中医第五诊——黄帝内经光变时空诊疗初探

何圣，廖常英，苏韵鉴，钟其理，陈谷城，蔡科达，蔡伟彬，秦敏

（1.岭南飞针传承工作室，广东广州 510095；2.广州八正生物科技有限公司，广东广州 510500；3.梅州市梅县区雁洋镇小都村卫生站，广东梅州 514781；4.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095）

光变时空诊疗是指根据患者发病的时间规律特点和就诊的时间，研究患者的生命生理活动和病理变化规律，从而准确判断病机，作出精准的救治活动。以《黄帝内经》为基础的中医学理论，其实质就是一部建立在光变时空规律基础上的时间医学。为此，笔者根据中国古代天文学和《黄帝内经》中相关理论提出了光变时空理论。《素问·八正神明论》提出：“因天之序，盛虚之时，移光定位，正立而待之。”即把日、月、星之光的变化作为参照物确定时间、空间，然后再根据特定的时空描述特定天体运动变化规律，确定阴阳消长变化，进一步确定气候、物候和人体生命规律变化。由此可见，日月之光的变化和位移，是确定年、月、日、时的时间定位和东西南北的空间定位依据，而这正是中国古代历法研究的内容。因此，《黄帝内经》与中国古代历法一样是古代自然科学，是中国古代科学文化的源头之一。我国古代历法通过研究日月地球等五星天体的变化规律，来确立时间单位长度，描述天体之间内在的逻辑关系，这个逻辑关系包括时间单位之间的关系和天体之间空间结构关系。中国古代历法几乎都是采用阴阳合历，太阳历以太阳周日视运动形成的昼夜和太阳回归年365.25天为一年，太阴历以月亮盈亏29.5天为一月计算345天为一年，采用置润的办法来消除二者之间差距的11天[1]。在历法制定的过程中，日月光变和位移是主要参照物，以此建立了时间单位之间的关系：1年=12月=365.25日。据此，我们把古人根据宇宙日月星之光的变化规律作为参照物确定时空，以及在特定时空下对天体之间内在逻辑关系的认知所形成的科学理论，称之为光变时空理论。

在我国3000多年的历史长河中，制历者愈百家，形成历法数十种，在《黄帝内经》中存在着多维的光变时空结构，采用不同的光变规律作为参照物形成不同的时空结构历法体系，从多维的时空结构入手研究生命活动的周期和规律特点。这种多维的时空结构包括生命的年周期节律、月周期节律、日周期节律、时周期节律和五运六气周期节律等，这些生命周期节律可以用来研究病机病理、确定治疗原则、指导诊疗活动等，甚至对疾病的发生、发展、预后等作出判断，从而体现出《黄帝内经》“不治已病治未病”的学术思想。

1 易医同源，建立在光变时空基础上的阴阳观是认识生命活动规律、开展时空诊疗的前提

“易与天地准，故能弥补天地之道”。作为我国古文化源头的《易经》，是建立在古天文学之上的一部天道规律的哲学著作，按照象、数、理、占的思维模式，指导人们与天地合其德、与日月合其明、与四时合其序、与鬼神合其吉凶，从而奠定了天人合一、天人同构、天人一气、天人相应的哲学观和认识论。

当代学者田合禄认为《周易》是一部天文历法书，以乾坤两卦为基础建立了天圆地方的宇宙模型，“无极生太极，太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦生万物”，以阴阳（两仪）四象（太阴、太阳、少阴、少阳）为基本元素演绎自然界从无到有的发生发展变化过程和规律[2]。《易纬》曰：“辟卦为君，杂卦为臣，四正为方伯；二分二至，寒温风雨，总以应卦为节。”以十二卦对应十二月和24节气，称之为十二消息卦。孔子读《易》心得：“书不尽言，言不尽意……圣人立象以尽意，设卦以尽情伪，系辞焉以尽其言，变而通之以尽利，鼓之舞之以尽神。”易者，象也，设卦观象（象），按照光变时空变化规律（理、数），据理推测，从而得出判断（占）。

