高血压性脑出血的神经内镜手术治疗体会

王喜旺 王晓燕 张 宁 朱 旭 于国渊

高血压性脑出血发病急，病死率和致残率高。手术方法包括骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术，以及神经内镜手术和穿刺引流术等[1，2]，各有利弊。2017年6月至2020年6月神经内镜手术治疗98例高血压性脑出血，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料98例中，男65例，女33例；年龄36～75岁，平均（52±6.3）岁；基底节区出血76 例，额顶叶出血22例；出血量30～80 ml。

1.2 治疗方法 全麻下行神经内镜手术。手术入路选择血肿最表浅处，避开功能区，尽量做到对正常组织的最小损伤，多采用经额/经颞/经侧脑室三角区。头皮切口长4～5 cm，骨窗直径2.5～3 cm，“十”字切开硬膜，避开主要血管。将球囊扩张器通过骨孔置入血肿内，再置入透明脑压板，建立通道。置入透明脑压板时，应保证脑压板和球囊之间无缝隙状态推进，以避免透明脑压板对脑组织造成切割损伤。置入神经内镜，直视下吸引血肿，双极电凝止血。操作空间狭小，可尝试双手三器械（吸引器、双极电凝及神经内镜），暴露血责任血管，反复电凝，为减少副损伤，尽量调小双极电凝功率。术中吸引要轻柔，避免损伤血肿壁脑组织，以减少创伤及再出血。若吸引器吸住粘丝样血肿，或为断裂的血管，应及时电凝止血，且止血应逐层深入。术后6 h内复查CT，依据血肿清除情况决定是否拔除引流管。如果血肿残余量不大，一般可24 h 内拔除，以减少感染风险；若剩余血量较多或再出血，则持续引流或尿激酶液化血肿。

1.3 评价指标 血肿清除率（%）=（术前血肿体积-术后残余血肿体积）/术前血肿体积×100%[3]。术后3个月，应用GOS评分评估预后。

2 结果

术后6 h 复查头颅CT 示血肿清除率＞95%有30例，90%～95%有38 例，70%～89%有25 例，＜70%有5例。术后3 个月，GOS 评分：死亡7 例，植物状态10例，重残29例，中残40，恢复良好12例。

3 讨论

随老龄化日益严重及生活水平的不断提高，高血压性脑出血的发病率逐年上升，明显增加经济负担及社会负担。手术有利于减轻血肿对脑组织的危害，有利于神经功能的保护[4]。目前，高血压性脑出血的手术治疗方法分为大骨窗开颅手术、钻孔引流术，各有其优缺点。

开颅手术优点：直视下操作；合并动脉畸形或动脉瘤，可一并处理；必要时可去骨瓣减压。开颅手术缺点：手术时间长；无效暴露多，副损伤较大；老年病人难以耐受；术后颅骨缺损需后期颅骨成形术。

钻孔引流术优点：操作简单，副损伤小。其缺点：穿刺盲目性，非直视；无法处理活动性出血点；穿刺准确性差；术后感染风险大。

近年来，神经内镜在临床的应用越来越广泛[5～8]。神经内镜手术清除脑内血肿优势：利用神经内镜增大的视觉，可以深入地观察手术显微镜下直视不到的死角，对进一步处理残留病变，提高操作的精度和安全性，减少对脑组织的牵拉，防止损伤重要神经血管结构；对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则，仅需通过颅骨钻一孔或开一小骨瓣把神经内镜导入颅内，不需要大骨瓣开颅，术后康复快；简化手术操作过程，缩短手术时间，减少住院周期。

当然，神经内镜也有其局限性：广角鱼眼视野，立体感不强[5]；操作空间狭小，手术操作在套筒内进行，手术器械活动范围和转换方向困难，定位不精确可给手术带来麻烦；神经内镜镜头易受血液污染致视野模糊，影响进度；在深部操作中遇到出血较多时，因无法完成快速的术野冲洗暴露和较大器械的快速进出操作而使有较大出血可能的手术无法在内镜下完成。

总之，神经内镜手术治疗高血压性脑出血的效果确切，创伤小、血肿清除率高，明显改善病人预后。