孙占学治疗特应性皮炎经验*

范子怡，孙占学，张慧丽，程 静，李林仙，王施文

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）又称为异位性皮炎、遗传过敏性皮炎，具有慢性、炎症性、复发性、瘙痒性的特点，是一种较为常见的皮肤病，与遗传相关。患者往往伴有哮喘、过敏性鼻炎或湿疹倾向[1]。现代医学治疗本病虽有一定的疗效，但易复发。近些年来AD的发病率逐渐升高，影响患者的生活质量，给患者及家人乃至社会增加了巨大的经济负担[2]。本病在中医学中属于“奶癣”“四弯风”“顽湿”范畴。孙占学系首都优秀青年医生，师从于首都国医名师李曰庆、首都名中医李元文，主要从事变态免疫性皮肤病研究。孙占学在AD的诊治方面积累了丰富的临床经验，重视中医辨证，临床疗效较好，患者接受度高。笔者有幸随师侍诊，获益良多，现将其治疗本病的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 发作期 本病发作期以心火旺、脾气虚为基本病机。脾胃乃后天之本，气血生化之源，有内养脏腑、外濡肌肤之功。脾位于中焦，在人体水液代谢中起着重要的枢纽作用。脾主运化，主肌肉，脾气强健，则运化水湿功能健旺，肌肤健康润泽，脾气虚弱，则水湿代谢失常。AD的发生多起于婴儿或幼童时期，部分患者先天禀赋不耐，腠理疏松，卫外不固，又因幼童脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，加之饮食不自节，易伤脾胃，导致脾胃虚弱，运化功能失司，产生内湿，浸渍肌肤。青年或成人AD久治不愈，耗伤脾气，脾虚运化失司，水湿内停，以致患者形成脾虚湿蕴的病理基础。心为君主之官，既主血脉又主神明，具有主宰五脏六腑、形体官窍和精神意识思维活动的功能。首先，AD患者年幼时情绪多不稳定，易惊易怯，易闻易动，易喜易怒，故心常有余，心神易动，心火易亢[3-4]。其次，孙占学在临床观察到，AD患者发病多因生活工作压力大或情志不和诱发，而焦虑、恐惧、抑郁会使患者身心长期处于高度敏感状态，从而诱发免疫反应或加重病情[5]；另外，孙占学认为小儿为“纯阳之体”,易从热化，而心为火脏，心主火热，AD患儿常常心火旺盛，心火旺则疮疡易生，正如《外科理例·小儿疮疽二十五》中所言：“小儿纯阳多热，心气郁而多疮疽”[6]。王冰注《素问·至真要大论篇》亦言：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也。”[7]AD患者所发皮疹及所感受的痒觉其实本于心脏。心火炽盛与AD急性发作关系密切。儿童心神易扰，纯阳之体易热化，致心火炽盛，发为诸痛痒疮。成人久病不愈，加之工作学习压力过大，极易五志过极化火。心为君主之官，在五行属火，同类相求，导致心火炽盛，心火与内湿相合发为发作期AD[8]。因此，发作期AD既有皮疹浸渍、滋水糜烂、大便溏等脾虚湿蕴的表现，又有皮疹颜色鲜红、瘙痒剧烈、舌尖红等心火炽盛的表现。

1.2 缓解期 本病缓解期以血虚风燥为主要病机。疾病发展至后期，血虚风燥为主要病机。孙占学认为多由4个方面所致：（1）患者病程缠绵，耗伤阴血，营阴不足，血虚生风化燥，肌肤失其所养[9]。（2）复感风燥之邪，外邪侵袭，侵犯肌表，风胜则干，燥邪伤津，故肌表失于濡养，在秋冬之季更盛。（3）AD患者多脾胃功能受损，津液输布失调，在发作期皮肤滋水糜烂，津液耗损。日久则津液匮乏，肌肤失去水谷精微濡养，表现为皮肤干枯粗糙。（4）现代生活节奏快，压力大，患者多思虑过度，睡眠不足，导致心血暗耗。在多种因素的作用下，患者在疾病后期往往会出现血虚津亏之象，燥邪自内生，燥易生风，风盛则痒。因此，缓解期皮损多有糠秕状鳞屑、皮肤干燥粗糙、大便干结等表现，经久不愈。

