中国脑卒中院前急救的最新进展

刘 晨， 井国防， 王君业

脑卒中作为疾病致死及致残的首要原因，不仅给患者自身带来较大危害，同时也对社会进步和经济发展带来沉重负担。2019年我国现存脑卒中患者(标化率)2876.02万人(1468.87/10万)，死亡人数218.92万人(127.25/10万)，其中缺血性脑卒中约占全部脑卒中的72%[1]。由此可见，我国现阶段脑卒中趋势不容乐观。

急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段包括静脉溶栓(rt-PA)和机械取栓，能最大限度地减少患者的治疗等待期，在急救时间窗内对病变血管进行再通治疗是提高急性脑卒中患者救治成功率的关键[2-3]。自2015年以来，我国的各级医院都在推进卒中中心建设，随着医院内部卒中绿色通道的普及和成熟，脑卒中患者的院内诊疗时间明显缩短，但是院前延误仍然非常普遍[4]。国际医师联合会早已意识到院前救治对脑卒中患者的重要性，并于2016年成立了脑卒中院前急救治疗组织，希望能够给予脑卒中相关研究特别是院前研究更有力的支持，提高脑卒中患者院前急救的国际水准[5]。我国的院前急救起步于本世纪50年代初，并于1980年后逐渐发展完善，目前还处于初级阶段，脑卒中院前救治流程还有待进一步优化。现将我国脑卒中院前救治流程及最新进展进行概述，希望能够为研究者们提供借鉴，选择出适合我国国情的脑卒中院前急救改进措施。

1 脑卒中的早期识别

1.1医疗优先分级调度系统(MPDS)的应用

我国的120调度系统起步较晚，至今只有40余年的发展历史，最早使用的调度系统里没有明确的医疗信息标准，调度员只能进行简单的信息采集和机械派车。为了更好的指导救援并给予科学合理的调派响应，我国在2010年10月完成了MPDS的本土化翻译，并于2011年1月1日在江苏省苏州市正式启用，之后全国推广，目前该软件已应用于国内的110家急救中心。MPDS是一套可以嵌入现有的院前急救指挥调度系统的专业软件，它是由美国医学博士Clawson始创，并且历经四十余年的发展逐步完善，内容包含40多条应急预案。该软件可以为拨打120电话求助的群众提供新的服务功能：一是通过严谨设计的结构化预案对呼救者进行全面快速的电话问询， 可以较为准确地评估患者病情以及控制现场；二是在专业急救人员到达之前，通过电话提供可以挽救患者生命的调度生命支持(DLS)，实现零分钟响应和维持现场安全；三是根据呼救者提供的信息和患者病情，对调派响应进行分级，高效合理的分配有限的急救医疗资源。

脑卒中发病的有效识别是脑卒中高效救治的开始，第一目击者往往是普通群众，而并非专业的医疗救护人员。由于社会经济水平、教育程度、地域文化等的不同，群众对脑卒中常见症状的辨别能力差异较大，从某种意义上说调度员才是第一救援者[6]。接到急救电话后，调度员通过MPDS的脑卒中应急预案，对可疑脑卒中患者进行快速的筛选和优先调派，并在救护车到达之前给予恰当的医疗指导，如使患者保持正确的体位，对心脏骤停患者指导目击者进行心肺复苏等。优先调度和派遣是院前脑卒中救治工作的一项重要职能，瑞典学者的一项临床试验研究发现，提高脑卒中的院前调派响应级别，可以使溶栓率提高14%[7]。美国使用MPDS后，可以使3 h内到达医院的脑卒中患者达到53.2%，发病1 h内到达医院的脑卒中患者达到49.4%[8]。苏州市急救指挥中心引入MPDS后，脑卒中患者市区急救车平均反应时间缩短至9 min，出院时的脑卒中量表(NIHSS)评分及日常生活能力(BI)评分也较之前更高[9-10]。实践结果证明，使用MPDS可以对急性脑卒中患者进行早期识别、科学评估、指导自救、优先派车，能够明显缩短患者从发病至到达医院急诊的时间，降低患者病死率，改善患者预后。

1.2脑卒中院前评估工具的使用

急救医疗服务(emergency medical service， EMS)是院前救护人员现场准确并且迅速的识别急性脑卒中患者，对下一步选择合适的医疗机构、缩短转运时间、减少发病至开始诊疗的时间起到重要作用，进而改善患者预后[11]。目前我国没有足够的能力在救护车上普及比较尖端的医疗设备，脑卒中的正确识别主要依靠脑卒中评估量表的使用。院前急救人员正确的使用脑卒中评估量表可以有效提高脑卒中识别率，减少患者院前延误。

