脑卒中患者膝关节过伸的康复治疗

袁雷

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

随着世界人口规模不断扩大和老龄化加剧，全球中风负担正在急剧增加。目前据流行病学数据显示，每年脑卒中患者有1690万人，全球发病率为每年258/10万[1]。我国每年脑卒中患者因残疾导致无法独立生活的约占70%～80%[2]。而异常步态就是脑卒中患者其中致残的主要原因之一,它也是降低脑卒中患者日常生活能力和生活质量的主要因素[3]。有研究显示，脑卒中患者异常步态存在膝关节过伸现象的约占40%～68%[4-5]。膝过伸的高发生率让更多的人关注它带来的后果，若此现象不被及时纠正，可能导致膝关节后部结构松弛，发展为膝关节不稳定和退行性变，引起膝关节疼痛，严重者还会降低日常生活活动独立性以及膝关节畸形[6]等。但目前国内关于脑卒中后膝过伸异常步态的针对性治疗方法的研究较少。本文就目前对脑卒中后膝过伸康复治疗具有循证医学意义的方法进行了综述，以期为临床康复治疗提供参考。

1 脑卒中后膝过伸的病因

目前对于脑卒中后膝过伸的发生机制尚不十分明确，下肢肌肉功能异常、本体感觉障碍和过早站立步行等是目前被一致认为导致膝过伸的常见原因[7,8]。

1.1 下肢肌肉功能异常 在临床上康复治疗师不难发现膝过伸患者往往下肢肌肉功能存在异常，通过相关研究也证明下肢肌肉功能异常会导致膝关节过伸。肌肉功能异常包括肌肉无力和痉挛，一般是股四头肌、小腿三头肌肌力不足或痉挛，也可由膝关节屈肌无力导致[4,9]。当膝关节前后肌群力量不平衡时，就会诱发膝关节过度伸展。Souissi等人提出，膝过伸可能是异常的下肢肌肉共同收缩模式处理造成的步态损伤的代偿机制[10]。可见下肢肌肉功能异常时，会很大程度提高膝过伸的发生率。

1.2 本体感觉障碍 本体感觉是指肌肉、肌腱、关节等运动器官在运动或静止时产生的感觉。本体感觉障碍会导致患者在步行过程中，患者对下肢特别是膝关节以下的控制缺失，造成膝关节不稳，加重膝关节的过度伸展[7]。脑卒中病人由于失去了大脑皮质对肢体的运动控制，关节腔本体感觉输入缺失，不能对外在感觉输入做出及时的反应，所以在行走过程中进一步导致膝关节过伸。

1.3 过早站立步行 由于患者以及家属对疾病缺乏认知，往往在患者脑卒中早期就搀扶其下地行走，其实这不仅会造成膝关节磨损，肌肉拉伤等还会影响脑卒中恢复期患者的步行功能。在刘建国[8]等人的研究中提到，若让患者过早站立，会强化下肢的痉挛模式。这是由于患侧膝关节还不具备负重条件，患者只能被迫采取膝过伸模式来支撑体重。所以过早站立步行会加快膝关节过伸现象的出现，加重膝过伸带来的不良后果。

2 脑卒中后膝过伸的康复治疗

对于脑卒中后膝过伸的康复治疗应当按照循序渐进、以任务为导向性原则进行[11]。目前对于膝过伸的康复治疗的有效研究较少，本文从可行性、有效性方面对治疗方法进行了总结，主要阐述下肢肌肉功能训练、运动再学习疗法、本体感觉训练和生物反馈疗法、下肢矫形器和传统中医疗法以及西药治疗现况。