明《医旨绪论》曰：“故深于《易》者，必善于医；精于医者，必由通于《易》……不知《易》者，不足以言太医。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”《黄帝内经》以阴阳和三阴三阳为基本元素，按照天人合一、天人同构、天人一气、天人相应的原理，研究天道与生命生理、病理活动之间的关系，建立起气候、物候和病候的气化模型，建立起一套集疾病预防、救治和顺时养生的系统。阴阳是《周易》和《内经》共同使用的最基本的符号。关于何为阴阳，《素问·阴阳离合》曰：“天为阳，地为阴，日为阳，月为阴。”《易·系词》言“阴阳之意配日月”、“悬像著明莫大乎日月”。阴，《说文解字》曰：“暗也，水之南、山之北也。”《说文系传》曰：“山北水南，日所不及。”阳，《说文解字》曰：“高明也。”《说文解字义证》则言“高明也，对阴言也”、“案：高者，天也；明者，日也”。《易传》曰：“一阴一阳之谓道。”《老子》有“万物负阴而抱阳，充气以为和”。由此可知，古人在观察宇宙天体的变化规律过程中，以日月之光变作为最初的参照物研究天体变化规律，“阴阳之意配日月”，阴阳由最初的一种自然现象，逐步被人掌握，进一步认识到了阴阳的相互依存、转化、对立统一等，并在此基础上逐渐转化为人类认识自然现象和社会、事物发展变化的思维规律和认识论，并从而形成系统的阴阳观。易医同源，建立在《易经》基础的《黄帝内经》，根据光变时空规律，在阴阳观念的指导下，运用了象、数、理、占的易学（气化）原理，对认识掌握生命活动规律、开展诊疗救治活动有着重要的指导意义。笔者把根据光变时空理论开展的诊疗救治活动称之为“望、闻、问、切”之外的第五诊。

2 移光定位，《黄帝内经》多维光变时空体系是开展时空诊疗的基础

以光变为参照物确定时空是中国古代历法的共同特点。在《黄帝内经》中分别存在着以太阳光、月光、星光为参照物的多维时空结构，形成所谓的太阳历、太阴历、阴阳合历、斗柄历、五运六气历等，学习掌握多维的光变时空结构是学习好《内经》精髓的关键，更是开展第五诊的基础。

2.1 太阳周年视运动光变时空结构与生命活动规律

太阳光变时空结构就是太阳历的历法体系中的时空结构。太阳历是以太阳周日视运动形成的昼夜为一日、以太阳365.25日为一回归年（周年视运动）所形成的历法，一年包括4季、24节气和72侯，其中五日为一侯、三侯为一气、六气为一时，四时为一岁，即1岁=72侯=24节气=4季。《素问·四季调神大论》中有关于四季的气候、物候与病候的描述，形成了“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点，并提出了人体病理变化与四季的关系：“逆春气则少阳不生，肝气内变；逆夏气则太阳不长，心气内动；逆秋气则太阴不收，肺气焦满；逆冬气则少阴不藏，肾气独沉”，明确了五脏感邪发病的时间规律特点。《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎虐；秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·平人气象论》曰：“肝见庚辛死，心见壬癸死，脾见甲乙死，肺见丙丁死；肾见戊己死”。这是明确指出五脏疾病死亡时间的规律。

2.2 月亮光变时空结构与生命活动规律

月亮光变时空结构就是太阴历的历法体系中的时空结构。太阴历是以月亮的盈亏朔望周期29.5天为一月计算，一年为345天，即1年=12月=345天。在月亮的朔望周期中，由于地月之间空间距离结构的不同导致二者之间的相互作用力不同，从而形成潮汐周期和女人生理周期规律，现代科学研究发现其还对人的心脑血管产生作用力。《素问·诊要经终论》曰：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝；三月四月……人气在脾；五月六月……人气在头；七月八月……人气在肺；九月十月……人气在心；十一月十二月……人气在肾。”说明一年十二月中人体气血变化规律。《素问·八正神明论》曰：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之……月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居……月生无泻，月满无补，月郭空无治……故曰：月生而泻，是谓脏虚；月满而补，血气扬溢，络有留血，命曰重实：月郭空而治，是谓乱经”。这是根据月亮光变时空进行针灸治疗的时间选择。

