金季玲以肾为核心治疗子宫腺肌病经验探析*

王舒鹤，朱 颖，金季玲

（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床研究中心，天津 300193）

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是妇科疑难病，是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层。AM的发现最早可追溯到1898年，直到1972年其被定义为子宫内膜对子宫肌层的良性侵犯[1]，形成弥漫性增大的子宫，显微镜下显示病灶处子宫内膜腺体和间质被肥厚、增生的子宫肌层包围。尽管AM在形态学上为良性病变，但其在临床行为学上却具有恶性肿瘤种植、侵袭和远处转移等特点[2]，严重影响患者生活质量。流行病学显示[3]，70%AM女性处于生育年龄，妇科手术中有8%的患者被发现AM的存在，其发生可能与多次人工流产、药物流产、反复刮宫等宫腔操作有关[4]。

目前，AM的主要治疗方法包括药物治疗与手术治疗[5-7]，尚无特效根治药物。对于AM引起的相关症状，药物治疗主要为复方激素类避孕药物，但在临床上存在血栓、骨质丢失等风险，即使手术治疗，术后仍存在复发风险，且费用昂贵，给患者造成经济负担[8]。金季玲教授系天津中医药大学第一附属医院博士研究生导师，天津市名中医，国家第4批中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，从事中医妇科学临床、教学、科研工作五十余年，笔者导师朱颖教授师承金季玲教授，笔者本人也有幸在金教授身旁侍诊7年，深感金教授在AM的治疗方面独具匠心，疗效卓著，形成了从“虚瘀”论治的特点，现将金教授治疗AM的经验介绍于下，与同道共享。

1 金教授对AM的病因病机总结

中医学无明确病名与AM对应，可见于“癥瘕”“痛经”“月经不调”等范畴。“癥瘕”“痛经”病在“瘀血”已成为医家共识[9]，活血化瘀是其治疗总则，常结合理气、补肾、化痰之法[10]。金季玲教授认为月经之本在于肾，肾主生殖，女性月经离不开肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调节，其中肾为主导，天癸为物质基础，肾中阴阳又以肾阳为冲任、血海流通不息、胞宫气血调畅的关键。如《素问·奇病论篇》载：“胞络者系与肾”，男精女血皆赖于此。采用活血化瘀，去痰散结之法，可以起到对症止痛、止血作用[11]，但应以补肾为主，治疗病本[12]。病机可概括为肾阳虚衰，痰瘀互结，属于本虚标实之证。

肾虽为水脏，但水中含阳，化生元气，肾中元气功能正常五脏六腑才能维持正常生理活动[13]。《说文解字》记载，癸为冬日之水，为十天干中至阴至柔之水，坎卦代表水，其中一阳陷于二阴之中，说明此水非死水，蕴含生生不息之机。水中之阳，别名命火，能温煦脏腑经脉。女子经血生于肾，寄居胞室。若阳气不足，运行不利则瘀血内结，阴寒内盛则聚而生痰，痰瘀内停，冲任、血海运行不畅，便会发生月经异常、痛经、癥瘕，严重者甚至影响生育能力，造成不孕症[14-15]。如《傅青主女科·下部冰冷不孕》：“夫寒冰之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”；《景岳全书·妇人规》：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联子脏则不孕，气联冲任则月水不通。”金教授遵张景岳“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”之旨，重视肾中阳气对于月经的重要影响。

除“虚”外，“瘀”也是AM的关键病机，瘀血形成或由外邪侵袭，或由情志所伤，或手术所伤，瘀积成癥，《景岳全书·妇人规》指出癥瘕发病原因在于“或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，……或忧思伤脾……或积劳积弱”致气滞血瘀，或寒凝血瘀，或因虚致瘀，瘀血阻滞，经血逆行不循常道，注于子宫冲任之外，留结为病[16]。不通则痛，故见痛经，血不循经故见月经异常，瘀血积聚遂成癥瘕，瘀血阻碍阴阳转化，加之患者素体肾阳虚衰，或久病伤肾，阴寒内盛，痰浊内生，痰瘀互结，致使病情胶着难去，故在临床上AM属难治疾病。

中医学邪正盛衰观点始自《黄帝内经》[17]，认为疾病的发生与正气亏虚密不可分，正气亏虚为内在原因，邪气亢盛为外在条件。肾阳虚衰作为AM瘀血形成的始动环节，既影响了精血生成，又影响氤氲之气的转化，二者共同作用导致疾病发生。

2 金教授对AM的分期治疗

金季玲教授认为AM的治疗重在“补肾阳之虚，决胞中之瘀”[18]。根据月经周期阴阳转化分期治疗，金教授发现，患者虽有排卵，但基础体温有时上升并不满意，双向体温不明显，提示机体存在阳气虚衰，阴邪阻滞的病机。结合临床，其分3期论治本病，标本兼顾。行经期胞中经血空虚，患者痛经明显，此时治以辛温通阳，活血化瘀；经后期及经间期患者无明显不适，重在祛邪，使后期阳长顺利，故经后期及排卵期治以活血消癥，佐以祛痰；经前期顺应月经周期节律，温肾助阳，为瘀血、痰脂的消除提供有利环境。并根据具体情况佐以疏肝理气、清心安神之法。