1.2.1 院前卒中筛查量表的使用 院前脑卒中评估量表可以有效帮助院前急救人员提高脑卒中识别准确率，减少院前延误。自二十世纪中叶开始，世界各国学者相继开发了多种脑卒中评估量表用于院前急救医疗服务,目前已有约20余种院前脑卒中评估工具[12]。比较常用的有面臂言语时间试验(face arm speech time， FAST)、辛辛那提院前卒中量表(Cincinnati prehospital stroke scale， CPSS)、洛杉矶院前卒中量表(Los angeles prehospital stroke screen， LAPSS)、墨尔本急救车卒中筛检表(Melbourne ambulance stroke screen， MASS)、脑卒中院前评估表(medic prehospital assessment for code stroke, Med PACS)，这些量表可以帮助院前急救人员准确快速地识别脑卒中患者。这些量表尽管会纳入一些假性脑卒中(stroke mimic)发作，且对后循环脑卒中的识别率较低，但可以达到较满意的敏感度、特异度和总体准确度，很大程度上减少了院前延误，进而改善脑卒中患者的预后[13-14]。当前美国心脏协会(AHA)建议院前急救使用 CPSS 或 LAPSS，而欧洲常用FAST，这三个量表也适用于我国院前急救，目前国内院前急救人员普遍使用CPSS。2016年我国学者根据“FAST口诀”研制了适合中国人群使用的快速中风识别工具“中风1-2-0”，其中“1”即“1看一张脸，看面部或口角是否歪斜”，“2”即“2查两只胳膊，双上肢平举是否存在单侧无力”，“0”即“聆听语言，是否存在口齿不清或不能言语”，把脑卒中识别与紧急医疗救援电话号码120融合起来，通俗易懂[15]。虽然院前急救脑卒中评估工具已有了实质性进展，但临床上尚无一种筛查工具能够全面测量和预测急性脑卒中，当今国内外学者也在为研发出更加简捷、有效的院前脑卒中评估工具而不懈努力。

1.2.2 大血管闭塞性脑卒中(LVOS)的院前识别

随着血管内介入治疗在LVOS早期治疗中的肯定，院前识别大血管闭塞(large vessel occlusion， LVO)越来越重要，因为这关系到转送决策。Smith等[16]曾发表过一篇文章，建议完善脑卒中急救体系及各个相关机构间的转诊制度，若不能马上进行影像学检查，则使用脑卒中严重程度评估工具来判断患者是否存在LVO及进行血管内治疗的可能性，以保证能够把患者及时送往可以开展血管内治疗的高级脑卒中中心。

当前全球公认且应用最广泛的评估脑卒中严重程度的筛查量表为美国国立卫生研究院的NIHSS，多项研究表明，其评分越高，前循环脑血管闭塞的可能性越大，且与血管闭塞严重程度密切相关[17-18]。然而其操作复杂，检查项目过多，不适合非神经科医生及院前急救常规使用。基于对NIHSS进行简化的原则，学者们研发了一系列用于快速预测LVO的脑卒中严重程度评估工具，如快速动脉闭塞量表(RACE)、辛辛那提院前脑卒中严重程度评估量表(CPSSS)、洛杉矶运动量表(LAMS)、卒中现场评估及分类转运量表(FAST-ED)等。多项研究对快速预测LVO的院前脑卒中筛查工具进行效能对比，但至今尚无定论。Nazliel等[19]进行的一项研究显示，LAMS在评估前循环LVO方面有较高的敏感度和特异度；而Lima等[20]牵头的一项研究表明，FAST-ED在鉴别LVOS方面有更高的准确性。未来仍需更多的研究去对比验证各种脑卒中严重评估工具，以寻找最优的LVO院前预测量表。

2 脑卒中患者的科学转运

脑卒中患者发病后在治疗时间窗内及时送往医院，是达到良好预后的关键[21]。中国政府高度重视人民群众的健康问题，为了减少急性缺血性脑卒中的各项延误因素，于2017年正式启动“中国卒中地图建设项目”，并在全国大力推广。迄今为止，全国共有100多个城市创建了溶栓地图，包含1200多家卒中急救医院。院前疑似急性缺血性脑卒中患者可在溶栓地图的引导下，通过救护车快速的转运至距离最近的具有救治能力的医院。除此之外，EMS的院前预通知程序亦可以缩短脑卒中患者的诊疗时间。已有大量研究表明，院前预通知可以提前开启绿色通道，提前激活院内的脑卒中救治团队。

脑卒中患者院前预通知方法分为四种：①电话预通知；②微信群预通知；③急救绿色通道APP预通知；④车载远程医疗系统预通知。其中急救绿色通道APP自2018年正式推广使用后，以其明显的优势得到政府的支持和医务人员的认可。急救绿色通道APP可以依托移动通信网络，实现院前院内的无缝对接和医疗信息共享；抓取关键的时间节点进行大数据分析，由数据驱动质控，由质控发现问题，促进院前诊疗的进步和急救流程的优化；信息化建设跟进所有救治环节，提升关键环节效率。