2.3 太阳周日视运动光变时空结构与生命活动规律

地球围绕太阳自转一周形成一日的周日视运动，导致了一日中阴阳消长的变化规律。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“春生夏长秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”。一日之中病情的轻重变化规律可以作为指导临床诊疗的参考。《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静”。五脏病理变化在一日之中不同时辰表现也不一样。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会……卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜”。人体营卫之气运行规律在一天之中也有变化。

2.4 五运六气光变时空结构与生命活动规律

五运六气是《黄帝内经》中独有的一套宇宙自然气候演化模型，以“六为节、以五为制”运算法则，结合阴阳变化规律，以天文变化规律为背景，将气候的变化概括为五运六气，即风、寒、暑、湿、燥、火为六气，金、木、水、火、土为五运。五运六气的综合作用形成了气候特点、物候特点、病候特点，从而将天地人一体的天人相应、天人同构、天人一气、天人合一的思想落实到具体的养生保健和诊疗、治疗活动中。《素问·天元纪大论》曰：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋。”《素问·六元正纪大论》云：“先立其年，以明其气，金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见。”《素问·六节藏象论》曰：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运和六气的加临，形成了“天刑”、“顺化”、“小逆”、“不和”等不同的流年气候，不同的气候会对人健康产生不同的影响，对疾病的产生、病理变化均会产生较大影响。元代医学家滑伯仁说：“不读五运六气，检遍方书何济。”明代王肯堂云：“运气之说，为审证之捷法，疗病之秘钥。”可见五运六气在中医学中的价值和地位。

3 光变时空，《黄帝内经》时空诊疗的主要方法和途径

3.1 天干地支——光变时空表达符号

《五行大义》记载，黄帝史官大挠“采五行之情，占斗机所建，始作甲乙以名日，谓之干，作子丑以名月，谓之枝。有事于天则用日，有事于地则用月。阴阳之别，故有枝干名也”。甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸十天干，与子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二地支，相互配合成六十甲子用为纪历之符号，即常说的六十甲子。关于天干地支如何诞生，学术界尚无定论，也无明确的文献记载。根据笔者研究认为，天干与太阳的活动有关，地支与月亮的活动有关，同样源于光变。在太阳系内，地球围绕太阳公转一周一年的时间内，太阳完成了一个回归年，在地球上就产生了春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏的轮回，这就是“五运终天”。比如，古人把春生的功能和性质定位为木，阴阳观念产生之后，出现了阴木和阳木，进一步用甲定位为阳木，用乙定位为阴木。因此，甲乙木从时间上来讲是春天、从空间方位上来讲为东方，从事物发展的功能和性质上具有“春生”的功能和性质，是时空性的统一。所以，天干地支是时空性三者统一的符号系统，这个系统承载着时空信息，按照时空运转规律永不停息地运转着。正因为干支的这种特殊性，才能担任起时空诊疗的作用。开展时空诊疗要熟练掌握干支纪时历法。

