郭军从痰瘀论治阴茎硬结症经验

于文晓，杜冠潮，晏 斌，赵 明，任 凯，郭 军

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

阴茎硬结症（Peyronie's disease）是一种原因不明的以阴茎白膜纤维性斑块为特征的疾病，易导致阴茎勃起时畸形、疼痛和勃起功能障碍[1-2]，中医将其归属于“玉茎疽”范畴。由于本病病因尚未完全明确，目前西医尚无有效治疗方法[3-5]。郭军教授是中国中医科学院首席研究员、岐黄学者，中国中医药信息研究会男科分会会长，中国中医科学院西苑医院男科主任，博士生导师，主任医师，享受国务院津贴专家，从事男科工作三十余年，在中西医结合治疗阴茎硬结症上有丰富的经验，且临床疗效颇佳。笔者有幸师从郭军教授，受益匪浅，现将其经验总结如下。

1 病机以肝肾阴虚为本、痰瘀互结为标

中医学对该病的病因、病机尚无明确的统一记载。郭军认为肾主阴器之功能、肝司阴器之活动，该病与肝、脾、肾相关，根本病机为肝肾阴血不足，兼有瘀血和痰湿，本虚与标实同在。正如《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器……其别者，经胫上睾，结于茎。”[6]前阴为宗筋所聚，肝主藏血，能濡养宗筋。《素问·金匮真言论篇》记载：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”[6]。肾为先天之本，天癸至则产生性欲和促宗筋勃起。肝肾同源、精血互化、水能涵木，二者共同维持宗筋的正常生理功能。肝所主之宗筋需肾阴之濡润，阴液足则宗筋得濡，宗筋得濡则柔和活利。同时肾为人体阴阳根本，藏化精血，可激发脏腑的多项机能，以推动气血之运行。清代医家王清任认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[7]，早已道出肾虚致血瘀的病因所在。肾处于下焦，开窍于二阴，藏精主生殖，且与膀胱互为表里，统摄全身之水液，水液运行输布失司停聚成痰湿[8]，瘀血与痰湿凝结于玉茎则为玉茎疽。

郭军认为肝肾阴虚为本病之本，痰瘀互结为本病之标，肝肾阴虚则宗筋失养，痰瘀停滞于宗筋则致阴茎络脉阻滞，宗筋失养、阴茎络脉阻滞则出现阴茎硬结。硬结牵拉而见阴茎勃起弯曲；局部痰瘀互结，气血运行不畅，不通则痛，出现勃起疼痛，进而影响性功能[9]。

2 重视整体，辨病与辨证相结合

阴茎硬结症虽是阴茎局部的症状，但郭军依据中医学整体观念，强调本病与人的“精、气、神”密切相关，是身体整体失调的局部表现，治疗时应重视整体，以调整机体气血阴阳达到平衡为基础，避免局限于阴茎局部。治疗时从整体出发，抓主要矛盾，达到优势互补、增强疗效。现代研究表明，阴茎硬结症常与其他疾病或不良生活习惯相关，例如勃起功能障碍、高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、雄激素缺乏等，同时吸烟等不良习惯亦可增加阴茎硬结症的发病风险[3]。郭军认为治疗时应从整体出发，积极治疗基础疾病。针对合并勃起功能障碍的患者，郭军认为应与勃起不良同时治疗，可给予小剂量5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂定量服用，充分勃起充血，类似于中医学“活血通络”功效，促进硬结的消散。

3 中西医结合综合疗法为特色

3.1 局部注射法局部注射疗法安全、简单、有效，所用维拉帕米为一种Ca2＋通道阻滞剂，能抑制胶原纤维、纤维连接蛋白、葡糖胺聚糖等的合成和分泌，促进细胞外基质的降解和重塑[10]。现代研究[11]表明，维拉帕米能明显舒张阴茎海绵体平滑肌，并呈剂量依赖性，无明显副作用，其作用机制为维拉帕米与阴茎海绵体平滑肌L型钙通道特异位点结合，阻滞Ca2＋内流，从而舒张阴茎海绵体平滑肌。

