方向从脾肾论治肝豆状核变性流涎症举隅*

刘康文，方向，金珊，傅亚瑜

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

[关键字]流涎；脾肾不足；肝豆状核变性；治疗经验

肝豆状核变性又称威尔逊病（Wilson’disease,WD），是一种以遗传性铜代谢障碍为主的常染色体隐性遗传病，ATP7B基因突变为其主要的原因，发病以青少年多见[1]。由于铜离子在各组织中沉积的先后及数量不同，临床表现也可以不同。主要表现为步态不稳、流涎、构音障碍、精神障碍，肝肾功能损害等。目前国内外对WD患者神经功能损害的研究较多，尤其是运动症状方面，如平衡障碍、构音障碍等，而流涎作为WD患者常见的非运动症状，却往往忽略其对患者生活的影响。流涎症对WD患者的日常生活及心理产生严重的影响，其带来的心理自卑及耻辱感更是不可忽视，严重者如肢体扭转等需长期卧床的患者，还容易发生误吸，加重感染的风险。临床研究发现，约46%的WD患者出现流涎症[2]。现代医学认为，WD流涎症多由于口咽部肌张力障碍所致，两者均为神经肌肉损伤所致，也经常同时出现。但临床上部分患者口咽部肌张力正常，吞咽功能良好，通过频繁地吞咽或外吐,可使唾液不溢出口角,这类患者也应归于流涎症范畴[3]。

方向，主任医师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，从事中西医结合防治神经病学工作20余年，对中西医结合治疗锥体外系疾病有独到见解和丰富的临床经验。笔者有幸师从方向主任，略有所得，现将方向主任从脾肾治疗WD流涎症经验总结如下。

1 病因病机

中医对于流涎症早有论述，《内经》中称其为“涎下”；《金匮要略》则称其为“吐涎”。《仁斋直指方》中指出“稠浊者为痰，清稀者为饮”，通过观察流涎质地稀稠所不同，表明亦可把流涎症归于饮证范畴；《诸病源候论》亦中出：“水病无不由脾肾虚所为”。其虽未明确WD流涎症病机所在，但都从水液运化的角度进行辨治。然水病也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以饮食不化，土不制水也[4]。脾肾相互滋生，互相促进，如脾虚湿蕴，运化失职，即不能化精纳肾，如肾虚降浊不及，湿浊内盛亦可困脾，导致脾肾两伤。

方向主任认为先天禀赋不足是WD流涎症患者发病的主要原因[5]，先天禀赋来源于父母之精，肾主生殖，封藏之本，精之处也；表明肾为先天之本，具有传承父母遗传物质的功能，肾中精气的气化决定了遗传物质的表达[6]，肾中精气不足，禀赋缺陷，故目前多认为WD流涎症患者先天肾精不足[7]，与现代医学研究所表明的遗传基因突变致病也有一定

程度的吻合。WD流涎症患者早期多虚，中后期多本虚标实，虚实夹杂；方师承袭前贤经验，认为其在于脾虚水泛，肾虚失摄，脾肾本虚，且铜毒内聚，阻遏全身气机，升降失司，易聚湿生痰，滞而化瘀，铜毒、痰湿瘀阻为患，因虚致实，而痰瘀又作为病理产物可进一步加重脾虚。其中先天禀赋不足，肾精亏损是本病发生的基础，脾虚失运、铜浊蓄积成毒是发病的关键[8]；其中铜毒在致病过程中起着十分重要的作用[9]，其贯穿于整个致病过程，铜毒积于脑髓、肝、肾及全身络脉，不同阶段可产生不同的病理产物，出现各种实证的临床表现。铜毒留滞，故病程漫长反复，其中二便为人体排毒泻浊最主要的途径，脾胃为全身气机枢纽，主升清降浊，肾阳之温熙固摄也对尿液的代谢起主要的调控作用，WD流涎症患者铜毒排出不力，蓄于体内，故正虚首责脾肾。脾肾不足，失于开合，浊清难辨，铜毒内聚，脏腑功能失职发为本病[10]。

1.1 脾与WD流涎症 脾在液为涎，涎为口津，脾气通于口，脾和则能知五谷矣；其脾为孤藏，后天之本，主运化水谷，生津布散全身。脾津充足，涎液化生适量，上布于口而不溢出口外；若脾虚失运，湿浊熏蒸不化，不能收摄其津液，故涎从口中流出，不能自制。《医林改错》中也有论述：“尝治此症，见所流尽是清水，并非稠痰，明明气虚不固津液……流涎者属气虚无疑。”方向主任认为，WD流涎症患者先天禀赋不足，后天失于先天充养，脾胃运化无力，津液失司；水液代谢失衡，脾虚不能制约，固摄无力，故涎自出；且铜毒内聚，阻碍气机运动，津液之运化、生成、输布亦受铜毒阻滞影响，气机失调，中焦易酿生湿热，湿热瘀阻，致虚与湿热交阻为患，亦可发展为阳虚水泛；而脾喜燥恶湿，脾主运化功能进一步受影响。且脾失健运，气血生化乏源，无以濡养舌脉、筋肉，筋脉拘急失养而致舌体僵硬，口面肌肉活动不利，吞咽障碍导致涎溢于外。