2 辨证论治

2.1 发作期 孙占学通过总结临床经验，提出应用清心健脾法治疗发作期特应性皮炎的观点。其认为患者本有脾虚湿蕴的基础，加之复感外邪或情志不畅致心火旺盛，从而诱发AD。孙占学在此观点的基础上创立了连苓汤，其具体组成如下：黄连6 g，金银花10 g，灯心草10 g，水牛角20 g，生地黄15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，苦参8 g，泽兰10 g，白茅根30 g，地肤子10 g，甘草6 g。方中黄连味苦，性寒，清心火，“入手少阴心经，为治火之主药”[10]。茯苓味甘淡性平，“补心脾，通，行水”[11]，既可健脾以治本，又可祛除水湿减少皮疹渗出以治标，故黄连、茯苓两药共为君药。水牛角、生地黄、薏苡仁、灯心草为臣药，加强清心凉血、健脾除湿之功，而不伤及阴液。苦参、地肤子、防风为佐药，辅以燥湿止痒，祛风止痒。诸药合用，共奏清心健脾之功。若大便干结难解，加大黄3～6 g；皮疹渗出较多时，可加冬瓜皮、泽泻以利湿；瘙痒严重时，加刺蒺藜以祛风止痒；失眠者，加珍珠母、牡蛎、龙骨等以重镇安神。

2.2 缓解期 孙占学认为，本病缓解期应治以养血润燥，健脾除湿为法。AD患者在缓解期多因津血亏虚，风燥之邪内生以致肌肤失荣，皮肤干燥、粗糙，经久不愈。其治疗当以养血润燥，健脾除湿为法。孙占学基于此，创立了归苓汤，其具体组成如下：当归10 g，茯苓20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黄15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，苦参8 g，地肤子10 g，荆芥穗6 g，防风10 g，甘草6 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g。方中当归补血活血，生地黄清热凉血，养阴生津，两药共为君药。苍术、茯苓健脾除湿，防风祛风止痒，为风药之润剂，可治内外之风，三药共为臣。苦参清热燥湿，地肤子清热利湿以祛除余湿，赤芍药、牡丹皮清热凉血并有散瘀之效以祛除余热，荆芥穗祛风消疮，薏苡仁辅助臣药焦神曲、焦麦芽健脾和胃，共为佐药。甘草补脾益气，调和诸药，为使药。此方虽为养血润燥、健脾除湿之方，但因患者脾虚之象贯穿于整个疾病过程，在慢性皮肤病中占据重要地位[12]，故而选用较多补脾之药，以绝生湿之源。患者脾气健运，津液输布正常，则燥自解，痒自除。茯苓、薏苡仁性平味甘，重用此两药取甘润养阴之意。方中荆芥穗、地肤子、苦参、甘草等为皮肤科常用的药物。研究表明，荆芥穗可祛诸风，具有疏风散疮之用，较荆芥效用更佳[13]。若患者皮肤肥厚，则加全蝎5 g，蜈蚣1 g；舌苔厚腻，则加陈皮10 g，法半夏9 g；瘙痒影响睡眠，则加柏子仁10 g。因缓解期病损较顽固，若皮损颜色紫黯，在用一般方法治疗效果不理想时，孙占学通常认为久病入络、久病必瘀。病久易耗伤气血，瘀血阻滞经脉，气血运行不利，肌肤失养，则导致肌肤甲错、毛发不荣、色素沉着、色泽紫暗。若湿邪日久，水湿凝结为痰湿，痰瘀胶着则皮疹肥厚，须在养血润燥的方中加全蝎、蜈蚣、地龙等活血通络，加法半夏、贝母以化痰散结。

2.3 重视外治及预防调护

2.3.1 发作期的外治与预防调护 发作期临床表现多为皮疹较多，颜色鲜红，糜烂渗出，可以采用湿敷的方法治疗。将纱布浸湿吸取中药药液后敷于病变局部，有抑制渗出、收敛止痒、促进皮损愈合、控制感染的功效[14]。常用药物为苦参、金银花、青黛、侧柏叶、香附、白鲜皮、地肤子、蛇床子。其中苦参清热燥湿，杀虫止痒，《药性论·草本类卷第二》谓其“治热毒风，皮肌烦燥生疮，赤癞眉脱”[15]。白鲜皮可清热解毒，祛风燥湿，《本草原始·卷之二》言其“治一切热毒风，恶风，风疮疥癣赤烂，眉发脱脆，皮肌急，壮热恶寒，解热黄、酒黄、急黄、谷黄、劳黄”[16]。金银花清热解毒，地肤子祛风止痒，青黛清热解毒凉血消斑，侧柏叶有凉血祛风湿之效，蛇床子可燥湿止痒，香附有行气的功效，为气病之总司。外治经皮给药应以通气行气为先[17]。诸药合用，共奏清热凉血、除湿止痒之功。

2.3.2 缓解期的外治与预防调护 缓解期多表现为皮肤干燥粗糙，苔藓样变，肤色暗沉，遗留色素沉着，应选择润肤剂以减少皮肤水分丢失，修复皮肤屏障功能[18]。孙占学推荐使用橄榄油或自制甘草油、紫草油作为润肤剂。甘草油是将甘草浸入麻油中所得，有清热解毒、润肤的功效。其抗炎抑菌的作用是治疗AD的基础[19]。紫草油可以凉血消斑止痒，具有抗炎、抗过敏作用，在使用过程中无不良反应，具有较好的疗效[20]。除此之外，孙占学还重视预防调护，嘱患者在沐浴、洗手后及时涂抹适宜的润肤剂，以保护皮肤，减少皮肤水分流失。秋冬季节天气干燥，孙占学常嘱患者在秋冬季节来临前开始护肤，同时注意避免过度清洗，减少搔抓，避免接触洗衣液、洗涤剂等，更不可用热水烫洗，禁食海鲜、羊肉、辣椒等食物。