2.1 行经期通阳活血标本兼治行经期患者多伴有痛经，金教授标本兼治，辛温通阳，活血化瘀，理气止痛，方选自拟痛经1号方加减，药用如下：当归、白芍、柴胡、香附、合欢皮、桂枝、吴茱萸、乌药、川芎、阿胶、延胡索等。经期血海涌动，以当归、川芎活血调经，阿胶、白芍养血。阿胶还能止血补血，对于伴有月经量多者尤为适宜。柴胡、香附、合欢皮疏肝理气，川楝子、延胡索行气止痛，桂枝、吴茱萸、乌药辛温通阳，痛经严重者加用细辛、白芷辛温止痛。如患者伴有经期延长者，加用化瘀止血药，如茜草、三七等，止血不留瘀，活血不伤正；伴有月经量多者，选用煅龙骨、牡蛎、乌贼骨等收敛止血，减少经量；如患者经行泄泻，伴疲乏无力，选用白术、党参健脾益气，补骨脂、肉豆蔻脾肾双补，涩肠止泻；如失眠多梦，选用酸枣仁、首乌藤养心安神，紫贝齿镇惊平肝，合欢皮、合欢花解郁安神[19-20]。金教授认为，合欢花偏于理气，对于伴有情志异常者更为适宜，合欢皮偏于安神，若患者夜寐梦多，烦躁失眠，也常二者同用，加强药力。

2.2 经后期及排卵期活血消癥重在治标经后期及排卵期患者无明显不适，此时重在治标，活血消癥，佐以祛痰，辅助排卵期阴阳转化，祛除邪气，方选自拟异位灵加减，药用如下：桂枝、茯苓、赤芍、白芍、丹参、牡丹皮、三棱、莪术、夏枯草、浙贝母、鳖甲、乌药、香附、皂角刺等。此方以桂枝茯苓丸为底方，桂枝茯苓丸为《金匮要略》活血化瘀、缓消癥块、治疗瘀阻胞宫的代表方。关于桂枝茯苓丸临床应用中“芍药”和“桂”的选择，医家多有不同见解[21]。金教授认为赤芍凉血散瘀，活血力量较强，针对瘀血病机发挥药力，白芍养血调经，益脾柔肝，还可止痛，故赤芍、白芍同用，既能养血调经，又能活血散瘀。对于“桂”的使用，金教授认为桂枝辛温，通行血脉，助阳化气，有利于瘀血、痰浊的消除，可选入底方。而肉桂去沉寒痼冷，火热之势较强，如患者伴手足不温，少腹冷痛则加入温里散寒的肉桂，加强助阳之力，不作为底方用药。桃仁虽能活血祛瘀，但亦可润肠通便。金教授认为AM患者脾肾不足，服药后恐伤脾胃故易为丹参，养血活血。三棱、莪术破血消癥，为治疗AM常用药对[22]；鳖甲、皂角刺、夏枯草、浙贝母软坚散结，为中药活血祛痰、软坚散结常用组合[23]，如《血证论》载：“下焦血虚气热，津液不升，火聚为痰，可加川贝，牛膝等”。如患者纳差，加入砂仁、青皮、陈皮行气；如伴有痤疮，加入紫花地丁、野菊花清热解毒；如患者舌苔偏厚，湿象明显，则加入藿香行气化湿，合香附、三棱、莪术，取《医碥》大七气汤活血化瘀、消癥散结之意[24]。

2.3 经前期温肾助阳重在治本经前期温肾助阳，重在治本，《景岳全书·妇人规》治疗血瘕时指出：“养正邪自除，必先调养……但除之不以渐，必有颠覆之害”。故应补肾治本，患者多伴有不孕，如有生育要求则在指导同房基础上，于此时补肾固本，帮助受孕，方选自拟安胎方加减，药用如下：菟丝子、续断、桑寄生、党参、白术、黄芪、陈皮、黄芩、白芍、熟地黄、炙甘草、砂仁、山药等。此方菟丝子、桑寄生、续断取寿胎丸之意补肾助孕，已孕安胎；黄芩、白术养血健脾，清热安胎。如无生育要求则于此时培补先天，辛温理气，预防痛经发生，方选自拟痛经2号方加减，药用如下：五灵脂、生蒲黄、延胡索、川楝子、细辛、白芷、没药、乌药、吴茱萸、香附、小茴香、木香、九香虫、白芍、益母草等。蒲黄、五灵脂即失笑散，蒲黄生用，合益母草增加活血化瘀之力；延胡索、川楝子疏肝理气，活血止痛，虽一温一寒，仍恐有碍辛温通阳之旨，又合乌药、小茴香、木香、香附、九香虫散寒止痛。张景岳云：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”细辛、白芷辛温通阳，祛风散寒，善治各种痛证，二者合用符合五脏苦欲补泻理论“辛补酸泻”的治疗原则，共同达到辛温通阳，活血化瘀的目的。如患者经前烦躁，加入柴胡、梅花、香附疏肝理气；尺脉偏沉加入酒黄精、巴戟天、覆盆子增强补肾之力。

