穴位贴敷联合中药热奄包对慢性阻塞性肺疾病患者便秘的 改善作用及肠道菌群的影响*

于东梅，汤艳霞，焦莉

1 河南省开封市中医院 河南开封 475000

2 河南中医药大学第三附属医院 河南郑州 450000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限（不完全可逆）、呈进行性发展的慢性呼吸系统疾病，临床主要表现为反复发作的咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷等，患者的肺功能亦呈进行性减退，可严重损害病人的生活质量[1-2]。COPD可引发一系列并发症，便秘是其中较为常见一种，其产生与患者机体长期处于缺氧状态和COPD高发于老年人群等因素有关。多数COPD患者的胃肠黏膜会有不同程度的水肿、充血，胃肠道平滑肌功能减弱，肠蠕动减慢，因而易并发便秘[3]。便秘发生后可加重COPD病情，导致心脑血管事件的发生风险显著增加。因此，在对COPD患者进行常规治疗的同时，密切关注患者的便秘状况，及时采取有效的干预措施缓解便秘症状，有利于改善患者预后。穴位贴敷与中药热奄包作为两种常用的中医外治法，在便秘的治疗中均可取得较好的疗效[4]。为进一步探讨这两种方法联合使用在COPD合并便秘患者中的应用效果，本研究对我院近年来收治的COPD合并便秘患者联合给予穴位贴敷联合中药热奄包治疗。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月我院收治的64例COPD合并便秘患者，采用随机数字表法将其分成观察组（n=32）及对照组（n=32）。观察组男22例，女10例；年龄41～83岁，平均年龄（67.2±8.5）岁；病程6个月～12年，平均病程（6.7±3.4）年。对照组男24例，女8例；年龄41～85岁，平均年龄（66.4±8.1）岁；病程6个月～11年，平均病程（6.4±2.9）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意，患者或家属自愿签署知情同意书。

2 诊断标准

COPD诊断及分期标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[5]中制定的有关内容。诊断标准：气流受限呈持续进行性发展，应用支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）＜70%；可伴呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状；可有危险因素接触史。稳定期标准：病情恢复至发作期以前，症状稳定且较轻。便秘的诊断符合罗马Ⅲ慢性便秘的诊断标准[6]，除外肠道与全身器质性疾病与其他原因引起的便秘且符合以下标准：①满足以下条件2条及以上：25%及以上时间感到排便费力；25%及以上排便为硬便或块状便；25%及以上排便时有不尽感；25%及以上排便时肛门直肠有阻塞感；25%及以上排便需人工辅助；排便每周＜3次。②不用缓泻药很少有稀便。③不足以诊断为肠易激综合征（IBS）。诊断前症状持续6个月及以上，近3个月符合上述诊断标准。

3 纳入与排除标准

3.1 纳入标准 ①符合COPD与便秘的诊断标准，COPD处于稳定期；②年龄40～85岁，性别不限；③生命体征平稳，意识清楚；④大便常规与隐血试验检查无异常；⑤近1个月内未使用过影响胃肠道功能的药物；⑥对该研究知情，自愿签署知情同意书。

3.2 排除标准 ①肿瘤、肠结核、结肠息肉等器质性便秘；②肠道感染性疾病；③肿瘤、结核、刺激性气体过敏等引发的慢性咳嗽、喘息；④支气管哮喘、慢性支气管炎等其他呼吸系统疾病；⑤合并心、肝、肾等重要脏器功能不全；⑥合并心血管、血液系统、免疫系统等严重原发性疾病；⑦合并阿尔茨海默症、老年痴呆等不能配合治疗；⑧过敏体质；⑨妊娠或哺乳期妇女。

4 方法

两组均给予乳果糖口服溶液（四川健能制药，批号161022，规格60 mL/瓶）治疗，10 mL/次，3次/d。指导患者适当摄入香蕉、蜂蜜、芝麻等润肠通便食物，多饮水，培养良好的排便习惯。观察组在此基础上采用穴位贴敷联合中药热奄包治疗。