1.2 肾与WD流涎症《难经》有云：“肾主液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。”肾液为唾，阐明了涎唾同源，两者只是稠稀不同。肾者水藏，水虽制于脾，实则统于肾，肾阳不足，蒸腾气化功能减退，导致水湿泛溢，水湿之邪反遏阳气，难以流动温煦；其中肾阳为一身阳气之根本，推动全身脏腑功能正常运行，五脏之阳气，非此不能发，肾阳充盛，脏腑形体官窍得以温熙，对涎水的敛藏也具有重要的调控作用。且肾藏元阴元阳，肾阳久虚必致脾阳虚，不能以灌四傍，运化水液功能将进一步受阻[11]。方向主任临证通过对患者整体诊察，辨证求因，认为WD流涎症患者素体虚弱，肾精不足，肾精为一身气血阴阳之根本，肾虚致开合失司，浊清难辨，摄纳失职致涎水外溢；封藏守位失司，肾中相火失于潜藏，温熙气化之力弱，津液运化失常，水饮上泛，加之封藏固摄之力已弱，故涎多而外流；另一方面，从经络理论来说，足少阴肾经夹舌根两侧，循喉咙，肾虚则舌强，舌强则活动不利，不易收摄口角津液，因此涎液外流不止。亦表明流涎症主要在于肾虚而津液不固。若肾气亏损而不摄舌下两穴，则寤寐皆开，津液不藏，口角流涎。治当补足少阴肾经以制流涎。

2 临床诊治

目前西医治疗多主张应用抗胆碱能药物、注射肉毒素或手术治疗，但抗胆碱能药物如苯海索等易导致口干、眼干，副作用较大；肉毒杆菌毒素通过抑制乙酰胆碱释放而对流涎起到治疗作用[12]，其应用有一定的疗效，但其作用效能维持时间有限，其有效性有待进一步的全面研究证实，部分情况下需定期注射，在一定程度上也加重患者的经济负担。运用中医药治疗肝豆状核变性流涎症无副作用，疗效明显，具有明显优势。

对于WD流涎症的治疗，方向主任从脾肾论治，本病发生虽然以虚为主，但往往可因虚致实而形成本虚标实或虚实夹杂，方向主任承袭前贤经验，标本兼治，着重调理全身气机，调整脏腑功能，通腑排毒；以健脾温肾立论，脾肾不分偏重，健脾与补肾并施，以达到先天补后天，后天充先天之功，采用通腑排毒，健脾化湿，温肾摄唾之药，临疗效显著。基于铜毒致病之病机，采取清热解毒、通腑利尿之肝豆汤为基础方辨证加减，组方以大黄、黄芩、黄连、半枝莲、萆薢等苦寒药物为主。方中大黄、黄连、半枝莲通腑泻浊；萆薢、金钱草利胆降浊排毒；黄芩、茯苓清热利湿，二便通利，体内多余的铜浊毒邪得以排出。诸药合用，共奏通腑解毒之功。现代药理研究亦证明，大黄中所含的大黄酚及大黄素具有减少脑内过氧化脂质形成、清除自由基的神经保护作用[13]，可以有效减轻肝型WD的临床症状。黄芩苷具有较强的抗氧化及清除自由基的能力，能够通过调节小胶质细胞活化而发挥对中枢神经系统的保护作用[14]。而黄连、穿心莲、半枝莲中含有的各种有效成分，均有不同程度的抗氧化应激的作用，从而发挥其神经系统及肝脏的保护作用。另萆薢含锌量较高，而铜含量较低，可通过通腑利尿法竞争性抑制铜离子在胃肠道吸收，同时增加体内多余铜的排泄，从而减轻铜毒导致的脏器功能损伤[15]。

