新型冠状病毒肺炎疫情常态化背景下重症医学科应做出改变

祖一文， 常莉敏， 杨志伟， 罗钰泉， 王淑芳， 杜全胜

目前COVID-19全球各地的病例仍持续不断，许多国家面临着更大的感染浪潮，其中一些国家甚至比大流行时期更令人担忧。医疗保健系统受到挑战，但也表现出了显著的适应性[1]。即使在疫情常态化的今天，其中一些变化也将是变革性的，并将影响重症监护的方式。

重症医学科(intensive care unit, ICU)每次经过重大灾难后都会迎来大发展，这次COVID-19的肆虐使得ICU再一次受到广泛重视，几乎所有临床科室的病床都有可能删减，唯独ICU的病床可能会增加，与此同时伴随出现的是相关专业人才储备的明显不足[2]。在COVID-19大流行仍在进行的今天，不仅仅只为了满足当下的缺口，更为了应对随时都可能复发的疫情或者其他的灾难，更需要加大对重症医学专业人才的培养。

作为守护危重患者生命最后一道防线的ICU，其面临的压力和责任巨大，在大流行期间暴露出了严重不足。随着COVID-19已被基本控制的事实，一些经验教训值得ICU借鉴。 ICU不仅应该对“压力”时期做出应急规划，还应重视现在、未来灾难来袭时一些高威胁性病原体及非传染性多伤亡事件等伴随而来的对我们有利的新习惯。至今，COVID-19大流行期间ICU中暴露出来的不足及疫情常态化时代下ICU应做出改进的一些思考仍未得到详细的阐述，本文重点关注以上问题，并就此做出综述。

1 ICU床位和物品不足

在COVID-19大流行期间，ICU床位容量的需求迅速增加[3-4]，在大流行的第一波中，医务工作者使用了各种临时方法来扩大ICU的床位容量。尽管这些方法帮助度过了危机，但它们仍面临着后勤方面的挑战，包括医疗气体出口不足、电力容量不足、患者能见度差、感染控制条件不佳以及维持COVID-19与非COVID-19患者之间隔离的差异等。除此之外，呼吸机的缺乏和医护人员严重不足也是关键的考虑因素。

大流行高峰期间缺乏的其他设备和物品——包括但不限于个人防护设备(personal protective equipment， PPE)、监测系统、静脉注射用品、药物，也导致大量的患者发病率和病死率，并限制可接受有效重症护理的患者数量。在大流行的高峰时期，封闭的气管吸入系统和一次性呼吸系统回路的缺乏同样表现明显，因此，有必要持续评估高利用率的材料以防止短缺[5]。

疫情常态化时代，即使不像大流行期间患者激增明显，但ICU仍然面临COVID-19随时复发的风险， 而且伴随人口老龄化现象，围手术期及器官移植术后、危重症老年患者比例大大增高，同时人民对健康需求日益提高，ICU需要增加床位及相应设施配备，一种可能的评估解决方案是创建“备用ICU”，其中非重症医学科(如麻醉后护理区，甚至常规病房)当被需要时可以设计为转换进入ICU，理想情况下是物理连接或接近“常规”ICU。“备用ICU”应该有适当的基础设施，包括医疗气体、抽吸力和感染控制设施，并应允许快速安装心功能监测和心肺支持设备。一旦危重患者激增，“备用ICU”就可以恢复为原来的功能[6]。除此之外，ICU中常用的高利用率材料也需充足，因此持续评估高利用率的材料以防止出现各种不可预测的短缺也是很有必要的[7]。

在已经历过COVID-19大流行的背景下，需要制定所需基本用品和设备的全面清单，这些清单可能也适用于COVID-19人群，值得重视的是，COVID-19患者的机械通气时间和住院时间可能比输液患者长，因此一旦再次发生COVID-19大流行(或其他细菌、病毒大流行)原库存情况可能被低估。而大流行的背景下，许多供应链可能会被破坏，有明确的库存和提前了解哪些供应可能会耗尽，如果无法补充，不论是器材还是药品应尽早补充或确定替代品。

