陈士铎脏腑辨证论治痹证经验

庞枫韬，唐晓颇，徐浩东

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

痹有四意，一指病在阴者的总称，二指闭塞不通，三指顽麻不仁，四指痛风历节病，即今之风湿病、关节肌肉疾病，痹之含义不外乎不通闭塞之义。古代医籍中记载的“历节”“大偻”、“骨疽”“燥病”等症皆为痹证类疾病。现代中医内科学教材认为痹证是以类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、纤维肌痛等风湿免疫科疾病为主的病种的统称[1]。痹证病因较为复杂，包括风寒湿外感之邪、脏腑经络不和、饮食不当、劳逸失度、情志不舒等诸多因素，《素问·痹论篇》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[2]可见，风寒湿为痹证形成的主要因素。病机主要为风寒湿邪气客于脏腑经脉，致使气血运行失常，经络痹阻不通，水谷精微不能布散全身，筋脉失于濡养而作痛[3-5]。陈士铎（以下简称“陈氏”）是清代著名的临床大家，长于治疗内、妇、外、幼等多科疾病。《辨证录》成书于康熙二十六年（1688年），其记载的方药、医案等具有很高的临床实用价值，对后世影响颇深。陈氏诊法独特，重视辨症状，抓主症，主从症状入手，确定病因病机，而略论舌象、脉象，遣方用药，别具一格。《辨证录》痹证篇共记载11个医案，涵盖处方22首，涉及到脏腑辨证、八纲辨证等多种辨证方式。笔者在上述医案的基础上，着重探析陈氏通过脏腑辨证治疗痹证的经验，进而从病机和药理两个方面重点分析陈氏脏腑辨证论治痹证的合理性及有效性，以资学用。

1 从脏论治

王冰在对《素问》考证整理中，提出五脏痹之概念，根据五脏的不同，将痹证分为肾痹、肝痹、心痹、脾痹与肺痹，其中骨痹不愈累及肾痹，筋痹不愈累及肝痹，脉痹不愈累及心痹，肌痹不愈累及脾痹，皮痹不愈累及肺痹。肾痹遗溺、肝痹乏竭、心痹忧思、脾痹肌绝、肺痹喘息。

宋代陈无择的《三因极一病证方论》载：“风寒湿三气杂至合而为痹，其用自殊。三气袭人经络，入与筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏。”[6]明朝皇甫中《名医指掌》云：“风湿寒邪相杂至，袭人经络因成痹……或中皮脉肌骨筋，内舍心肝脾肾肺。”[7]清代尤在泾《金匮翼》指出：“风寒湿三气袭人经络……久不已，则入五脏。”[8]可见，风寒湿三气可入五脏，形成五脏痹。

1.1 从肝论治《素问·痹论篇》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮、数小便，上为引如怀”；“肝藏魂，肝气痹则魂不安”[2]。《普济方·补肝汤》载：“肝痹，两胁下满，筋急不得太息，疝瘕，四逆抢心，腹痛，目不明。”[9]可见，肝痹具有肝主筋、藏魂、主疏泄的生理特点。

《辨证录》云：“人有肝气常逆，胸膈引痛，夜卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也。”[10]陈氏将肝痹概括为“筋拘挛，眠不安，吐吞酸”3个病理特点，与“肝主筋、藏魂、主疏泄”不谋而合。其病机主要表现为肝之气血不足则风寒湿三气可趁虚而入，直入于肝经。风寒湿侵犯肝经后，肝之气耗，肝之血亏，进而肝之魂不能藏，故夜眠不安，多梦易惊。肝经为病，血不足以养心，心失血之濡养，胃气不足以生。胃气不生，则不能消化饮食，若强行进食，必定导致呕吐吞酸。同时胃纳失常，水谷精微不能布散全身濡养筋脉，故筋脉拘挛。

