阙华发运用活血化瘀通络法治疗下肢丹毒经验*

梁越，阙华发

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

下肢丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭皮肤造成淋巴管网感染所致的急性非化脓性炎症[1]，主要临床表现为皮肤片状红斑、稍隆起、色鲜红、边界较清楚，伴有烧灼样疼痛[2]，好发于老年男性，常见于夏秋季节[3]。根据其不同的皮损表现，可分为水疱性丹毒、脓疱性丹毒、游走性丹毒以及坏疽性丹毒等，最常见的发病部位为下肢，其次为手臂及头面部。本病会造成淋巴管损害，导致淋巴管阻塞，淋巴液瘀滞，产生淋巴管纤维化及淋巴水肿，增加了细菌易感性，造成反复感染[4]，抗菌治疗是西医治疗本病的主要手段[5]，但易产生耐药性，并且难以改善淋巴管损害及丹毒复发，给患者带来生活困扰与经济负担。中医药治疗下肢丹毒有明显优势[6]。阙华发教授师承于中医外科名家陆德铭、唐汉钧教授，认为瘀血为下肢丹毒的关键致病因素，将活血化瘀通络法贯穿治疗始终，笔者有幸侍诊，现将阙老师采用活血化瘀通络法治疗下肢丹毒经验介绍如下。

1 瘀血为关键致病因素

中医认为，下肢丹毒为皮肤黏膜破损(如脚癣、臁疮、毒虫咬伤、外伤等)，湿热火毒之邪趁虚而入，瘀阻肌肤所致[7]。阙华发教授认为，血瘀为本病的关键致病因素，可分为湿热毒蕴证、湿热瘀阻证、湿邪阻络证、痰瘀互结证。

湿热毒蕴证，以局部皮肤焮红灼热疼痛为主，甚则出现紫癜、水疱，伴有发热、口干苦、便秘溲赤等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数，病机为湿热火毒壅盛，热入营血。阙老师认为，此期湿热较盛，血得热则结，热邪煎灼津液导致血脉瘀阻，瘀血为其病理产物。

湿热瘀阻证，此期皮肤灼热疼痛稍缓，以局部暗红肿胀为主，发热已退，全身症状缓解，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。阙老师认为，此阶段火毒渐清但湿邪尚存，以“湿”“瘀”为主，为湿热瘀互结之证。

湿邪阻络证，以下肢肿胀、皮肤厚硬为主要表现，舌苔薄白腻，脉弦。此期皮肤红热渐退，徒留肿胀未消，热邪几尽，湿邪缠绵阻于脉道，血脉不畅，瘀而化水，故肿胀难除，瘀血为此阶段致病因素。

如患者病情反复，局部肿胀难消，皮肤粗糙肥厚，致淋巴水肿及淋巴管纤维化者，属痰瘀互结。阙老师认为此期湿浊困阻，凝聚为痰，阻滞气机，妨碍血行，形成瘀血，而水液不行，痰凝更甚，痰瘀互结，互为因果，致病情缠绵难愈[8]。

2 活血化瘀通络法治疗下肢丹毒

阙老师认为，外科诸病，虽病因不同，但瘀血贯穿疾病全过程或某些阶段[9]。《疡科心得集》言：“有由脏者，有由腑者，有在皮肤肌骨者，无非血气壅滞，营卫稽留之所致。”但有时并无明显的瘀血征象，凡见患者舌质黯，舌下络脉青紫，阙老师即予活血化瘀之品，每能取效[10]。

《外科正宗》言：“凡痈疽……形势虽出于外，而受病实在于内。”局部气血凝滞，营气不通，经络阻隔，以致内在脏腑功能失和是外科疾病总的发病机制，但脏腑、经络、气血的变化总不离阴阳二字，“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”[11]阴阳失调是外科疾病发生、发展的根本原因，只有辨清疾病的阴阳属性，才能总体把握外科疾病的发展变化规律，从而指导临床实践[12]。疾病初期，热邪壅遏，使用清热活血法；疾病后期，热毒渐清，遗留湿邪，湿胜则阳微，在利湿活血的同时兼温通活血，少佐温通药物以少火生气。若患者体质虚寒，更要固护阳气，采用温阳散寒通滞之法，调补阴阳。

急性期除清热解毒利湿外，还注重和营活血，使气血和畅，经络疏通。药用生地黄、赤芍、丹参、虎杖、蒲公英等清热凉血、解毒化瘀，当归、川芎、桃仁、泽兰、牛膝等和营活血，五灵脂、蒲黄化瘀散结止痛，热势较重，血热煎灼为瘀，应用马鞭草清热解毒、散瘀止痛，正是叶天士所谓：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。

缓解期治以清热利湿，活血通络，减少凉血清热药物，加用萆薢、泽兰、泽泻等利湿活血之品。

恢复期，热、毒已祛，但正气不足，无力驱邪，治以益气健脾、化瘀利湿，药用黄芪、党参、白术、茯苓健脾利湿，柴胡、香附理气解郁，以行湿滞，泽兰、路路通、益母草活血化瘀利水，必要时可用三棱、莪术破血逐瘀，水蛭、僵蚕等搜剔脉络化瘀[13-18]。