局部注射具体方法：注射器吸取维拉帕米10 mg（溶于10 mL生理盐水），消毒后注射于硬结位置，退针后局部加压2 min，以促进药物吸收、防止出现血肿，针眼再次消毒，无需包扎。每2周注射一次，10～12次为一个完整疗程[12]。

3.2 专方、辨证个体化治疗根据阴茎皮色多不变，皮湿不高，结节较硬，疼痛不甚，无破溃等症状特点，郭军认为本病多数情况归属于阴证，结合肝肾阴虚、痰瘀互结的病因、病机，治以滋补肝肾、活血化痰为法，气血通畅，痰凝可化，则硬结可消，弯曲可直，性功能可复。同时其制定了中国中医科学院西苑医院男科协定方：熟地黄15 g，醋鳖甲15 g，女贞子10 g，当归10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，丹参20 g，莪术10 g，鸡血藤15 g，茯苓10 g，夏枯草20 g，橘核10 g。诸药合用，共奏滋补肝肾、活血化痰散结之功。

方中熟地黄为君药，以滋肾养血，柔肝润筋，其味甘，性微温，归肝、肾经，《本草纲目》记载其可“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”[13]。郭军认为熟地黄尤擅补五脏之真阴，治疗真阴亏损诸证效果佳，故本方用熟地为君药，以滋补肝肾，也符合该病肝肾阴虚这一基本病机。

醋鳖甲、女贞子、当归、白芍为臣药，以助君药养阴柔肝。其中醋鳖甲味咸，性微寒，归肝、肾经，功擅滋阴潜阳，软坚散结，退热除蒸，《千金翼方》提及鳖甲可“治丈夫阴头痈肿”[14]。郭军认为醋鳖甲善攻坚，又不损气，有痞滞不除者皆可用之，因此对阴茎硬结症尤为适用。女贞子味甘、苦，性凉，归肝、肾经，功擅滋补肝肾，明目乌发。郭军认为其为“养阴益肾”之良药，可养阴气、平阴火。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，擅补血活血，调经止痛，润肠通便。郭军教授此处加用当归以养肝阴，亦取其活血通塞之功，并且当归与君药熟地黄相配伍，补血柔肝之效更宏，且当归为“血中之气药”，既能补血又可行血，亦可防熟地黄之滋腻。白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，有平肝止痛、养血调经、敛阴止汗之功效，《名医别录》记载其可“通顺血脉……消痈肿”[15]。郭军认为白芍味酸、微寒，补血入肝经以养阴柔肝为主，熟地黄味甘、微温，养血以入肾经填精益髓为主，二者配伍，药性缓和，一补一敛，酸甘入阴，可大补肝肾之血。

川牛膝、丹参、莪术、鸡血藤为佐药，共奏活血化瘀之功。川牛膝味甘、微苦，性平，归肝、肾经，可逐瘀通经，通利关节，利尿通淋。郭军指出牛膝既可活血化瘀，又可引药下行达阴茎硬结之处。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，功擅祛瘀止痛，活血通经。莪术味辛、苦，性温，归肝、脾经，有行气破血、消积止痛之功。鸡血藤味苦、甘，性温，归肝、肾经，可补血、活血、通络。郭军认为其擅去瘀血、生新血。丹参、莪术、鸡血藤共同活血祛瘀，而血瘀则必有气滞，莪术活血同时兼顾行气，在此尤为恰当。

茯苓、夏枯草、橘核同为佐药，健脾化痰，软坚散结。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，可利水渗湿，健脾宁心。《神农本草经疏》认为其还有“除湿……散结之功”[16]。脾胃为后天之本，此方中一取茯苓健脾以顾护后天之本，二取其散结之功以散玉茎之疽结。夏枯草味辛、苦、寒，归肝、胆经，可清火、散结、消肿。橘核味苦、平，归肝、肾经，可理气、散结、止痛，与夏枯草共散痰结。

郭军同时指出，在专方的基础上需要加以辨证，采用个体化针对性治疗，如：血瘀重者加三棱、乳香、没药；硬结大、阴茎弯曲者加穿山甲、蜈蚣、荔枝核；肾阳虚明显者加附子；脾虚明显者加黄芪、党参、山药；疼痛剧烈者加延胡索、川楝子等。

