李赟主任治疗青春期继发性闭经经验抉微

李婧珺，李赟

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

闭经为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经两类。继发性闭经是指月经来潮后又中断6个月以上或按自身原有月经周期停止3个周期以上，占闭经患者的95%[1]，隶属中医“经闭”“月水不通”等范畴。青春期是从月经初潮到性器官逐渐成熟和具有生殖能力的重要阶段，受生活方式、遗传、内分泌等方面的影响，继发性闭经在青春期女性中并不少见。西医认为其病因复杂，根据月经周期的5个环节，以下丘脑性最常见，其次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经，甲状腺、肾上腺等内分泌紊乱也可引起闭经[2]。临床上西医以激素治疗为主，中医注重辨证论治，个体化治疗的同时可以减少激素使用的副反应，具有独特的优势。李赟主任从事妇科临床多年，治疗青春期继发性闭经经验丰富，常以补肾八珍汤为底方，临症加减，联合地屈孕酮，周期治疗，效果颇佳。现将李师治疗经验论述如下，以飨同道。

1 病因病机

闭经首见于《内经》，称为“女子不月”、“月事不来”。现代基本认为肾-天癸-冲任胞宫平衡失调是导致闭经的主要原因，但不同医家对于病机的认识各有侧重。李灵芝[3]教授认为闭经以肾虚为本，血瘀为标，治以补肾祛瘀之法。崔晓萍[4]认为精血亏乏是该病的病机关键，补肾填精应贯穿整个治疗过程。夏桂成[5]基于“心-肾-子宫轴学说”，提出心肾主子宫之藏泻，心肾不交，排卵期阴阳不能正常转化，因而月经不潮。李赟主任在学习经典理论的基础上，根据多年的临床经验，结合青春期女性特点，将病机概括为如下几点。

1.1 肾气未充，癸水至而不盛

《内经》中早有记载：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极。”首次提出月经的产生与肾、天癸、冲任密切相关。女子肾气充实，任脉通盛，癸水如潮，作用于胞宫，月经始能潮至。青春期女性正处于二七和三七之间，此时肾气未实，天癸始泌，冲任之气尚未健全，加上后天调护不当，很容易导致天癸至而不盛，胞宫充盈无时，月水不能按时满溢。临床上表现为月经推后且量少，逐渐发展为闭经。李师认为青春期闭经多为肾气不实，冲任不盛，肾虚为致病之首，学习工作紧张等诱因又可耗损髓海，可致肾精亏损，精亏血少，冲任血虚，遂月经可由经期延长后出现闭止不行。

1.2 脾肾亏虚，经血无源而竭

《医宗必读》中曰“善为医者，必责根本，而本有先天后天之辨，先天之本在肾，后天之本在脾，脾为中客之土，为万物之母”。陈修园曾言：“人之既生，全赖中宫输精及肾，而后肾得补益。”薛己《女科撮要》云：“脾胃虚损，则月经不调矣。”众多医家著作表明，从气血阴阳的关系着手治疗闭经，理脾与补肾并举，先天促进后天，后天充养先天，往往能够达到“脾肾互济”之功。生理情况下，脾胃所化生的水谷精微在心阳的作用下，变化而赤为血。女子如有隐曲不得之情，则心脾之气郁而不舒，脾胃之气受损，胃纳食锐减，脾失健运，日久即有营血亏耗，肾精失于灌溉而见肾虚精亏，冲任空虚，胞宫无血可充盈，月经停闭。或有患者素体脾胃虚弱，嗜食肥甘厚味，损伤脾气，致使脾肾亏耗，经血无源而竭。青春期女性身体处于生长发育的黄金时期，需要充足的气血以濡养四肢百骸。若患者先天脾胃不足，生化之源亏乏；或思虑过度，营血暗耗，皆会影响精血的生成，脾肾不得互资，肾精衰少，冲任气血不足，出现月经稀少渐闭的情况。因而，李师临床治疗闭经尤其擅于运用“脾肾同治”之法，每每收效颇佳。

1.3 肝气闭郁，月水不降而闭

《重订严氏济生方·妇人门》云：“气之为病，男子妇人皆有之，为妇人血气为患尤甚。盖人身血随气生，气一壅滞，则血与气并，或月事不调。”朱丹溪《格致余论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝主疏泄与藏血，司全身之气机，肝气的条达是女子行经通畅的重要保障。若肝气郁结，气机阻滞，血液运行不畅，血壅脉中，则月水不能按时而下。肝气过盛，郁而化热，子盗母气，灼烁津液，日久可致肾精亏耗；肝木过旺，乘盛脾土，也会影响脾转输津液，影响营血的生化。李师认为青春期女性学习工作压力大，情绪很容易受影响，情志因素是这一时期女性月经病发生的重大诱因。因而临证在补肾益精的基础上适时施以疏肝解郁、清心通脉的中药，并给予患者积极的心理疏导，鼓励其多参加体育锻炼，倡导健康的生活方式。