傅青主[11]提出，一身诸痛，治肝为主，肝气一疏，诸气皆流。肝痹治疗之时一则补肝经之气血，二则散风寒湿之邪。肝为将军之官，体阴而用阳，在体合筋，肝阴肝血正常濡养，则筋骨功能正常发挥，不为痹。肝脏功能失常时，则疏泄功能不能正常发挥，通过对气的调节而影响到诸多脏腑。

陈氏以肝痹散治疗肝痹，其药物主要包括：人参9 g，当归30 g，川芎15 g，代赭石6 g，羌活1.5 g，肉桂3 g，茯苓15 g，酸枣仁15 g，丹砂1.5 g。方中人参、当归补气益血，使筋脉得到濡养，同时气血盛则腠理密，外邪不易侵袭；代赭石苦寒降逆，是治疗肝气上逆之呕吐效药；羌活、肉桂温散里寒，除痹止痛；酸枣仁、朱砂安神除烦，神安则心血得养，胃气得生。而全方精妙在于川芎一味，既可助参归所补气血运行全身，又可补而不滞；同时川芎与羌活配伍，散寒祛湿，解肌止痛，有九味羌活汤之方义，且川芎为“血中之气药”，可上行头目下行血海，又可祛风，乃“治风先治血，血行风自灭”之体现，同时川芎可作为引经药，引诸药到达肝经。

1.2 从肺论治《素问·痹论篇》云：“肺痹者，烦满喘而呕。”[2]沈金鳌《杂病源流犀烛》载：“皮痹久，复感三气内舍于肺，则烦满喘而呕。盖痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。肺职行治节，痹则上焦不通，而胃气逆，故烦满喘而呕也。”[12]吴谦等在《医宗金鉴·痹证》中记载：“凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹……假如久病皮痹，复感于邪，当内传肺而为肺痹，若无胸满而喘咳之证，则是脏实不受邪。”[13]可见肺痹主要表现为咳嗽、喘胀、呕吐等症状。

《辨证录》云：“人有咳嗽不宁，心膈窒塞，吐痰不已，上气满胀，不能下通，人以为肺痹也。”[10]陈氏以肺主气司呼吸为辨证要点，认为肺痹主要特征为咳喘多痰。肺为相傅之官，调节一身血脉，统摄一身气机，故肺也可称为“气之主”。气为生命中极其细微而又运动不息的物质，无经不转，无脏不达。肺主治节，通过调理人体内气血运行进而调节各脏腑功能。若气血运行失和，则脏腑功能失衡，就会产生痹阻不通的情况。同时脾胃如果受风寒湿之邪，邪气也可随脾胃精华之气输布于肺；大怒之后，肝气逆于肺，多欲肾气逆于肺，都可导致肺气郁闭，进而成痹。同时肺在液为涕，邪居于肺，气机壅盛，裹挟成痰，故肺痹者多咳喘多痰。

肺痹也可理解为气痹，治疗肺痹一方面要宣肺理气、化痰除满，缓解患者不舒症状；另一方面要注重脾胃之气的调护，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，且肺主行气，脾主行血，气血运行通畅，则健康无虞。

对于肺痹的治疗，陈氏自制肺痹汤，二剂而咳止，效果确切。肺痹汤组成主要包括：人参9 g，茯苓9 g，白术15 g，白芍15 g，苏叶6 g，半夏3 g，陈皮3 g，枳壳1 g，黄连1 g，肉桂1 g，神曲1.5 g。肺痹汤以六君子汤为基础，进行加减。其中四君子补气健脾，陈皮、半夏化痰除痞，乃“培土生金”之法；苏叶、枳壳降气化痰，宽壅除胀；黄连、肉桂纳气平喘；神曲健脾开胃，使气血有源可生。配伍白芍是陈氏精妙之所在，柔肝理气使脾气得复，暗含“抑木扶土”之法，同时白芍有通利大便之效，肺气郁闭则会出现大便不通，虽有苏叶开宣肺气，提壶揭盖，辅以白芍，疗效更快。