3.3 脑心同调、身心同治因阴茎硬结多数可触及肿块，易导致男性出现负面情绪[17]，且随着社会的快速发展，男性压力越来越大，而负面情绪的困扰会明显影响治疗效果。古代医家治疗男科疾病多重视情志影响[18]，郭军在前人的基础上首先提出“脑-心-肾-精室”轴理论[19-20]，认为：脑主元神，下摄于心神，与心共主神志，男性功能的失调与精神情志活动密切相关；神主导形，形亦影响神，强调要重视心理疏导，解除患者的精神负担，消除患者恐惧心理，并建议治疗期间忌房事。同时告知患者此病疗程较长，做好心理准备，积极配合治疗，借此脑心同调、身心同治，达到事半功倍之功。

3.4 急则治标、缓则治本郭军认为局部注射维拉帕米法对于病程短、病变轻的阻茎硬结症患者有明显的疗效，是一种早期治疗阴茎硬结症的有效方法；对于病程长、病变重的患者，局部注射法配合中药汤药疗效更佳，是首选推荐方法；需要注意绝大多数患者病情平稳需要一个等待期，至少1年，在等待期间首选中西医结合非手术疗法。

4 验案举隅

4.1 验案1患者，男，46岁，2020年6月2日初诊。主诉：发现阴茎勃起弯曲伴疼痛3个月。患者3个月前无明显诱因发现阴茎勃起时偏向左侧弯曲，伴性生活时疼痛。近日感勃起后弯曲程度明显加重，疼痛明显加重，无法完成性生活，前来我科就诊。查体：阴茎疲软时，在阴茎左侧中下1/3段可按及一条索状硬结，大小约1.0 cm×2.5 cm，边缘清楚，质较硬，表面不规则，无明显触痛；阴茎勃起时向左侧弯曲约30°，伴疼痛。腰膝酸痛，失眠多梦多年，大便干结难解，小便正常。舌红少苔、色暗，脉细。既往否认高血压、糖尿病等慢性病史。西医诊断：阴茎硬结症。中医诊断：玉茎疽（肝肾阴虚证）。治法：滋补肝肾，活血化痰。处方：熟地黄15 g，醋鳖甲15 g，女贞子10 g，当归10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，丹参20 g，莪术10 g，鸡血藤30 g，茯苓10 g，夏枯草20 g，橘核10 g，酸枣仁30 g，延胡索20 g，川楝子10 g。14剂，1剂/d，水煎取液200 mL，分早晚内服。同时给予阴茎硬结局部注射维拉帕米10 mg（溶于10 mL生理盐水）。

2诊：2020年6月16日，硬结略减小，勃起后疼痛明显减轻，腰膝酸痛、失眠多梦明显好转，其余症状同前。前方去川楝子，酸枣仁减为15 g，熟地黄改为生地黄，加火麻仁10 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。阴茎硬结局部注射同前。

3诊：2020年7月1日，硬结明显减小，大小约1.0 cm×1.0 cm，勃起后疼痛继续减轻、弯曲程度缓解，无腰膝酸痛，睡眠良好，大便成形。予2诊处方去酸枣仁、延胡索、火麻仁，鸡血藤减量为15 g，加山药15 g。30剂，1剂/d，煎服法同前。阴茎硬结局部注射同前。

4诊：2020年8月1日，阴茎硬结已无法触及，勃起时无明显弯曲、无疼痛，无其余不适症状。近一周开始性生活，可顺利完成。嘱患者继服3诊处方30剂以巩固疗效。停用阴茎硬结局部注射。

