经络查体重要性及验证举隅

张伟，魏晔

（遂宁市中医院，四川 遂宁 629000）

临床的查体对于疾病的诊治不可或缺，现代医学的查体已系统化。而中医的查体以望、闻、切为主，其中切诊包括切脉与按肌肤、形体与切经络。以往的经络虽然路线是统一的，但由于缺乏相应的解剖学支撑，导致相应的经络查体很难应用于临床。在国家名老中医王居易教授《经络医学》一书中，根据《灵枢·经脉》“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”，认为经络循行于分肉之间，并结合现代的解剖学知识，提出了经络诊察的方法，为经络查体的可重复性奠定了基础。笔者有幸参加了王老举办的经络培训，并将经络查体运用于临床以指导针灸、推拿与用药，提高了临床疗效。笔者认为该查体更能为具有现代医学知识的中医生所认同与运用。王老虽已逝，但其留下的经络医学及其中的经络查体，已被许多其他国家的中医爱好者所学习。

1 中医查体对于辨证诊病具有重要作用，尚需进一步发展

现代医学的查体在对疾病的诊疗中不可或缺，构成了现代医学的重要一环。如二尖瓣面容、听诊心脏收缩期吹风样杂音，可判断二尖瓣狭窄；病患突然的颈总动脉搏动的消失与瞳孔对光反射消失等检查可判断人的心脏骤停，从而为立即复苏争取时间。中医的查体主要包括望诊、舌诊与切诊，临床上舌脉基本构成了查体的全部，对于中医的辨证论治有时可起到决定性的作用。许多疾病的初期并无相应的症状及现代医学体征，例如年初的新冠肺炎，临床上无发热、咳嗽、乏力等明显症状甚至无影像学表现，以舌苔厚腻为典型表现，故以“湿邪”为著[1]，从而确定治疗法则以芳香化湿为主。临床上尚有许多疾病无明显症状及舌脉表现，这对中医的辨证论治提出了挑战。

有作者认为[2]，随着时间的推移，目前的“辨证论治”体系已逐渐脱离临床。现代医学中的某些疾病发病初期无明显症状，如按照辨证论治思路，治疗将无从谈起。如脂肪肝、高血压、糖尿病等，如无临床表现，无明显舌脉异常，则谈何治疗。虽然中医提倡未病先防、既病防变等先进的预防医学观念，但由于中医自身检查手段的短缺，造成对许多疾病防治力不重心，只能在现代医学定病的前提下进行治疗。笔者不反对中医对现代检查手段的纳入，但缺乏相应的中医查体手段，限制了现代中医的发展。

现代医学对于疾病的认识是微观而具体的，可以通过详细的查体及各种实验室或影像学检查直观地呈现疾病，治疗上相对于中医而言更加有的放矢。就以顽固性咳嗽而言，可以通过肺部的听诊确定是否有呼吸音的异常，剑突下的触诊来初步考虑是否与胃的返流有关，再通过胸部的影像学检查或胃镜检查进行相应的诊断。而中医理论认为，“咳嗽在于肺而不止于肺”、“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，如最初的宣肃肺气无效果，又无他脏的明显表现，而舌脉查体对疾病的定位判断欠缺，这让许多年青一代中医不得将重点投向于各种现代检查，治疗的思路自然而然便向西医转化，笔者认为这也许是许多中医西化现象的一个重要原因。中医对于病位的确定非常关键，而不能准确确定疾病的病位，其他诸如病性或邪正关系、病理转化等深入研究无从谈起。