4.1 穴位贴敷 贴敷药物组成有大黄、黄芪、厚补、当归、枳实、芒硝、冰片，按照2：2：1：1：1：1：1的比例研粉，混匀，用醋调成糊状，密封备用；采用2 cm×2 cm医用敷贴将药物固定于神阙穴、足三里；贴敷时间选择在大肠经当令的卯时，即5：00～7：00，贴敷6 h。4.2 中药热奄包 取艾绒100 g、粗盐300 g，混匀后装于2层厚布袋中制成艾盐包，表面淋水后置于微波炉中高火加热2 min，温度控制在50℃左右，于患者腹部垫上干毛巾，热奄包顺时针沿着脐周按摩腹部5 min，再置于神阙穴热敷15 min；中药热奄包治疗时间在穴位贴敷后。两组均以1周为1疗程，连续治疗2个疗程。

5 观察指标

5.1 便秘症状量化标准 参照《便秘症状及疗效评估》[7]对两组病人便秘症状进行量化。主要包括排便困难，粪便性状，排便时间，下坠、不尽、胀感，频率及腹胀6方面问题。每个方面评分0～3分，分值越高则对应的症状越严重。

5.2 便秘患者生活质量自评量表（PAC-QOL） 治疗前后对两组患者进行PAC-QOL调查，该量表共包括28个条目，每个条目均采用5级评分法（0～4分），分值越高则条目对应的状况越差；可分为4个维度的内容，即躯体不适（条目1～4，评分0～16分）、心理社会不适（条目5～12，评分0～32分）、担心和焦虑（条目13～23，评分0～44分）、满意度（条目24～28，评分0～20分），PAC-QOL总分范围0～112分，得分越高则病人的生命质量越低。

5.3 肠道菌群检测 采集患者新鲜粪便，并置于4℃冰箱中，12h内转移至-80℃冰箱内保存待测。取1 g粪便标本，放置于灭菌干燥试管内，加入灭菌稀释液10倍稀释，震荡1 min，再行10倍梯度稀释，选取适宜稀释度，吸取菌体稀释液0.1 mL，培养基浇注，37℃环境下进行培养，对双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌、肠球菌等肠道菌群进行分离培养。仪器与试剂：革兰染色液、显微镜、恒温培养箱。采用革兰染色法进行染色，在显微镜下对细菌进行分类，阳性菌为紫色，阴性菌则为红色，平板菌落计数，统计1 g肠道内容物含有的细菌数，单位1gCFU/g。

5.4 不良反应 统计两组因治疗而致的副作用（局部皮肤瘙痒、红肿等）。

6 疗效判定标准

治愈：便秘症状完全消失；显效：便秘症状显著好转，大便次数2天1次，便质不干；有效：便秘症状有所好转，大便次数3天1次，便质稍干；无效：便秘症状无好转，甚或加重，大便次数超过3天1次，便质干。[8]总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

7 统计学分析

采用统计软件SPSS20.0处理数据，计数资料以%表示，使用χ2检验，计量资料以（±s）表示，利用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组临床疗效比较

观察组总有效率为96.88%（31/32），与对照组的68.75%（22/32）相比显著升高（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较

2 2组便秘相关症状评分比较

两组治疗后各项便秘症状（排便困难、粪便性状、排便时间等）评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），以观察组下降更显著（P＜0.05）。见表2。

表2 2组便秘相关症状评分比较（±s）

表2 2组便秘相关症状评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 排便困难 粪便性状 排便时间治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 2.60±0.47 1.45±0.41*△ 2.66±0.48 1.22±0.36*△ 2.65±0.52 1.55±0.39*△对照组 2.58±0.43 2.08±0.38* 2.63±0.52 2.02±0.42* 2.63±0.49 2.27±0.45*t 0.018 6.375 0.240 8.181 0.158 6.840 P 0.860 0.000 0.811 0.000 0.875 0.000组别 下坠、不尽、胀感 频率 腹胀治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 2.33±0.45 1.44±0.42*△ 1.50±0.30 0.94±0.25*△ 2.37±0.44 1.48±0.32*△对照组 2.30±0.47 2.01±0.43* 1.48±0.35 1.22±0.31* 2.34±0.41 1.85±0.38*t 0.261 5.364 0.245 3.977 0.282 4.213 P 0.795 0.000 0.807 0.000 0.779 0.000