1.3 从肾论治《素问·痹论篇》中对于肾痹有“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，“淫气遗溺，痹聚在肾”[2]的描述，明代董宿所著的《奇效良方》中对肾痹也作出“肾痹中风，脚膝麻痹，腰脊强直，言语不利，面色萎黑，肌体赢瘦”[14]的描述。可见，肾痹在经历关节疼痛、屈伸不利后会发展至关节严重变形的程度，同时因肾脏生理功能的损伤，还会出现浮肿的现象。

《辨证录》云：“人有下元虚寒，复感寒湿，腰肾重痛，两足无力，人以为此肾痹也，肾痹之成，非尽由于风寒湿也。”[9]陈氏认为肾痹者素体肾阳虚，外邪趁虚而入，主要表现为胃腰脊疼痛不舒，双足废萎不用。或因先天禀赋异常，或随年龄增长，肾中真水衰而邪水始盛，风、寒二邪随邪水而来，杂而为痹。肾痹治疗的关键，在于调理肾中阴阳平衡。肾主骨、骨生髓，髓海空虚，则骨丧失其功能。同时五脏配五行，肾属水，为寒脏，然肾又为阴阳水火之根，肾水不能过于寒，过于寒凉则为藏冰之穴，无一线生机。肾水寒凉，外寒趁虚而入，进而以邪招邪，风、湿随之而来。

对于肾痹，温补肾阳与祛除邪气，缺一不可。肾中之火，并非凡火，乃是水中之火，水中之火非水不长。故补肾阳需同时补肾阴，求阴阳互根互用无穷之妙。

陈氏自制肾痹汤以治疗肾痹，并起到了二剂而腰轻，四剂而痛止，十剂而两足有力，二十剂而痊愈的治疗效果。肾痹汤组成主要包括：白术30 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，杜仲15 g，肉桂3 g，制附子1.5 g，防己1.5 g，石斛6 g，地骨皮6 g。方中白术、茯苓健脾利水，山茱萸、杜仲补肾强腰，先后天并补；肉桂、附子引火归元，温肾散寒，使肾水不寒，肾阳得复；薏苡仁、防己渗湿除痹，使水湿邪气从小便排出体外；石斛既能除痹止痛，又可与山茱萸、杜仲配伍，补肝肾，强筋骨；反佐地骨皮，以防桂附峻烈之性易伤阴液，同时地骨皮为枸杞根皮，故还具有滋肾清肺，生津降火之功，有“金水相生”之意，可谓一举两得。

2 从腑论治

2.1 从三焦论治清代喻昌在所著的《医门法律》中，根据《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》的桂枝芍药知母汤提出三焦之痹，并认为：“属连头眩，即为上焦痹矣；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也。”[15]清代医家张璐《张氏医通》正式提出三焦痹之名，其云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之，此即总治三焦痹之法。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”[16]将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述。清代周扬俊《金匮玉函经二注》曰：“此风寒湿痹其荣卫，三焦之病。头眩短气，上焦痹也；诸肢节疼痛，身体羸，筋骨痹，韵书以尪为火，以羸为筋结也，然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。”[17]可见，三焦痹主要表现为头眩短气，温温欲吐，脚肿如脱。

《辨证录》中将三焦痹描述为：“人有一身上下尽行作痛，有时而止，痰气不清，欲嗽不能，咽喉气闷，胸膈饱胀，二便艰涩，人以为肺气不行也，谁知是风寒湿之邪犯于三焦乎。”[10]三焦为津液与元气运行的主要通道，三焦主一身之气，流通于上中下之间，风寒湿感邪，则气不能宣通。患者全身气道都闭塞，故出现周身疼痛。三焦受邪者，也要从三焦而治，快速将风寒湿邪气从三焦宣泄，使三焦气机流畅。且治理三焦要肺肾脾同治，治肾，肾气旺而下焦之气通；治肺，而上焦之气降；治疗脾胃，而中焦之气化。