2.1 下肢肌肉功能训练 肌肉功能训练是纠正膝关节过伸常用的康复训练方法。在Rong[12]的观察性研究中发现卒中患者在完成日常生活坐立活动时的下肢肌肉利用率会增加，而李秉等[13]研究也证实了卒中患者坐站活动功能与股四头肌肌力存在一定的相关性。由王艳等[14]提出对卒中患者进行早期下肢肌肉功能训练，能够加强膝关节的稳定性，有效预防膝关节过伸。肌肉功能训练并不单一指加强肌肉收缩力量，在分析了患者膝过伸的原因之后，需要针对性做出康复策略。区别于传统单个肌肉力量训练，对产生运动的协同肌、拮抗肌等系列肌群进行正确的评估与治疗。在苏小燕[15]等人的双侧等速肌力测试中发现腘绳肌等屈肌肌力下降较伸肌更为明显，这也为后续肌肉功能训练中对腘绳肌的肌力训练的重要性提供了依据。与传统等长肌力训练不同的是，等速肌力训练被提出能够使产生关节运动的肌肉实现利用率最大化，据相关学者研究[16,17]等速肌力训练在康复治疗中，是通过交互抑制方式降低股四头肌的张力，增加腘绳肌肉肌力，协调大腿前后方肌群力量，来纠正膝过伸步态。下肢肌肉功能障碍是引起膝过伸的常见原因之一，所以对下肢肌肉进行功能训练，能够达到治疗膝过伸的目的。

2.2 运动再学习疗法 运动再学习(motor relearning programme,MRP)理论体系是神经康复理论中重要的技术体系之一，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练看作是一个从无到有的再次学习或再次训练的过程，强调患者的主动参与及反复训练，遵循任务特异性原则和目标导向性原则制定训练方案。MRP是神经生理疗法中的一种治疗方法，除此之外常用的还有Bobath、PNF疗法等，在治疗卒中后膝过伸它们都有一定的疗效[18]。在张弛等人的运动再学习方案对患者下肢功能影响的临床研究中表明，MRP相较于其他神经易化技术，更强调各个关节的运动控制，对于纠正膝过伸具有更好的疗效[19,20]。在孙健[21]的研究中也进一步支持了MRP可以对卒中后膝过伸患者有较大治疗意义。这是因为它在大脑的可塑性功能重组理论基础上，强调多个运动单位募集激活，并限制不必要的肌肉活动，强调任务导向性，通过多感觉刺激，反复练习，让患者从简单到复杂逐渐体会到正常的运动感觉，增加膝关节自主控制能力，从而达到纠正膝过伸步态的目的。

2.3 本体感觉训练和生物反馈疗法 本体感觉训练能够刺激关节本体感受器，增加感觉的输入和运动的输出，是脑卒中康复训练中不可或缺的训练方法，在较多学者研究中都表明本体感觉训练对下肢运动功能恢复有着重要的临床价值[22,23]。若膝关节的稳定性下降，出现关节运动失去控制及步态异常，常常是膝关节的本体感觉减退所致，本体感觉减退/障碍便会加重患者难以控制肢体的体验，所以对于恢复本体感受就显得尤为重要，许多神经发育技术目的也在于恢复患者的本体感觉，增加感觉输入。在韩秀兰[24]等人的研究中证实膝关节本体感觉训练能够促进膝关节位置觉的恢复，加强膝关节的稳定性，纠正异常步态。除了有常规的半蹲训练、单腿站立等本体感觉训练方法外[25]，结合膝关节微屈下行走可以有效减少膝过伸的发生[26]。有学者研究在三维运动平台上做蹲起训练、重心转移训练和弓步训练等不仅可以提高膝关节的控制能力，也有利于膝关节本体感觉的恢复[27,28]。在何雯雯[29]等人的研究中也发现脑卒中患者在膝关节屈曲0～15°时进行全身振动训练同样能够减少过伸的次数。

生物反馈疗法（Biological feedback）是利用现代生理仪器，通过人体病理或者生理信息的自身反馈，达到恢复主观控制运动的一种治疗方法。IMOOVE下肢生物反馈训练在朱国喜的实验研究中被证明对于提高下肢运动功能和恢复平衡功能有着积极作用[30]，有学者也证明多感觉刺激结合生物反馈机制对膝关节过伸有一定抑制作用[31]。可见本体感觉训练和生物反馈疗法作为治疗膝过伸的康复方法，值得临床进一步推广和应用。