2 ICU病房设计局限

COVID-19大流行暴露了当前ICU设计模式的局限性。一个问题是使用单人房间和集中病房，单人房间可以提供更多的隐私和更高的患者及家庭满意度，降低与其他患者交叉污染的可能性，并减少精神错乱的风险[8-9]。然而，不同ICU和不同国家之间的单人间可用性差异很大[10]，此外，在大流行中永远没有足够的单人房间，甚至因床位不足而临时建立方舱医院。当患者与护士的比例很高时，这是资源贫乏环境中的一般情况，在大流行期间资源丰富的环境中也可能会出现，那么封闭的单人房间可能会增加患者的风险，原因是能见度降低和听力警报器的杂乱。在这些情况下，集中病房的管理具有较低的运营成本、有效使用医护资源和节省有限PPE的优点[11]。单人房和集中病房的概念并不相互排斥，只要有适当的基础设施，单人病房在“平时”可以用来处理两个患者，从而便于扩大ICU的容量[12]。

另一个问题是患者设备的放置问题。传统的ICU设计是把设备放在患者床头的周围。这迫使ICU的医生或护士经常因为非患者接触的原因进入病房，例如观看波形、调整设备设置或响应警报。在大流行中，这种工作可能会增加PPE的消耗或者暴露病原体。

可以想象，疫情常态化时代下的ICU病房应该改建为提供以患者为中心的治疗和护理病房，可从外部观察，同时允许查房和控制设备远程护理，尽量减少非直接的患者护理进入。与此同时，隐私和一个安静的环境对患者来说也是很重要的。

3 重症医学起步迟，专业医护人员不足

COVID-19爆发后随着危重患者的激增，迅速使医疗系统不堪重负[13]，迫使医院采取危机处理标准。在应急和危机处理能力方面，医院需要将其ICU能力增加一倍以上。高收入国家和低收入国家都暴露了医护人员不足的缺点[14-15]。在一项对COVID-19大流行爆发以来2700名ICU员工的国际调查中，32%的受访者报告ICU护士短缺(东亚和太平洋地区24%到南亚57%)，而ICU医生短缺的报告比例为15%(从北美的12%到撒哈拉以南非洲的50%)[16]。由于ICU护士、医生和其他专业人员的普遍短缺，需要重新考虑如何增加重症医学专业学生的数量。而问题在于ICU于近三年才获得较快的进步和发展，由于起步晚，总体规模不能与其他老牌学科相比，但不管怎样，ICU的发展必须满足三个维度的需求，首先是满足常规救治需求，其次是满足瘟疫、灾难等紧急、临时需求，再次是要做好充足的重症战略储备[17]。

不论是COVID-19在大流行初始的武汉地区，还是在国内其他局部爆发地区，ICU人员配置总是不足的，但我国采取的全国统一调配ICU医护人员支援疫区的措施极大地缓解了专业人员空缺，可以暂时缓解人力不足的危机，这样就有充足的时间控制疫情或者应对其他灾难，这种人员及物资的全国统一调配能力，充分体现出我国制度的优越性。有研究表明，增加对ICU人力资源的投资可以进一步提高我国ICU医疗服务的质量[18]。因此，在未来COVID-19与人类共存的预见下，从国家层面上医学教育体系应为此进行相应调整，调整现行的专培制度“谨慎、稳妥、小范围”的工作原则，进一步加大重症医学人才培养，扩大培训基地数量，加大培养名额，探索一整套有序的培养体系，持续、稳定地为公立医院培养合格的重症医学专科医师。在重症医学专业的角度上，更需要培养具备更高、更强的专业能力及素养人才，能够面对更多突如其来的灾难和未知的挑战，让ICU走进大众的视野，使更多人了解重症医学，从而吸引更多的医学生选择重症医学专业。

4 医务人员的防护培训不足，战时演练缺位

COVID-19大流行之初，普遍医务人员对穿脱防护服的操作掌握不够熟练，必须进行必要次数的训练方可达到无污染要求。需临时开展大量的应急实操培训、个人防护培训工作来减少病毒感染风险，未充分掌握技能要求的医务人员参加一线医疗工作，暴露风险将会加大。