3 2组PAC-QOL评分比较

与治疗前对比，两组治疗后PAC-QOL中各维度（躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑、满意度）评分及其总分均显著减少（P＜0.05）；而观察组降低亦更显著（P＜0.05）。见表3。

表3 2组PAC-QOL评分比较（±s）

表3 2组PAC-QOL评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 躯体不适 心理社会不适 担心和焦虑 满意度 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 7.58±2.13 4.20±1.05*△ 15.24±4.11 7.63±1.68*△ 22.49±5.63 10.37±2.55*△ 8.35±2.30 3.67±1.14*△ 52.16±11.7824.54±4.73*△对照组 7.82±1.97 2.31±0.52* 14.17±4.32 4.76±1.14* 23.88±5.74 7.21±1.58* 7.98±2.17 2.15±0.50* 54.13±12.06 16.19±3.45*t 0.468 9.125 1.015 7.997 0.978 5.959 0.662 6.907 0.661 8.068 P 0.641 0.000 0.314 0.000 0.332 0.000 0.510 0.000 0.511 0.000

4 2组肠道菌群数量比较

两组治疗后肠道双歧杆菌、乳酸杆菌数量较治疗前均显著增加（P＜0.05），而肠杆菌、肠球菌数量均显著减少（P＜0.05）；且观察组改善更显著（P＜0.05）。见表4。

表4 2组肠道菌群参数比较（ ±s，lgCFU/g）

表4 2组肠道菌群参数比较（ ±s，lgCFU/g）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 双歧杆菌 乳酸杆菌 肠杆菌 肠球菌治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 7.32±0.85 11.32±1.34*△ 7.12±0.71 12.55±1.13*△ 10.35±0.86 6.43±0.64*△ 9.71±0.48 6.70±0.43*△对照组 7.28±0.94 8.64±1.12* 7.18±0.68 8.73±0.73* 10.27±0.79 8.01±0.68* 9.69±0.55 8.14±0.46*t 0.179 8.681 0.345 16.063 0.388 9.571 0.155 12.937 P 0.859 0.000 0.731 0.000 0.700 0.000 0.877 0.000

5 2组不良反应比较

观察组出现2例皮肤轻微红肿，不影响治疗进程，对照组未见明显副作用。

讨 论

现代医学认为，老年人群是COPD的高发人群，老年人本身胃肠功能存在不同程度的减退，加之气流受限、呼吸困难、疲乏等因素的影响，可致COPD患者食欲下降，便秘的发生风险进一步增加；COPD患者易合并紧张焦虑、抑郁消沉、烦躁不安等负性心理情绪，不良心理因素可致盆底肌紧张度增加，导致排便时出现直肠肛管矛盾运动，使肠蠕动受到抑制[9-10]。COPD合并便秘后可进一步降低患者食欲，引起腹胀、腹痛，导致膈肌移动受限，肺功能下降，加重喘息、胸闷等症状，形成恶性循环。

中医治疗 COPD 具有独优势[11-12]，中医理论认为，肺与大肠相表里，《灵枢·本输》中记载，“肺合大肠，大肠者，传导之腑”。肺与大肠是通过经脉的相互络属构成表里相合关系，肺气的肃降功能对于大肠传导排泄功能可起到促进作用，而大肠传导功能反过来又会促进肺气的肃降功能，两者相互依存，相互影响。《素问·咳论》记载，“肺咳不已，则大肠”受之，大肠咳状咳而遗矢”。肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣发肃降，可通过经络布散津液，从而润泽大肠，促进大肠维持正常的传导功能。肺气失于肃降，则可致大肠传导失司，引发大便异常[13]。