从三焦通道着手，湿去，气机调，痹证自然消除。陈氏强调同时调理肺脾肾，而加之散邪之药。故自拟理本汤，方药组成主要包括：人参3 g，白术15 g，麦冬9 g，山药15 g，芡实15 g，巴戟天9 g，肉桂3 g，桔梗1.5 g，贝母1.5 g，白芥子6 g，防己1 g，茯苓9 g。方中以桔梗、贝母、麦冬宣肺，人参、白术、茯苓健脾，山药、肉桂、巴戟天补肾三脏同调；芡实、防己利水而不伤正，水气得出，水道则通，气血津液运行通常；佐以芥子温散里寒，同时借助其辛香走窜之性，豁痰通络除痹止痛。

2.2 从胃论治胃痹之名最早见于《神农本草经》：“苦菜，味苦寒，主五藏邪气，厌谷胃痹。”[18]《素问·痹论篇》有“饮食自倍，肠胃乃伤”[2]的描述，说明胃痹与饮食有密切关系。孙思邈《千金翼方》对胃痹证状有详细论述：“腹中雷鸣，食不消，食即气满，小便数起，胃痹也”[19]；“胃痹之状，腹中雷鸣，食不消，食即气满，小便数起”[19]。可见，胃痹的初始原因为饮食不节，故引起呕吐、吞酸。

《辨证录》载：“人有呕吐不宁，胸膈饱闷，吞酸作痛，因而两足亦痛者，人以为胃口之寒也，谁知是风寒湿结于胃而成痹乎。”[12]陈氏认为胃喜热而恶寒，胃受寒气，风气随之袭于胃而不散，湿气停于胃而不化，胃痹因此而生。胃得热则能消谷，得寒则受纳失常。胃为仓廪之官，有受纳腐熟之功，其生理功能正常，则可为脾提供气血生化之源，保障机体正常生命活动。

风寒湿相合，不可单纯补胃，也不可单纯祛除风寒湿。胃为水谷之海，又与脾共同组成后天之本。故陈氏选用六君子汤加减，药物组成主要包括：人参9 g，白术15 g，生姜5片、陈皮1.5 g，甘草1.5 g，肉桂1.5 g，荆芥9 g，茯苓9 g，半夏3 g。六君子汤是补气健脾益胃的代表方剂，陈氏以此作为基础，加入生姜温胃散寒；加入肉桂温肾纳气，取其“益火补土”之意。陈氏别出心裁加入荆芥一味，荆芥祛风，湿可随风而去；其味辛温，芳香醒脾，促进脾运化功能恢复正常。

2.3 从大肠论治《素问·痹论篇》曰：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”[2]指出肠痹的主要症状是小便艰涩与腹泻，此时尚未将大肠痹、小肠痹明显区分。朱震亨《脉因证治》载：“夫大肠乃传导之官，为冲和之气，三气乘虚客之……故喘争飧泄也。”[20]说明大肠痹主要原因为风寒湿邪客于大肠。

《辨证录》载：“人有两足牵连作痛，腹又微溏，人不能寐，卧倒足缩而不能伸，伸则愈痛者，人以为寒湿之成痹，谁知是风寒湿同结于大肠。”[12]陈氏在临证过程中将大小肠痹进行区分，在大肠者，传导之官，风寒湿之邪结于大肠，则大肠不能正常传导。大肠上接小肠，下连魄门，将小肠传化的糟粕排出体外。胃气以降为顺，胃中食糜通过小肠泌别清浊，再通过大肠排出体外，故可将大肠传导功能看作胃气降浊功能的延续。同时该过程全赖于肾阳的温煦，且肺与大肠互为表里，故大肠为痹，也要注重小肠、胃、肺、肾等脏腑功能调治。