目前国内使用救护车转运患者的比例仍然较低，我国仅有12.5%的缺血性脑卒中患者通过急救车送往医院[22]。有关数据[23-24]显示，韩国和美国的脑卒中患者选择急救车到达医院的比例分别为33.0% 和63.7%。加拿大脑卒中患者使用救护车转运的比例为70.0%。可见，我国的院前急救医疗资源由于各种原因还未被国人充分利用，国内脑卒中患者使用急救车的比例偏低，未来还需要进一步提升急救医疗资源的使用效率。

3 脑卒中患者的院前规范诊疗

3.1现场处理

3.1.1 采集病史 快速采集相关病史，包括既往史(高血压、糖尿病、房颤等)、近期用药史、发病情况及进展特点。采集最重要的信息是脑卒中症状的始发时间，若为醒后脑卒中，则以最后表现正常的时间作为始发时间。掌握患者相关病史，有助于院前医生对脑卒中患者进行鉴别诊断。

3.1.2 体位方式 脑卒中患者院前转运最适合的体位方式目前尚无定论，但有研究[25-27]表明，平卧位有助于改善脑灌注压及脑部血流，尤其是对于脑自动调节功能较差的患者，但也会增加患者误吸的风险。因此，对无低氧血症且可以耐受平躺的脑卒中患者，取平卧位；对有误吸、气道阻塞风险、怀疑颅内压增高的患者，建议床头抬高 15°～30°。由于院前急救需要考虑的因素较多，急救人员应根据患者病情并兼顾其耐受性，进行个体化的治疗选择。

3.1.3 气道保护和呼吸支持 维持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，以防止发生误吸，必要时应放置口咽通气管。是否对所有的急性脑卒中患者进行吸氧治疗，目前尚存在争议。2017年Roffe等[30]对患有急性脑卒中的非缺氧性患者进行调查，结果发现，吸氧并没有改善非缺氧患者的临床结局。AHA/美国卒中协会(ASA)指南建议，对于低氧或血氧情况不明的患者，通常给予吸氧并保证血氧饱和度在94%以上[31]。

3.1.4 快速血糖检测 低血糖会产生类似脑卒中的症状，因此每一位疑似脑卒中患者都必须进行快速血糖检测。持续且严重的低血糖会造成不可逆性脑损伤，对于血糖低于 3.3 mmol/L的患者，应给予葡萄糖液口服或静脉推注；非低血糖患者需补充液体时，应使用0.9%的氯化钠溶液。

3.1.5 颅内压增高 疑似脑卒中的患者若出现双侧瞳孔大小不等、嗜睡、恶心呕吐等症状，提示颅内压增高，转运时可抬高床头20°～30°以促进脑静脉血液回流。给予渗透性利尿剂、高渗盐水、高通气给氧等降低颅内压，同时限制液体入量，避免脑血管扩张药的使用。

3.1.6 循环系统监测 现场为患者做心电图，建立静脉通道，对患者的基础生命体征给予动态监测。如果条件允许，可以在转运途中采集患者的血样，到达医院时可以立即送检，缩短院内救治时间。总之，所有的院前诊疗措施都可以在转运途中完成，都要以不耽误患者的院前转运为前提。

3.2院前血压管理

高血压在急性缺血性脑卒中患者中很常见，但脑卒中早期是否应该立刻降压及降压目标值等问题一直存在争议。有大量研究表明，高血压与缺血性脑卒中的不良预后相关，也和出血后血肿扩大有关，这些结果提示，应对脑卒中急性期的患者进行降压；从病理生理学角度考虑，降低血压将减少组织血供，从而导致病情恶化。目前，国内外已进行了多个试验来探索积极降压的效果，但均未给出统一的结论。

2013年我国进行的急性缺血性脑卒中降压试验研究[32]表明，在急性缺血性脑卒中患者中采用降血压治疗(降压药物不限定)，不能降低患者严重伤残或死亡风险。2019年由Bath等[33]牵头的多中心随机对照试验，探究在院前应用硝酸甘油对疑似超早期脑卒中患者进行降压的安全性及有效性，最终结果显示，使用硝酸甘油组与安慰剂组两组间的患者结局无明显差异。院前采用硝酸甘油贴片降压是安全的，但并不能改善疑似脑卒中患者的预后，也无法减少脑卒中后残疾的发生。该试验设计较好，证实了院前开展脑卒中大规模研究的可行性。

ENCHANTED由澳大利亚Anderson教授发起，是一项基于急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者的大规模临床随机对照试验，其中Barm是一项关于强化降压与标准降压相比是否会改善溶栓后急性缺血性脑卒中患者结局的研究。该研究的最后结论为，强化降压组和指南推荐降压组患者90 d功能预后(mRS评分)及任何严重不良事件均无明显差异，但强化降压组脑出血(ICH)风险更低。该研究提示，强化降压可安全降低脑卒中患者的出血风险，但并没有改善脑卒中患者预后[34]。

