节疼痛，发作时行走困难，服用布洛芬等可缓解。根据患者髋关节、膝关节、踝关节肿胀疼痛，下肢活动受限等特点，属于AS第二阶段。赵俐黎主任根据经络辨证，认为该患者为足三阳经和督脉并病，给予蠲痹汤合五虫四藤汤治疗。药物组成：羌活15 g，独活15 g，秦艽12 g，白芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，乌梢蛇12 g，鸡血藤30 g，络石藤20 g，钩藤 20 g，黄芪30 g，桂枝10 g，乳香6 g，没药6 g，当归12 g，川芎15 g。14剂，每日1剂，水煎服，每日3次。同时，采用筋骨针松解脊柱两侧膀胱经、放血拔罐、督灸，每3 d 1次。患者经过14 d的治疗，疼痛基本消失，脊柱活动度明显增加。考虑患者需长期服药，故将上药按比例制成胶囊，每次3 g，每日3次，口服。并应用寒痹通外敷肝俞、肾俞、环跳、阳陵泉等，隔日1次，每次4 h。持续治疗半年，腰背痛未再发作。

5 小结

AS早期(第一阶段)常表现为足太阳膀胱经和督脉病证；疾病中期(第二阶段)出现三阳经和督脉同病，此阶段外邪由表及里，由浅入深；疾病后期(第三阶段)，则会出现三阴经病证，外邪已由经络传入脏腑，属于“阴证”范畴，病情较重。分阶段经络辨证治疗可改善患者临床症状，阻止病情进展。