口服药物治疗仍是目前便秘病人的主要治疗手段，目的在于调节肠道动力，加快排便，但长期用药会产生依赖性，导致胃肠蠕动功能减弱，亦可引发一定的肝肾损害。药物外治疗法则能很好地避免口服药物所致的一系列副作用，较难形成药物依赖。有研究认为：基于“肺与大肠相表里”为理论基础的“肺病治肠”法以肠论治肺病，将其灵活应用于 COPD 的治疗中体现了脏腑辨证，进而通过治腑而达到治脏的目 的[14-16]。中医外治疗法主要以中医脏腑、经络学说作为理论基础，以整体观念以及辨证论治作为指导，认为内治之方均能用于外治，并通过运用不同的方法，如涂、熨、熏、渍、浴等，将药物施皮肤、腧穴、孔窍等处，进而发挥通经活络、解毒化瘀、调和气血等功效，调节脏腑阴阳，促进机体恢复，最终达到治疗疾病的目的。穴位贴敷与中药热奄包疗法均是常用的中药外治手段。在穴位贴敷上，本研究选择的是神阙穴和足三里，其中神阙穴是先天真息的唯一潜藏部位，能恢复先天真息能，于该穴贴敷能起到调节大肠经气、调和阴阳气血的功效[17-18]。足三里是足阳明胃经的主要穴位，具有补中益气、调理脾胃、扶正祛邪等功效，对于便秘具有较好的治疗效果。而在穴位贴敷药物的选择上，本研究选择的是大黄、黄芪、厚朴、当归、枳实、芒硝、冰片七位中药，诸药合用具有补益气血、润肠通便的功效。中药热奄包的成分是粗盐与艾绒，盐味咸，性寒，入肾、胃、大小肠经，主治食停上脘、心腹胀病、二便不通等。《本草纲目》中有记载，盐能入肾，性寒，寒能凉血、活血，与血同味，能补血、活血。艾叶可温通气血，祛瘀散结，扶正祛邪。采用粗盐、艾绒制成的中药热奄包的作用与隔盐灸相类似，其加热后产生的热量穿透力强，可促进血管扩张，增加局部血液循环。中药热奄包腹部按摩后于神阙穴热敷，可借助热力与穴位刺激，发挥温通经络、调理肠胃、改善肠腑功能、润肠通便的作用[19]。

本研究中，观察组在联合穴位贴覆和中药热奄包治疗后总有效率达到了96.88%，与常规治疗组（68.75%）相比显著升高；且治疗后观察组在便秘相关症状评分、PAC-QOL评分方面的改善程度均较对照组同期更显著。表明在常规治疗及干预基础上联合穴位贴敷和中药热奄包治疗能安全有效地促进COPD并发便秘患者临床症状的缓解，改善生活质量。肠道菌群微生态平衡是维持机体内环境稳定的关键因素，肠道菌群失衡造成的内毒素释放与炎症介质释放等，可间接或直接促进COPD的发病及病情进展，对于合并便秘的COPD患者肠道菌群失调则更为明显。肠道菌群失调常见的表现是革兰阳性菌减少，而革兰阴性菌增多，后者可释放出大量肠源性内毒素，经肺动脉与毛细血管流至其他器官，引起肺脏受损，进而促发或加重COPD。一项动物实验研究表明[20]，COPD模型大鼠的肠道菌群出现了结构失调，而通过给予中药汤剂治疗后能有效纠正其肠道菌群失调，拮抗炎症反应。本研究结果显示，两组患者治疗后肠道菌群失调均有明显好转，观察组改善更明显。表明联合使用穴位贴敷和中药热奄包治疗进一步调节COPD合并便秘患者的肠道菌群结构，从而有利于缓解便秘。其机制可能与神阙穴、足三里穴位贴敷以及中药热奄包腹部按摩、神阙穴热敷能有效改善肠道微循环、调节肠腑功能等有关。

综上所述，在常规治疗基础上采用穴位贴敷联合中药热奄包治疗COPD合并便秘可取得显著疗效；与单用常规治疗相比，该联合治疗方案能进一步促进患者便秘症状的缓解，调节肠道菌群结构，提高患者的健康状况及生活质量。