3 验案举隅

患者，女，42岁，未婚，有性生活史。2021年1月2日初诊。主诉：经行腹痛进行性加重伴经期延长3年余。现病史：月经7～10/35 d，经期量多3 d，后淋漓10 d方净，色红，有血块，腹痛第1天为甚，伴恶心呕吐，需服用止痛药，经前乳房胀痛，腰痛，善太息。生育史：G1P0，3年前行人工流产术。2020年6月23日查妇科B超示：子宫大小5.6 cm×5.4 cm×5.0 cm，内膜10.7 cm，宫底部可见一低回声区，大小2.7 cm×2.7 cm×2.2 cm，提示：子宫腺肌瘤？患者要求中药治疗，末次月经：2020年12月20日，纳可，寐易醒，多梦，大便2日1次，小便调，舌淡暗，苔白，脉细弦。西医诊断：子宫腺肌瘤？中医诊断：痛经、经期延长（肾虚血瘀兼肝郁）；治法：活血消癥，佐以祛痰。处方：桂枝10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，白芍10 g，丹参15 g，牡丹皮10 g，三棱10 g，莪术10 g，夏枯草15 g，浙贝母10 g，鳖甲15 g，乌药10 g，香附10 g，皂角刺10 g，茜草10 g，三七粉3 g，砂仁6 g，青皮10 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

2诊：2021年1月9日。基础体温上升，服药后无明显不适，纳可，寐浅，多梦，大便2日1次，舌淡暗，苔白，脉细弦。治法：温肾助阳，化瘀止血。处方：菟丝子15 g，续断15 g，桑寄生10 g，党参10 g，白术10 g，黄芪15 g，陈皮10 g，白芍10 g，熟地黄10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，山药10 g，茜草10 g，海螵蛸20 g，三七粉3 g，棕榈炭10 g。10剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

3诊：2021年1月23日。月经即将来潮，胸闷憋气，舌淡，苔白，脉细弦，查尿妊娠试验：阴性。治法：活血化瘀，理气止痛。处方：五灵脂10 g，生蒲黄10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，细辛3 g，白芷10 g，没药10 g，乌药10 g，吴茱萸3 g，香附10 g，小茴香5 g，木香6 g，九香虫10 g，白芍10 g，益母草15 g，酸枣仁10 g，柴胡10 g，青皮10 g。7剂，嘱月经来潮后服，水煎服，1剂/d，早晚温服。

4诊：2021年1月30日。末次月经2021年1月23日，量中，色暗红，有血块，第1天仍腹痛严重，现阴道少量流血，胸闷憋气，寐差，舌淡，苔白，脉细弦，在初诊方上稍做调整，14剂。

后患者规律复诊，中药周期治疗2个月后，患者经行腹痛症状明显缓解，现不用服止痛药。2021年2月28日、3月30日月经8 d净，经期延长症状较前缓解。嘱其定期复查妇科B超，必要时手术治疗。

按语：患者42岁，符合AM发病年龄，既往人工流产史，可造成内膜基底层损伤，子宫内膜侵入基层，病灶局限性生长，形成结节。人流术后，冲任胞脉受损，瘀血内积，留于下腹，不通则痛，故患者经行小腹疼痛；血不循经，故出现经期延长；瘀血在内，影响排卵期氤氲之气的转化，则肾阳受损，且术中、术后耗伤正气，肾气不足，肾阳温煦失职，加重瘀血停滞，日久湿聚痰凝，内阻胞脉，病情胶着难去。金教授谨遵温阳活血，佐以祛痰之法，根据月经周期阴阳转化分期治疗，既往经期延长，故在初诊、2诊时加入茜草、三七粉化瘀止血，气滞明显加入砂仁、青皮疏肝理气。3诊月经将至，故不止血，全在活血化瘀，调经止痛，加入酸枣仁、柴胡等疏肝理气，养心安神，使水火既济，恢复心主神明的功能。此后根据周期疗法，随证加减，巩固治疗而获良效。

4 总 结

金季玲教授认为中医药治疗本病应从肾阳虚衰入手，结合月经周期节律，在行经期标本兼治，活血化瘀，理气止痛，改善临床症状，在经后期及排卵期活血消癥，兼以祛痰，缓则治标，在经前期温肾助阳，以使本固血充，气血流通顺畅，分别采用自拟方剂循时调周。

现有相关AM的诊疗指南只有2014年美国生殖医学会明确指出针灸和中药能够取得较好疗效，2015年中国《子宫内膜异位症的诊治指南》较2005年指南增加了“痛经也可考虑中药治疗”的建议[25]。对于妇科疑难病的治疗，应积极发掘名老中医经验，丰富疾病治疗手段。故笔者在此归纳金季玲教授治疗AM经验，既可以补充完善当前AM的治疗方案，也希望为该病治疗提供新思路。