1.4 脾肾亏虚，痰湿壅滞胞宫

《医方集解.妇人门》云：“妇人肥盛经水二三月一行者，是痰盛而躯脂闭塞。”《景岳全书.痰饮》云：“痰即水也，其本在肾，其标在脾。”总的来说，痰湿来源有三：一是肾气不足，气不化水，积聚为痰；二是肾阳不足，水液不得温化，凝津为痰；三是脾不能为胃行其津液，中运失健，积湿为痰。青春期女性若饮食丰足无度，嗜食辛辣厚味，久坐少动，脾气不健，导致痰湿内生，脾气运化水湿无力，水湿聚于体内，酿为痰湿。痰湿阻于冲任，充于血海，阻滞胞脉，经血不能按时满溢，因而出现月经数月不行。李师认为青春期女性本就先天未充盛，水液不得温化，加之患者嗜食辛辣厚味，脾失健运，日久湿浊内生，痰邪下注胞宫，导致胞脉闭塞而经不行。这一证型的患者可能会表现为形体偏胖、多毛、面部痤疮，可能会伴有糖代谢的异常，多囊卵巢综合征患者多见此证型，加强运动，严格控制体重，有益于月经的恢复。

2 治法方药

基于以上病因病机，李师认为青春期继发性闭经根本病机为肾气不足，精血不得化生，主张非经期以补肾益气，养血调经为主，认为长期月经不潮可能导致青春期女性子宫发育不良，增加内膜恶变风险，因而配合孕激素转化子宫内膜，使内膜剥脱，月经来潮，方选补肾八珍汤随证加减。方中菟丝子补肝肾，益精髓，枸杞子滋补肝肾，益精明目，二药合用共奏补肝肾，固肾气，益气血，养元气之功。山药健脾益胃补肾，沙苑子补肾固精，养肝明目，党参性平，健脾而不燥，具有补中益气，生津养血之功，炒白术健脾益气，助脾运化，配伍茯苓利水渗湿，补中健脾，当归补血活血，《本草正》载：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动……亦血中之圣药也。”熟地大补肾中真阴，张士铎认为，熟地可以“生血益精，长骨中、脑中之髓”。炒白芍养血调经，补肝敛阴，川芎活血祛瘀，行气开郁，炙甘草调和诸药，全方共奏补肾填精，健脾养血之功。

若患者除了闭经，还表现为易于烦躁，焦虑，考虑为肾虚肝郁型闭经，在补肝肾的同时，治以调肝顺气之法，使气血调畅，可在原方基础上加郁金、麦冬、丹参，解郁凉血，清心除烦。如患者形体偏瘦，舌淡暗，脉沉细，月经稀少色暗，此为肾精明显匮乏，血瘀脉络，常需加大补肾精药物用量，如女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌等，以补肾填髓。若患者表现为形体肥胖，舌淡，苔白腻，脉沉细，考虑为脾肾亏虚，湿浊内阻，治以补肾健脾化痰之法，运用自拟的养精导痰汤。方中菟丝子、枸杞子、地黄益精填髓，山药补肾健脾，当归补气益血，太子参健脾生津，炒白术、薏苡仁健脾祛湿，川牛膝，泽兰活血调经，促进经血下行。

此外，李师治疗青春期闭经善于抓住月经周期中阴阳消长的规律。月经来潮一次后，经后期重在补肾阴，益精髓，为精血的生成提供物质基础；经间期加用淫羊藿、杜仲、续断等补阳药，推动精化气，促进排卵；经期气血下注胞宫，在补肾八珍汤的基础上加用益母草、泽兰活血调经，鸡血藤补血和血。周期性的调理月经，使胞宫藏泻有时，经水方可月月如潮而至。

3 验案举隅

张某，女，16岁。2020年4月15日因“停经6月余”首次就诊我科门诊。患者是一名高二学生，身高162cm，体重90斤，体型偏瘦，自诉从2019年初因学习压力大开始出现月经不规则，月经推后，月经量少，后月经停闭。患者既往月经规律，12岁初潮，5/28d，量中，色暗，有血块，经前乳胀，经前及经期小腹疼痛，第一天尤甚。否认性生活史。LMP：2019年10月8日，5天净。2020年1月外院中药调理一个周期，停药后未行经。就诊当日查妇产科彩超：EM：0.7cm，子宫及附件未见异常。患者诉偶有腰酸，无腹痛，近期容易焦虑，脾气急，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。查性激素六项回示：FSH：6.03ⅠU/L，LH:20.96ⅠU/L，E2：333.53pmol/L，P：0.92nmol/L，PRL：168.86uⅠU/ml，T：1.08nmol/L。治疗上予以地屈孕酮片10mg口服，一日2次，连续服用10天，嘱月经来潮即停药。中药予以补肾八珍汤加减，组成如下：菟丝子20g，枸杞子20g，山药20g，沙苑子10g，党参10g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，当归15g，川芎6g，熟地10g，白芍15g，桂枝6g，肉桂6g，女贞子15g，墨旱莲15g，郁金10g，丹参10g，10剂，水煎服，一日一剂，分2次服用。嘱患者加强营养，调整作息，调节情绪，经期复诊。