COVID-19大流行凸显了公立医院对医务人员包括防护技能在内的综合能力培养工作关注不够。作为培养医务人员能力为主的继续教育部门及临床技能培训中心，此方面投入缺位明显。疫情常态化时代使得在相当长的一段时间内ICU应该具备应对突如其来灾难的能力，其中相当重要就是穿脱隔离衣的操作，当然还包括其他专业技能操作，包括气管插管、心肺复苏、电除颤等急救措施，务必做到ICU专业人员人人都会。所以提高医院尤其是ICU对应急技能操作的熟练度，将会是未来应对各种突如其来灾难且比较容易施行的方法。

5 ICU患者分诊策略

在COVID-19大流行期间ICU需求巨大的情况下，国外一些中心采用了“摇号”或“先来后到”的原则来优先考虑患者，但这种方法在患者危及生命的情况下是不恰当的[19]。根据具体情况，还应与地方、区域或国家一级的其他机构建立分类框架，以及医院间转诊程序。分诊团队是一种策略，可能会对前线临床医生难以做出的分诊决定承担更多责任。他们应该来自经验丰富的临床医生(或护士)、生物伦理学家和社区成员，也需掌握应用并结合社会审查标准。

在我国，对COVID-19患者的诊治则是遵从“集中患者、集中资源、集中专家、集中救治”的原则，设立定点救治机构。对各地医院来就诊的有发热、腹泻等COVID-19感染表现的患者进行筛查，若可排除COVID-19感染，则按照普通分诊进行诊治，而对确诊COVID-19的患者则需送至定点救治机构，进行临床分型，其中重型、危重型病例收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也收入ICU 治疗，这样分诊的优势能够做到合理利用医疗资源，同时有效控制疫情传播，防止医院内交叉感染的发生。

6 远程控制医疗

在COVID-19大流行期间，一些ICU将患者的设备，包括输液泵、生命体征监测设备，甚至将呼吸机控制板连接到房间外，通过延长管子或线路输送给患者。也有医疗中心则建立了使用Wi-Fi或蓝牙系统对设备进行远程控制，甚至使用人工智能(artificial intelligence， AI)算法来管理血管升压药。这样能节省医护人员的防护装备及减少医护人员暴露的风险。

远程ICU主要是由经验丰富的重症护理护士和重症监护医生通过远程实时监控ICU患者，确保危重患者的生命得到更好的治疗护理。由于ICU患者病情危重，他们通常有多种诊断，所以需要对各种事件和错误的治疗措施作出及时应对。远程ICU中的护士要持续监测自动临床数据，并可以使用床边摄像头。远程ICU人员可以获取临床记录中所有的患者护理活动记录。远程ICU护士通过电话或电子便笺联系病房ICU护士，病房ICU护士可以通过电话或床边的紧急呼叫按钮联系远程ICU护士。远程ICU护士可以通过相关的信息系统进行查房，并及时准确报告临床相关信息。

在大流行之前已经有很多医院将远程控制医疗用于ICU中，但是没有广泛开展，COVID-19大流行可能是重症监护领域数字化转型的转折点[20]。从COVID-19大流行中使用远程ICU平台的医院来看，远程ICU是解决医疗核心资源下沉的关键策略。最大的好处就是能节省医护人员的防护装备及减少医护人员暴露的风险，医护人员可以通过远程操作完成护理工作，还可以实现更频繁的患者互动，同时改变了工作流程，缓解医护人员短缺的问题。疫情常态化时代下，远程医疗的发展将是一个重要方向。

COVID-19大流行带来的警示：ICU除了应有的核心责任外，还应该有更大的弹性以应对各种突发事件。改变现有的工作方式，并减轻未来的健康灾害；还可以重新评估患者、家庭和医护人员的策略，以改善护理。在疫情常态化时代，重症医学比以往任何时候都更有力。