这些国内外的大型试验也证明，目前有必要开展更多的临床研究，以更好地发现再灌注治疗患者早期强化降压获益和危害的潜在机制。

4 脑卒中院前救治的展望

移动卒中单元(mobile stroke unit， MSU)的理念由德国Fassbende博士于2003年第一次提出。2008年全球首台MSU研发成功并投入运行，由EMS直接调派，MSU不仅有常规急救车的标准配置，还增加了多模式移动计算机断层扫描(CT)、生化检查设施、远程医疗系统等设备，其初步的运行数据表明，MSU的使用可明显缩短脑卒中患者从呼叫至接受诊疗的时间。之后MSU相继在美国、挪威、阿根廷等国家投入使用，并取得明显的治疗优势。我国第一台MSU是2017年引进，并于当年12月在河南省荥阳市开始正式运行，其运行结果提示，使用MSU在院前进行静脉溶栓，可以缩短呼叫至溶栓用药时间约30 min，这和国外的研究结论相似。MSU不仅可以将静脉溶栓从院内移至院前，提高患者在黄金救治时间内的静脉溶栓率，它的另一个重要优势为在院外通过移动CT扫描用以判断患者的脑卒中类型，进一步决定转运决策，将出血性脑卒中或LVO患者直接转运至最近的具有救治能力的综合卒中中心，缩短院前延误，避免不必要的二次转诊[35]。我国的MSU目前尚未普及，仍处于使用的初级阶段，很多问题需要解决，我国学者也一直致力于MSU的进一步探索和研究。2017年3月，徐如祥等自主研发了我国首台救护车辆车载16层移动CT，其各项核心性能已达到国际标准，并且使移动 CT 在国内的应用成本大大降低，打破了美国核心技术独家垄断的现状；2017年12月，陆军总医院建立了“多功能移动卒中单元”，其整合了4G移动互联网技术、小型手术机器人、车载移动CT，成功救治了50余例脑卒中患者，带来了移动医疗创新技术治疗脑卒中的新模式。

信息技术一直推动着医学领域的发展，5G作为目前最新一代的移动通信技术，其高可靠、广链接、低延时、大宽带的特征，为院前急救注入了全新的概念和动力。我国多个城市已成功打造5G救护车，使患者、院前、院内三方真正做到“零延时衔接”。5G救护车不仅可以通过高质量虚拟现实(VR)技术实现专家远程指导，还可实现车辆实时定位和显示抵达时间，方便医院及时掌握救护车动态，提前做好接诊准备。2019年5月16日，全国首个基于5G技术的MSU正式建成，标志着脑卒中患者“上车即入院”新时代正式开启。MSU是通过其车上配置的远程医疗设备和卒中中心之间实现患者数据双向传输，而曾经依赖的4G网络经常会出现传输延迟、图像卡顿、信息不同步等情况，阻碍了院前急救远程医疗的发展，也导致了救治效率的降低。5G网络可以实时传输高分辨率的影像资料，提供优质视频、语音服务，院前医生通过远程医疗设备，可以及时流畅的和院内脑卒中专家进行病情探讨，完成对脑卒中患者的高效、及时、准确救治。目前5G技术与脑卒中院前急救的结合还处于试点阶段，很多问题尚待解决，但其带来的治疗优势却有目共睹，它不仅降低了治疗患者的时间成本，而且也为院前远程医疗的进一步发展奠定了扎实的技术基础。

中国的院前急救体系从国外引进，落后于西方国家20年[36]。西方的EMS体系是一种多元化服务，服务者来自于社会的不同群体，以盈利为目的，服务者创造出一个竞争激烈的市场，促进了EMS体系的快速发展[37]。而我国的EMS归国家所有，属于社会福利性质，服务者来自政府下属部门的国家公职人员。同西方国家相比，我国的EMS优势在于政府可以及时进行有效干预和政策引导，不足在于由于缺少必要的市场竞争而发展缓慢。起步晚、发展慢导致我国的脑卒中院前救治水平和发达国家相比还有一定差距。如美国的MSU运行体系已相对完善，并且正在探索空中移动卒中单元(AIR-MSU)的临床应用[38]；而我国的MSU运行仍处于起步阶段，人员配置等多个问题尚未解决。我们应借鉴国外先进的技术理念,同我国的具体国情相结合，进一步优化紧急医疗救护系统，探索出中国特色脑卒中院前急救新模式；加强脑卒中救治新技术、新理念的宣传和普及，增强群众对脑卒中相关知识的认知；培养高素质、高技能的院前急救人才，加强院前急救后备力量建设；规范各个环节的救治步骤，打造一个流畅高效的急救流程，更好地服务于人民大众。