临床上以脾虚为主的WD流涎症患者主要因先天虚衰及铜毒所致，脾虚湿蕴，治疗上应以补虚健脾为主。方向主任认为，临床上可在利胆排铜基础上，配伍茯苓、白术、薏苡仁、车前子等利水渗湿，补气健脾之品，标本兼治；既可治疗因虚所致中焦失运，改善脾胃运化功能；又可预防苦寒伤中，水谷不化，酿生湿热，形成恶性循环，其之间的病机特点主要由于气机的升降及津液输布运化失常，进而引发化火、生痰、血瘀等病理因素，故随病程进展也由虚向虚实夹杂转化，治疗上除通腑补中外，还应随证配伍活血化痰等药物。党参补中益气，调和脾胃，白术苦温，健脾燥湿，可预防苦寒伤中，酿生湿热；WD流涎症患者病程漫长，毒邪亢盛，易损伤脉络脏腑，邪盛正虚，必然败坏形体，损伤正气，肾脏阳气不足，命门火衰，气化功能不足，故以肾虚为主的WD流涎症患者多存在肾气虚衰的表现，症见面色晄白、形寒肢冷、精神萎靡、小便清长、脉沉弱等。故可应用补骨脂、肉苁蓉、五味子、益智仁、菟丝子等补肾助阳之品，益智仁能补能涩，善于温肾暖脾摄唾，补骨脂、肉苁蓉温而不燥不烈，善补命火，三者相配共奏温肾之功；佐以五味子酸甘而温，固精摄唾，收涩止涎；然善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，故可适当配伍山药等性味甘平药物以助阳化生；诸药合用，调整全身气机，改善脏腑功能。

3 验案举隅

患者，男，22岁，渐近性言语不清，动作笨拙5月余。于2019年9月16日前来就诊。患者4月4日无明显诱因下开始出现言语不清，口角流涎，动作笨拙，于当地医院行头颅MRⅠ示：双侧豆状核对称性病变，未明确诊断，于当地给予输液治疗（具体情况不详），流涎等症状稍改善；9月5日，患者出现饮水呛咳，吞咽困难，流涎较前加重，量多，于外院检查发现角膜K-F环阳性，查铜蓝蛋白：20.88mg/L，诊断为“肝豆状核变性”。现患者症见：口角流涎，呈清水样，夜间及醒来时尤甚，醒来时多可见衣枕沾湿，言语不清，四肢僵硬，动作笨拙，不能独立行走，反应迟钝，脘腹胀满，纳寐欠佳，小便清长，大便2～3天/次，舌淡，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：肝系病脾肾阳虚证。西医诊断：①肝豆状核变性；②肝硬化。拟方：黄芩9g，半枝莲10g，萆薢10g，茯苓10g，炒白术15g，益智仁9g，肉苁蓉6g，苍术10g，陈皮6g，甘草3g；7剂水煎服，每日一剂，早晚分服。2019年9月23日二诊：患者口角流涎较前明显好转，语言较前稍流利，大便尚可，小便涩，舌淡，苔薄白，脉弦滑。原方去陈皮、茯苓，加党参9g，续服5剂。2019年10月1日三诊：患者无口角流涎，语言较前流利。嘱二诊方继服7剂，继维持治疗，定期复检。

按：本案患者素体虚弱，肾精亏虚，不能充养脑府，铜毒之邪聚袭，机体不能鼓邪外出，以致铜毒留滞体内而发病。铜毒之邪积滞阻遏气机，且患者素体亏虚，脾不健运，气机遏阻，气滞则湿邪内聚。脾虚湿困，津液上泛为涎，脾胃运化失职，故腹胀满，食欲不振；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，即肾阳虚弱的病人所流涎液多清澈稀薄，小便清长，亦为肾阳不足的表现；铜毒循经上攻，则见动作笨拙、反应迟钝等，故治疗上主以通腑排毒，健脾温肾之法。方中黄芩、半枝莲、萆薢通腑泻毒；肉苁蓉温而不燥，与益智仁共奏温肾助阳之功，苍术，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，炒白术、陈皮健脾补气，行滞助运，行补而不滞之功，茯苓化湿利尿，小便通利，五味子酸甘滋肾，又可收敛摄唾，甘草调和诸药。健脾温阳合用，津液四布，经脉通畅，血行有序，有利于铜浊毒邪随血液循环代谢排出体外；全方共奏健脾泻浊，温肾摄唾之效。

4 总结

WD作为一种可治的神经系统遗传疾病，单纯从治疗原发疾病的角度即驱铜治疗WD流涎症，其恢复速度往往较慢，且常留有不同程度的后遗症状，制约患者的全面康复。WD流涎症患者铜毒沉积脉络，气血不通，本虚标实，方师结合其病因病机及现代医学研究，认为WD流涎症与脾肾关系密切，其病机主要以脾肾不足为本，铜毒内聚为标，通腑排毒，健脾温肾为其治疗总则，注重健脾温肾同治，但可根据病程及病机转归不同，合理配伍扶正祛邪、行气活血等药物，可有效提高患者生活质量，为WD的全面治疗提供了新的思路。