3 验案举隅

患者，女，17岁，2020年6月2日就诊。主诉：周身反复起皮疹伴瘙痒16年，加重1个月余。患者1岁时面部起皮疹，诊断为“婴儿湿疹”，后四肢、躯干逐渐出现皮疹，伴瘙痒，曾就诊于多家医院，诊断为“特应性皮炎”，服用抗组胺药物和外用激素类药膏治疗病情不能控制。近1个月来，患者因学习压力过大，面部、躯干、四肢皮疹明显加重，瘙痒剧烈。现症见：颜面部、躯干、四肢可见散在红斑、丘疹，边界不清，伴渗出、糜烂、抓痕、结痂、色素沉着、瘙痒剧烈，影响睡眠，心烦，口干口苦，形体消瘦，平素易觉乏力，大便干燥，两日未行，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。有过敏性鼻炎病史。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风；辨证：心火脾虚证。治法：清心健脾止痒。拟方自拟连苓汤加大黄，处方：黄连6 g，金银花10 g，灯心草10 g，水牛角20 g，生地黄15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，苦参8 g，泽兰10 g，白茅根30 g，地肤子10 g，甘草6 g，大黄3 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱咐患者合理调节生活作息，避免压力过大，减少搔抓，尽量不食用羊肉、海鲜、辣椒等食物，在日常生活中做好皮肤保湿护理。

2诊：2020年6月9日，患者面部、躯干、四肢红斑丘疹较前减少，新发丘疹较少，抓痕、色素沉着、瘙痒较前减轻，口苦，大便正常，舌红，苔黄稍腻，脉滑数。辨证：心火脾虚证。治法：清心健脾。予前方去大黄，加焦神曲10g，焦麦芽10g。14剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2020年6月23日，患者面部、躯干、四肢红斑丘疹较前明显减少，无新发红斑丘疹，抓痕大部愈合，瘙痒明显减轻，口干，大便正常，舌稍红，苔薄微腻，脉滑数。辨证：心火脾虚证。治法：清心健脾，止痒润燥。予2诊处方去水牛角，加麦冬10 g。14剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。

4诊：2020年7月7日，患者面部、躯干、四肢皮疹全部消退，仅遗留色素沉着，无新发皮疹，皮肤稍干燥粗糙，偶感瘙痒，口干，大便正常，舌稍红，苔薄，脉滑。辨证为血虚风燥证。治法：养血润燥，健脾除湿，祛风止痒。予自拟归苓汤治疗，处方：当归10 g，茯苓20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黄15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，苦参8 g，地肤子10 g，荆芥穗6 g，防风10 g，甘草6 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g。14剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。患者病情达到临床治愈，随访3个月，病情未见复发。

按语：患者本次发病由学习压力大，情志焦虑所引发。五志过极化火，火热入血，使血热不得外散而蕴于肌肤，加之患者平素脾虚，水湿运化失常，导致湿热浸渍肌肤。皮损表现为红斑、丘疹、渗出，伴有心烦、舌尖红，为心火旺盛之象。患者形体消瘦、平素易觉乏力，为脾虚失养所致。故在发作期治疗时应以清心健脾为法，方选连苓汤治疗。患者大便干燥，故加大黄3 g以通便泄热。2诊时患者诸症较前改善，因患者大便改善，湿热之邪泄去许多，故在前方药物基础上去大黄，加焦神曲、焦麦芽以增强健脾之力，以防止久用寒凉之物损伤脾胃。3诊时患者诸症进一步改善，热象进一步消除，故去水牛角。考虑患者热病过久，恐伤及阴津，故加用麦冬滋阴润燥，以改善口干的症状。4诊时患者病情明显好转。根据患者当前症状，治疗以归苓汤养血润燥，健脾除湿，祛风止痒，并嘱患者在日常生活中注意饮食，做好皮肤护理，减少复发。

4 总 结

特应性皮炎是皮肤科较为难治的皮肤病之一，在疾病的不同时期，患者出现的临床症状不同，中医辨证也不同。因此，孙占学根据多年诊治经验提出了发作期以心火旺、脾气虚为基本病机，以清心健脾为治法，缓解期以血虚风燥为主要病机，以养血润燥，健脾除湿为主要治法的辨证思路，并在此基础上组成经验方连苓汤和归苓汤。临证时须根据患者自身体质特点，对组方进行适当加减。