2 经络查体的提出与发展对中医查体的完善有较大的作用

中医四诊虽是一个完整的诊疗体系，但在查体方面主要以舌脉为主。但舌诊与脉诊又有个人的主观性，非长时的临床积累难以达到准确的辨证治疗。其实对于疾病的定位治疗，中医亦有相应方法，这便是经络查体。《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”根据脏腑与经络的关系，有学者认为经络作为脏腑功能的延伸，与脏腑功能息息相关，对于疾病的诊断与治疗有重要作用。中医整体观念认为，人体是以脏腑为中心，通过经络运行气血至全身的一个有机整体。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”王居易教授[3]认为《灵枢》概括了经络连接沟通和运行灌渗气血津液的功能，是实现人体新陈代谢的完整系统。王老[4]提出的经络气化理论，就认为五脏六腑与经络系统紧密相连，两者绝不可分割。经络是气血运行的场所，又是脏腑功能的表达。经络查体是在分析临床病候的基础上，对相关的经络进行审（视）、切（候）、循（推）、按（弹）、扪（抚）5种操作。根据临床操作的可行性，经络查体主要以经络诊察为主，而诊察主要在肘膝附近及以下，此部位为五输穴的分布部位，能反映脏腑的不同状态。根据内经认为经脉伏行于分肉之间的理论，故经络诊察主要在分肉之间进行，保证了查体的客观性与可重复性，如手太阴肺经（前臂部）便是在肱桡肌与桡侧腕屈肌腱之间形成的缝隙中诊察，足太阴脾经（小腿部）便是在胫骨后肌与趾长屈肌之间的缝隙中诊察等。

大量的临床实践表明[5]，机体患病时会在相应的腧穴出现压痛、结节等病理反应，这种腧穴诊察方法也为临床针灸工作者重视。笔者认为，腧穴作为经络上气血输注场所，需与相应经络的整体状态相联系。

3 经络查体对中医内科与针刺治疗皆有重要的指导作用

中医辨证最终需定位于脏腑，脏腑辨证是内科疾病诊断最主要和最常用的辨证方法[6]。笔者认为脏腑辨证的不足之处在于缺乏相应的中医查体来进行验证。关于其脏腑定位的准确性是摆在中医师面前的第一关。就水肿而言，定位可在肺、在脾、在肾、在肝；就不寐而言，定位可在心、在脾、在肝、在肾或兼夹有之，书本的理论解释仿佛非常明晰，而临床却又十分迷惘。纷繁复杂的症状、舌象脉征的多样性及面对中医认识疾病带有各家学说的各种病理认识，让现代的中医生有些力不从心。腧穴配伍是针灸临床的医治策略，是影响针灸疗效的关键因素之一，已成为针灸学研究中的重点和难点[7]。而临床上配穴多样，根据《针灸学》中记载，有前后配穴法、远近配穴法或本经配穴法等多种多样，而各种疗法的适应症无一不与针灸辨证息息相关，令针灸医师不能很好地适从。

通过经络诊察，不仅能定位于何脏何腑，更能直接定位于与疾病相应的经络，中药方剂与取穴配穴将会有的放矢。经络查体主要以经络诊察为主，经络诊察虽是一种新的诊察方法，对提高临床疗效有很大的作用，但目前临床运用并不特别广泛。

笔者在临床上实践经络查体过程中，发现其对于疾病的中医脏腑定位、经络选择、辨证论治均具有重要作用，同时又可作为检验治疗正确与否的一种特殊手段，对于疗效欠佳的某些疾病具有举足轻重的作用。

4 临证举隅

4.1 诊察足厥阴肝经异常对咳嗽的论治

患者高某，男，28岁，因“反复咳嗽20+天”于2020年8月12日就诊，症见咳嗽夜间尤甚，咯少量黄痰，咽痛，舌红脉浮数。现病史：20+天前于院外服银翘散后咽痛缓解，但咳嗽同前。因患者偶有轻度胃部不适，后于我院呼吸内科门诊行胸部CT检查无异常，于消化内科行胃镜检查考虑胃酸返流所致咳嗽，予服泮托拉唑肠溶胶囊2周，上症仍未能缓解，消化内科医生建议其于呼吸科行支气管扩张试验，排除咳嗽变异性哮喘，患者要求先服用相应药物，遂予孟鲁司特钠10mg po qd、氨溴索口服液10ml po tid诊断性治疗，服用3天患者觉症状无缓解，因其妻为我科护士，要求中医治疗，遂来我处就诊。