2.4 下肢矫形器 当膝过伸步态严重影响了患者的日常生活，且其他康复手段对患者没有明显改善时，才会考虑适配矫形器。膝踝足矫形器(KAFO)和踝足矫形器（AFO）在纠正膝过伸步态上都能起到一定作用[32]，这是因为它能够很好对抗踝跖屈肌张力，将踝关节固定在背屈5°的角度上。舒适型膝过伸矫形器（CHCK）和瑞典式膝过伸矫形器（SKC）[33]是使用较多的膝部矫形器；踝足矫形器使用较多的包括固定式、铰链式和双通道式。可调式膝关节矫形器被研究证明对膝关节过伸纠正有很好的效果[34]。从由于早期站立步行导致膝过伸的原因上来分析就可以很好理解，膝部矫形器不仅能够从力学上改变膝关节受力，也能够为膝关节本身分担负重，从而减轻膝过伸。虽然下肢矫形器能够达到纠正膝过伸的作用，但是也有研究认为它的长期佩戴会使下肢血液循环不畅，甚至使肌肉力量退化[35]。所以目前下肢矫形器对于卒中后膝过伸的应用还有待进一步深入研究。

2.5 传统中医疗法 除了常规康复训练外，针灸已被证实对脑卒中后膝过伸有效的传统疗法。公维军等[36]研究发现，选取阳陵泉、伏兔、委中、承山、足三里等穴位施以电针，结果显示电针能够进一步改进膝过伸。除选取常用中医穴位外，陶然等[37]研究对股四头肌的起止点处进行针刺，可以降低在痉挛期下肢的肌张力，改善下肢肌肉痉挛程度，从而减轻膝过伸。在雷波等[38,39]的研究中也证明电针结合康复训练对脑卒中膝过伸具有明显的改善作用。在不增高肌张力的同时，下肢穴位按摩被证实可以对膝过伸起到治疗和预防作用[40]。虽然目前对于传统康复治疗膝过伸的研究还相对较少，但其治疗值得被推广和应用。

2.6 西药治疗现况在常规的康复治疗基础上，辅以西药治疗，也可以对膝过伸起到一定纠正作用。针对肌肉因为痉挛引起的膝过伸步态，肉毒毒素注射是较好的选择[41]。另外对于股四头肌和小腿三头肌痉挛引起的膝过伸，神经阻滞疗法也对其有治疗作用，不过注射需选择最佳运动点[42]，所以在临床应用上存在一定难度。但其治疗作用仍然值得肯定。

3 结语

膝关节过伸步态是指在步行周期中膝关节过度伸展以此来支持负重的异常行走方式，若长期用这种步态行走，不仅会加快患者膝关节退行性病变还会带来关节不稳等造成的疼痛，严重者会导致膝关节畸形，极大影响了患者的日常生活。目前对膝过伸的发病机制仍然存在争议，以上治疗在研究中被证明，可以一定程度恢复膝关节的本体感觉和纠正膝过伸现象。除此之外，神经功能性电刺激、斜坡训练、运动想象法、肌内效贴等[43-46]都被证明能够对脑卒中后膝过伸有一定的预防和纠正意义。

膝过伸的高发生率让更多的人开始重视它，目前关于治疗膝过伸的方法研究还较少，对已发表的研究也缺乏系统的评价与分析。现已知的大部分治疗方法都只能改善膝过伸现象，若是想完全纠正，目前还比较困难。加之个体化差异太大，想要摆脱膝过伸现象，就需要做到适时预防，加强康复宣教，正确进行康复锻炼。临床上，更需要康复治疗师做到早期发现并预防，制定合理且个性化的康复方案，降低脑卒中后患者发生膝过伸的风险。