治大肠痹者，一则补益大肠之气加快传导，二则散风寒湿之气，三是调整相关脏腑。陈氏拟逐瘀丹，药物组成主要包括：人参3 g，茯苓15 g，肉桂1 g，升麻1.5 g，甘草3 g，薏苡仁30 g，神曲1.5 g，白术15 g。方中以参苓术草，健脾补气，大肠得脾助则传导之力可复；神曲益胃，胃气降浊正常，大肠顺利传导；肉桂温补肾阳，肾阳得煦，食物消化吸收过程有序进行；少量升麻，微提阳气，缓解患者便溏，且升麻归肺、大肠经，可作为引经药使诸药达到病所，提高疗效。

2.4 从小肠论治对于小肠痹，前人未有准确命名，仅在记载肠痹时有相关症状描述。陈无择《三因极—病证方论》曰：“肠痹者，数饮而小便不利。”董宿所著《奇效良方》中曰：“其病数饮……小便不通。”[7]王肯堂《证治准绳》曰：“肠痹者，数饮小便不通。”[21]可见，肠痹者多表现为小便不通。

《辨证录》载：“人有小便艰涩，道涩如淋，而下身生疼，时而升上有如疝气，人以为疝，或以为淋，而不知非也，盖风寒湿入于小肠之间，而成痹耳”；“虽膀胱亦有痹证，而与小肠之痹正无差别，故治小肠之痹，必当以治膀胱者治之耳”[12]。陈氏以小肠泌别清浊的生理功能为出发点，主张小肠与膀胱同治，治小肠同时必治膀胱，膀胱主泄水，故膀胱通利则小肠必能无虞。小肠主泻水，小便艰涩等种种表现，乃是由于风寒邪气客于小肠。其泌别清浊的功能十分重要，既是受纳食糜的基本条件，又是水谷精微产生运转的重要过程。若是不能正常分清泄浊，则外邪留于小肠而为痹。

痹客小肠，不可一味祛痹散邪，重要的是恢复其泌别清浊的生理功能，使食物有力可化，精微有源可生，津液有道可布。故在此基础上陈氏自拟攻痹散，利湿而不耗气，驱寒而风散，直达病所，疗效极佳。方药组成主要包括：车前子9 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，肉桂1.5 g，木通6 g，白术15 g，王不留行3 g。方中以茯苓、薏苡仁利水健脾，白术燥湿健脾，截断水饮生成之源；木通、王不留行利尿通淋，使邪气自下路而走；少量肉桂，温补阳气，湿邪得热则气化而去。泌别清浊功能失调，则会清浊不分，进而导致小便短少，便溏泄泻，车前子既可以通利小便，缓解小便艰涩症状，又能够渗湿止泻，坚实大便，是“利小便以实大便”的典型运用。

3 小 结

陈氏围绕风寒湿是痹证的主要诱因，通过主脏对主证的脏腑辨证诊断方法来论治痹证，认为外邪侵袭肝脏，则筋脉拘挛；外邪客于肺脏，则咳嗽胀满；外邪流连肾脏，则腰脊强痛；外邪入于三焦，则痰咳满胀；外邪藏于胃中，则吞酸呕闷；外邪客于大肠，则足痛难寐；外邪侵于小肠，则小便不通。陈氏主要从患者症状入手，虽未提脉象与舌象，但十分注重病证鉴别，辨证明确，审证求因。用药配伍方面，陈氏灵活运用脏腑辨证，十分注重不同药物之间的散收、攻补、升降等用药方法，熟用“如见子病，只须补其母，则子自会充实”，“五行生克”等用药原则。精准用药，有的放矢。常于方中一药多用，师古而不泥古。

治疗痹证需遵循整体观念及辨证论治的方法，辨明虚实，脏腑辨证之法可快速定位病脏，以五行生克为纲领，再结合八纲辨证，明确阴阳寒热，审因论治，又不拘泥于一脏一腑，多种佐治之法使治疗过程事半功倍。陈氏《辨证录》脏腑辨证为辨治痹证提供新的方法与思路，具有极大的临床价值，值得进一步探索与研究。