分析：根据患者症状及舌脉，前医予银翘散后患者咽痛消失，但余咳嗽，无其他相应兼证。经络查体首先循推手太阴肺经，于孔最、尺泽附近患者有明显黄豆大小结节，压痛；后于足厥阴肝经曲泉穴及太冲附近压痛明显，局部张力增高；足阳明胃经足三里附近压痛。就病位方面判断，考虑病位在肺、在肝，病性有热，为木火刑金，足阳明胃经虽有反应，但与此次病症无关，为继往胃病的穴位反应。故处方以龙胆泻肝汤加减：龙胆15g、栀子10g、黄芩15g、柴胡10g、车前草10g、紫菀15g、款冬花10g、生地15g、当归10g、夏枯草10g、丹皮10g、甘草3g，一剂后夜咳明显缓解，两剂症状基本消失，1周后复诊，原肝经异常处体征消失。

4.2 查足少阴肾经异常对偏头痛的论治

患者周某，女，49岁，因“反复右侧头部昏痛伴颈枕部不适10+年”于2019年7月1日就诊。10+年前，患者因长期劳累后出现头部昏痛以右侧枕部及右部头发际处、太阳穴附近疼痛明显，不伴发热及喷射性呕吐，不伴偏瘫及肢体活动不利等症状，患者于院外行针灸及服中药治疗症状缓解不显，于遂宁市中心医院行颅脑MRI检查无明显异常发现，为系统诊治，遂来我院，门诊以“血管神经性头痛、后循环缺血、颈椎病”收入住院。入院时，患者诉间断头部昏痛以右侧枕部及右部头发际处、太阳穴附近疼痛，间断心慌恐惧，颈项不适，纳可眠差，二便调。患者在院期间一直予针刺颈夹脊（C3～C6棘旁共6穴）、风池、大椎、天柱、肩井、曲池、列缺；治疗期间予小针刀松解枕大小神经、肩胛提肌止点。治疗12天，症状未能明显缓解，患者心慌恐惧反有所加重，动态心电图及心肌酶谱检查皆正常。请神经内科会诊，考虑其有抑郁倾向，予黛力欣口服症状仍未能缓解。后予经络诊察，查其足少阴肾经复溜至阴谷带压痛明显，结合其无故恐惧符合足少阴肾经病证“善恐，心惕惕如人将捕之”，予温针双复溜、阴谷。中药予肾气丸加减，症状明显缓解。出院1月后随诊，肾经经络异常处压痛明显消失，症状至今未复发。

4.3 查足太阴异常对后循环缺血的论治

患者熊某，女，60岁，因“头昏乏力伴恶心3天”就诊，症见：头昏胀以前额明显，间断头昏及恶心，乏力，午后下肢困重；舌暗淡苔腻脉缓，双寸脉弱而关尺脉强；头颅CT未见明显异常。神经内科门诊考虑后循环缺血，予盐酸氟桂利嗪、银杏蜜环口服液治疗1天无缓解。经络查体足太阴脾经三阴交至阴陵泉一段压痛明显，考虑湿困于脾，脾之清气不升所致，指导施针灸处方（皆双侧）：患者卧位，取阴陵泉、三阴交、足三里、中脘、太渊、百会穴（百会穴温和灸10min），余穴迎随补法，留针5min后患者觉头脑清晰，乏力明显减轻。出针后予羌活胜湿汤合四君子汤加减以解表除湿、补中和土以善后。1日后复诊症状消失，脾经压痛处明显减轻。

5 结语

经络查体可视为中医切诊的一个补充与完善，其是在中医理论的指导下，脏腑通过经络对人体疾病的一个体征反应。通过对经络查体，可以帮助临床医师正确地定脏腑、辨经络、指导用药与针刺配穴，可以促进和完善辨证论治的准确性。临床上一般要求行十二经肘膝部及以下的全面经络查体，笔者体会亦可根据脏腑的所属经络，结合同名经、相生相乘相侮五行关系进行诊察。但同时也应看到经络查体的不足之处在于，极少病例经络查体无反应，或是经络查体不敏感，另外局部经筋或肌肉的病变亦可波及周边经络，这需要临床医师的鉴别。通过不断临床实践，拓宽经络查体的应用范围并加以完善发展，仍是摆在现代中医师面前的一个长期任务。