4月28日二诊，LMP：4月27日，量少，色暗，有血块，小腹坠痛，诉近期睡眠欠佳，舌脉同前，予以补肾八珍汤合活血调经汤加减，组成如下：补肾八珍汤基础上加用桃仁10g，红花10g，赤芍15g，丹参10g，益母草10g，泽兰10g，川牛膝10g，香附10g，郁金10g，合欢花10g，远志10g，5剂，水煎服，一日一剂，分2次服用。嘱其调畅情志，经期禁食辛辣生冷之品，月经干净后复诊。

5月4日三诊，月经5月3日干净，服药期间小腹坠痛明显好转，夜晚可睡整夜觉，舌脉同前，予以补肾八珍汤加女贞子10g，墨旱莲10g，山茱萸10g，14剂，水煎服，嘱其服完药后复诊。周期性调理月经后，患者可规律行经。

按：患者12岁月经初潮，规律性行经3年余后月经未潮6月有余，诊断为继发性闭经。青春期女性下丘脑-垂体-卵巢轴未完全成熟，卵巢不排卵，子宫内膜长期受单一雌激素刺激，内膜恶性病变的风险随之增加。地屈孕酮与内源性的孕酮分子结构类似，具有较高的生物活性，能对抗体内的高雌激素水平，抑制内膜高度增生[7]。妇产科彩超子宫及附件未见明显异常，性激素六项提示患者存在排卵障碍，舌质暗淡，脉细弦，四诊合参，辨证为肾虚精亏，肝气郁结。肾精亏虚，精气无以化血濡润五脏六腑，故见患者形体偏瘦；冲任不得滋养，胞宫无血可下，故见月经量少而后不行。肝失疏泄，肝气郁结，故见乳房胀痛，脾气急躁，治以补肾养精，疏肝解郁之法，方用补肾八珍汤加减。补肾八珍汤是由八珍汤化裁而来，方中菟丝子、枸杞子补肾填精，党参、炒白术、茯苓、炙甘草构成四君子汤，补脾健中，当归、川芎、熟地、炒白芍构成四物汤，益精养血，山药健脾补肾，沙苑子益肾固精。患者形体消瘦明显，加用女贞子、墨旱莲大补肝肾，益精气，又诉最近易于烦躁，考虑为肝气不舒，加用郁金行气解郁，丹参清心除烦，合白芍柔肝缓急。《神农本草经》明言，桂枝可“补中益气，久服通神，轻身不老。”，桂枝[5]具有温通经脉，振奋脾胃功能，曹炳章认为桂枝可以“发散肝脾而行营血”，养血润肝之物与桂枝合用，可化阴滞为阳和。对于闭经或月经后期的患者，李师擅于加用桂枝、肉桂，少量肉桂引火归元，温通经脉，交通心肾，使全方静中有动，临床收效较好。

二诊时正值行经期，患者诉经前及月经期有小腹疼痛，思岑可能为气滞血瘀，治以理气化瘀之法，方选补肾八珍汤合活血调经汤加减，全方在补肾八珍汤的基础上加用桃仁、红花、赤芍活血化瘀，益母草、泽兰活血调经，丹参通经止痛，郁金活血止痛，行气解郁，香附为“气病之总司，女科之主帅”，行气解郁，川牛膝活血通经，引血下行，合欢花解郁安神，远志交通心神。

三诊时患者诉睡眠质量明显改善，此时正属经后期，胞宫、胞脉相对空虚，阴血不足，子宫藏而不泻，阴气长，故在补肾八珍汤的基础上加用女贞子、墨旱莲补肾阴，山茱萸补肾益精，促进精血的生成。

4 小结

李师在青春期继发性闭经的治疗中顺应月经周期的变化规律，分期论治。主张先联合孕激素转换子宫内膜，使内膜彻底剥脱，月经来潮后，可运用中药周期性调理月经。在月经周期中，均以补肾八珍汤为底方加减化裁。经期以补肾益精，理气化瘀为主，非经期则补肾养精，益气养血。运用该临症思路治疗青春期继发性闭经，疗效明显，为中西医结合论治青春期继发性闭经提供临床借鉴。