按语：患者为中年男性，症见局部硬结、腰膝酸痛、失眠多梦、大便干结难解、舌红少苔、脉细等肝肾阴虚表现。患者失眠多梦多年，病程较久更易耗伤肝肾之阴。故治以滋补肝肾，活血化痰。初诊在协定方基础上加用酸枣仁以补肝、宁心、安神；疼痛明显，加用延胡索、川楝子以疏肝活血，利气止痛；硬结较大增大鸡血藤的用量，以增强消瘀散结之功。2诊时患者疼痛好转、睡眠改善，故去川楝子，减少酸枣仁用量，但患者大便干结同前，故将熟地黄改为生地黄，以增强滋阴润燥之功，同时加火麻仁以润肠通便。3诊时勃起后疼痛继续减轻、睡眠良好、大便成形，故去酸枣仁、延胡索、火麻仁；脾为生痰之源，故健脾可绝生痰之源，同时考虑滋阴药多具有滋腻之性，长期应用易伤及脾胃，故加山药助茯苓以补气健脾，促进水谷精微运化。也考虑到肾中精气之充养，全赖脾胃运化水谷精微，加入健脾益气之品，脾肾相资，精血充盈，同时嘱咐要饭后0.5 h服药。4诊继续巩固疗效，疗效较佳。

4.2 验案2患者，男，39岁，2021年1月9日初诊。主诉：发现阴茎勃起弯曲7个月。患者7个月前发现阴茎勃起后略向左侧弯曲，局部可触及条索样硬结，无明显疼痛，未予重视。随后弯曲程度逐渐加重，性生活中插入较困难，勃起后伴轻度疼痛，故前来就诊。查体：阴茎疲软时，左侧上1/3段可按及条索状硬结，大小约0.5 cm×3.0 cm，边缘清楚，质较硬，表面欠规则，无明显触痛；阴茎勃起时向左侧弯曲约40°，伴轻度疼痛。平素喜好熬夜，十分疲惫后才入睡，多梦，咽干、目干、耳鸣，腰酸乏力，饮食可，大便偏干，略尿频。舌尖红，苔薄黄，脉细数。既往否认高血压、糖尿病等慢性病史。西医诊断：阴茎硬结症。中医诊断：玉茎疽（阴虚火旺证）。治法：滋阴降火，软坚散结。处方：熟地黄15 g，醋鳖甲15 g，女贞子10 g，当归10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，鸡血藤15 g，茯苓10 g，夏枯草20 g，橘核10 g，莲子心3 g，知母10 g，黄柏10 g，牡蛎20 g。14剂，1剂/d，水煎取液200 mL，分早晚内服。同时给予阴茎硬结局部注射维拉帕米10 mg（溶于10 mL生理盐水）。嘱患者避免熬夜。

2诊：2021年1月23日，硬结略减小，勃起后弯曲角度无明显改变，勃起后已无疼痛，咽干、目干、腰酸乏力明显好转，睡眠明显好转，其余症状同前。予前方去莲子心，加淫羊藿10 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。阴茎硬结局部注射同前。

3诊：2021年2月8日，硬结明显减小，大小约0.3 cm×0.5 cm，弯曲程度明显缓解，在前基础上腰酸乏力明显好转，睡眠质量恢复正常。予2诊处方去知母、黄柏、牡蛎。30剂，1剂/d，煎服法同前。阴茎硬结局部注射同前。

4诊：2021年3月7日，未触及明显阴茎硬结，勃起时无疼痛，弯曲角度约5°，无其余不适症状。近一周开始性生活，可顺利插入完成。嘱患者继服3诊处方30剂以巩固疗效。

按语：患者为中年男性，喜熬夜，其症见局部硬结，咽干、目干、耳鸣，腰酸乏力，舌尖红，苔薄黄，脉细数，除肝肾阴虚表现明显外可见火热之象。阴虚火旺，邪热扰心，故又可见舌尖红。且熬夜的人群易见阴虚火旺之证。故治以清热滋阴疏肝，养心安神。初诊在协定方基础上加用知母、黄柏、莲子心以清虚火，牡蛎镇降以安神，牡蛎与清心药莲子心同用，使心神宁，心气降。同时考虑阴虚火旺者慎用活血药，故仅保留川牛膝、鸡血藤。2诊、3诊后虚火之象明显好转，硬结明显减小，故先后去莲子心、知母、黄柏。但考虑本例患者病程较长，不能忽视阴阳两虚的情况，故2诊后加入淫羊藿，取“真火足，相火归位”之意，补阴药中加入适量补阳药，也有阳中求阴之意。但需注意补阳药用量，量大易伤阴，需在阴虚得以控制之际再行添加补阳药。4诊加以巩固疗效，疗效较佳。