3.2 以患者发病时间开展时空诊疗

中医是时间医学，疾病发生的时间直接反映出患者的生理、病理活动情况，可以作为诊疗的重要依据[3]。《素问·疏五过论》曰：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪。”《素问·金匮真言论》曰：“所谓得四时之胜者，春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓四时之胜也。东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸肋；西风生于秋，病在肺，俞在肩背；北风生于冬，病在肾，俞在腰股；中央为土，病在脾，俞在脊。故春气者，病在头；夏气者，病在脏；秋气者，病在肩背；冬气者，病在四肢。故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善痹厥。”以五行生克关系系统地论述了五脏疾病发生与季节的关系，掌握了疾病发生时间就可以判断出疾病的部位和特点。《素问·至真要大论》论述了六气在泉带来的疾病，比如“岁厥阴在泉，风淫所胜……民病洒洒振寒，善伸数欠，心痛支满，两胁里急，饮食不下，膈咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重”。六气司天、在泉均会引起不同的疾病发生，掌握六气首先要掌握六十甲子纪年规律。按照《素问·五运行大论》所言：逢子午年为少阴君火之气所主，逢丑未年为太阴湿土之气所主，逢寅申年为少阳相火之气所主，逢卯酉年为阳明燥金之气所主，逢辰戌年为太阳寒水之气所主，逢巳亥年为厥阴风木之气所主。这里的所主之气就是司天之气，在五运六气历法中，一年的大运、司天之气、在泉之气及主客加临决定了一年的主要气候、物候和病候特称。由此可知，掌握发病时间对诊疗救治活动的重要性。正是在这一思想的指导下，后世的《难经·二十二难》阐述了气血在经脉中运行的规律与十二时辰对应关系：子胆、丑肝、肺寅、大卯、胃辰、脾巳、心午、小未、申胱、酉肾、戌包、亥三焦；医圣张仲景的《伤寒杂病论》六经辨证中六经病欲解时，也是对内经中时间医学的应用发挥。

3.3 以患者的就诊时间开展时空诊疗

患者就诊的时间可以反映当时五运六气的气候特点、物候特点和病候特点，可以以此作为诊疗活动的依据。笔者在多年的医学实践活动中发现，在某一段时间之内同一种病机导致的疾病患者较多，患者患病发病时间不一定为就诊时间，患者往往是在疾病影响了工作、生活时才可能选择就医，因此患者就诊时间也是病情比较严重、加重的时间，而病情会在这一时间段内严重、加重就与患者就诊时间的五运六气有关。比如，2021年8月26日患者就诊，此年中运水气不足，丑未年司天太阴湿土，在泉太阳寒水，8月主气太阴湿土，客气少阳相火，水气不足往往病在肾、脾、心三脏，此年气候主要特点为寒湿[4]，8月又是湿热夹杂，若患者恰好病在心、脾、肾三脏，就要考虑寒湿因素的影响。

患者的就诊时间也是选择治疗原则的重要依据。五运六气学说为指导临床临证诊疗提供了思路，无论在临床辨证确定病机、治则还是选方用药等方面均很有意义。既然疾病的发生与运气的盛衰有关，医者在诊治疾病时就必须考虑运气的变化[5]。《素问·五常政大论》的“必先岁气，无伐天和”，即从时空角度进行分类治疗。这些原则包括司天之气淫胜治则、在泉之气淫胜治则、六气胜治则、六气复则、客主加临六步气治则、运气相合及地支纪年治则等。《素问·至真要大论》所言“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之”、“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”、“太阳之复，治以咸热，佐以甘辛，以苦坚之”、“木位之主，其泻以酸，其补以辛”；《素问·六元正纪大论》所言“甲子、甲午岁，上少阴火，中太宫土运，下阳明金，热化二，雨化五，燥化四，所谓正化日也。其化上咸寒，中苦热，下酸热，所谓药食宜也”等，这些时空诊疗法则在今天的医疗实践中越来越发挥重要作用。

4 结语

中医学是在天人合一、天人同构、天人一气基础上建立起来的时空医学，在中医学经典理论《黄帝内经》中存在着多维的光变时空结构，这些光变时空结构一直在数千年的中医实践活动中应用，历史上医圣张仲景断王粲20年后眉落而死案例确有可能，宋·陈无择《三因司天方》被历代大家重视，至清·缪问还在注释；《黄帝内经》中三年化疫说也得到现代验证等。这些均充分说明：从古至今，在中医诊疗活动中，存在着以光变时空理论指导下时空诊疗，我们称之为中医第五诊。在坚定文化自信、积极弘扬中医文化的大背景下，随着现代生物学、时间医学的发展，中医光变时空诊疗作为望闻问切之外的第五诊一定会越来越受到现代人的重视，也一定会在中医学理论中发挥越来越重要的作用。