久病及肾而虚寒者，治疗宗“益火之源以消阴翳”之法，治以益气温阳，化痰活血，药用熟附子、桂枝、鹿角片等温阳活血利水。

阙华发教授治疗下肢丹毒，善用虫类、藤类及络类药物，认为虫类药物具搜剔之性，味多咸、辛，性温或平，有小毒，咸能入血分软坚散结，辛则能行能散以通活气血。叶天士认为，病久余邪难清，草木难以起效，只有虫类药物能攻逐邪气[19]。阙华发教授使用僵蚕等虫类药物清热解毒、化瘀散结。藤类、络类药物缠绕纵横交错，与人体经络相似，为通络佳品[20-21]，可通血络而散皮肉络脉之瘀，药选忍冬藤、丝瓜络等，通络活血而消难消之肿[22]。

3 病案举隅

金某，男，63岁，于2018年9月29日就诊。主诉：左下肢红肿疼痛伴发热1 d。患者素有脚癣病史，两月前曾因左下肢红肿诊断为丹毒，于外院抗感染治疗后下肢红肿消退，左下肢成片红斑转暗但未见明显消退。刻诊：左下肢红肿疼痛伴发热，无恶寒，口稍干苦，胃纳可，大便偏干，夜寐安。舌暗红质尚润，舌下络脉粗胀青紫，苔黄厚腻，脉弦。体格检查：左下肢足背至膝关节下约5 cm范围暗红肿胀，边界清晰，压之褪色，指起即复，肤温偏高，有触痛，双足及足趾间见皮肤干燥脱屑。诊断：丹毒病，证型：湿热毒蕴证，治以凉血清热、利湿解毒，方选犀角地黄汤合四妙丸加减，药物组成：生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，半枝莲15 g，紫花地丁30 g，蒲公英30 g，丹参15g苍术12 g，黄柏9 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g，虎杖15 g，忍冬藤30 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合金黄膏外敷左下肢红肿处。

2018年10月6日二诊：患者服上方后左下肢红肿疼痛较前减轻，左足背延至左小腿下1/3处暗红肿胀，稍有疼痛，无口干口苦，胃纳可，大便畅，夜寐安。舌暗红质尚润，舌下络脉青紫，苔黄腻，脉弦。诊断：丹毒病，湿热瘀阻证。治以清热利湿，化瘀通络，方选四妙丸合萆薢渗湿汤加减，药物组成：苍术12 g，黄柏9 g，薏苡仁15 g，萆薢15 g，虎杖 15 g，当归6 g，赤芍15 g，丹参15 g，忍冬藤15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。继续予金黄膏外敷。

2018年10月13日三诊：患者服上方后病情较前明显好转，左下肢肤色肤温正常，稍有肿胀，胃纳可，大便畅，夜寐安。舌暗红，舌下络脉青紫，苔薄腻，脉弦。诊断：丹毒病，湿邪阻络证。治以活血通络、利湿消肿。方用补阳还五汤合四妙丸加减，药物组成：生黄芪30 g，党参9 g，白术9 g，茯苓9 g，当归9 g，赤芍15 g，丹参15 g，苍术9 g，薏苡仁15 g，泽兰15 g，路路通15 g，益母草30 g，泽泻15 g，牛膝15 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。配合外治予三七粉、玄明粉外敷。患者服上方后肿胀渐退，后予补阳还五汤加减续服，巩固而瘥。

按：该患者为老年男性，素有脚癣病史，皮肤破损，邪毒趁虚而入，加之患者年过半百，五脏气衰，脾胃亏虚失于运化而生湿，湿邪郁久化热，外邪与内在湿热相合而发病。患者首诊时舌暗红，舌下络脉青紫，湿热之中夹有瘀象，故兼活血通络，终使毒解、热清、湿祛、瘀化而病瘥。

4 小结

对于下肢丹毒的治疗，西医常规采用抗感染治疗，但临床观察中发现，抗感染治疗对初发型丹毒疗效明显，对复发型丹毒疗效欠佳，且局部暗红肿胀疼痛消退缓慢[23]。中医认为，本病是由于血热火毒加湿热下注所致，内治以清热凉血解毒[24]，外敷金黄膏以直达病所，清热解毒，散瘀消肿，能较快消除局部暗红、肿胀、疼痛，减少复发，缩短病程[25]。

阙老师认为，在下肢丹毒发病、发展中，血脉瘀阻是关键环节。急性发作期兼有湿热，缓解期合并水饮，热、水、瘀相互影响，正如《血证论》所言：“水病而不离乎血……血病而不离乎水也。”“血积既久，亦能化为痰水。”对于本病的治疗，阙华发教授在基础辨证施治基础上灵活运用活血化瘀之法。急性期，热毒瘀结，用泻热通瘀之法，病久气虚血滞则运用益气化瘀法，肿胀难消又有祛痰化瘀、软坚破瘀、温阳活血之变化。此外，注重“消而勿伐”，适当配伍补血养血药物，寓补于消之中，祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。