方朝晖基于疏肝健脾法治疗肥胖的临床经验*

周鑫鑫，方朝晖

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

现如今，因生活质量提高，人们饮食结构调整，肥胖人群占比逐年上升，因肥胖对身体产生的不良影响愈加受到关注[1]。肥胖是指由于人体内的脂肪组织绝对含量增多，尤其是甘油三酯含量增多，或者是脂肪分布异常从而引起的一种疾病状态。中医学认为肥胖是因饮食不节、运动过少等多种因素引起的体内膏脂过量蓄积，导致体重超出正常范围的一种病证，是导致多种其他疾病发生的基础[2]。根据《黄帝内经》的记载，肥胖存在三种类型，分别是肥、膏、肉，并且认为肥胖的发生与禀赋异常、饮食失节、劳逸失度、情志失调等重要因素密不可分。《素问·通评虚实论》：“肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问·奇病论》也曾载道：“必数食甘美而多肥也。”元代朱震亨曾提到“肥白人多痰湿”，即中医体质学说中的“肥人多湿”，可见大多数肥胖者的体质类型多为痰湿和气虚[3]。中医对肥胖病因的认识主要为痰、湿、瘀、虚，肥胖的证型多是痰瘀、湿盛、气虚等，大多出现气短、乏力、疲倦等症状，体征多为胖大舌、腻苔、滑脉、脉弦等[4]。

方朝晖教授作为安徽省中医院内分泌科科主任，博士研究生导师，二级教授，中医内分泌学学科带头人，从事内分泌科临床与教学工作30余载，在内分泌疾病诊治方面有着丰富的临床经验。本人幸而师承方教授，现将其治疗肥胖的经验进行整理，总结如下。

病因病机

1 饮食失节，脾胃受损

膏脂的形成与脾有着密不可分的关系，脾失运化则痰脂凝聚[5]。饮食不节者，常胃热亢胜，则胃受纳腐熟水谷的功能亢进。过量进食肥甘厚腻之品后，脾之运化功能受到阻碍，长此以往，脾胃功能受损。再之，大量水谷不能化生精微物质而演变为膏脂，停于经络、皮肉之间，故而形成肥胖。因而，《素问·奇病论》所言“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”，阐明了引起肥胖的关键因素之一就是饮食失节。

2 年老体弱，正气虚衰

《素问·阴阳应象大论》记载：“年四十……起居衰也；年五十，体重，耳目不聪明矣。”人体经壮年之后，阴升阳降，正气虚衰，加之起居失宜，肺、脾、肾三脏主水液代谢功能减退，痰湿内生。肺、脾、肾生理功能随年龄增加而愈加衰退，故而体重渐升。

3 先天禀赋，遗传因素

遗传因素对于肥胖的发生有着至关重要的作用。因此，其发生具备一定的家族聚集性倾向。人体体质即中医所说的先天禀赋与遗传有着密切关系。中医认为阳盛体质，胃热亢胜，腐熟水谷功能亢进，则食欲过盛。然胃受纳水谷过量，则会阻碍脾之运化功能，痰浊内生，发为肥胖。

4 缺乏运动，痰湿内生

动则生阳，静则生阴。少动者，阴盛阳虚，气化功能欠佳，津液不化，停为痰湿，化为膏脂，堆积不化而致肥胖。唐代孙思邈《备急千金要方·养性》有云“养性之道，常欲小劳”“饱食即卧，乃生百病”，表明人体健康离不开适当的体力活动。

中医学认为肥胖是由脾虚所致，属痰湿内生以致化为膏脂堆积于体内为患[6]。其形成原因，不外乎与饮食不节、过食肥甘、酗酒厚味从而导致脾胃运化功能受损有关。或者因为素体脾胃虚弱、喜坐少动，过量水谷无法正常运化成精微物质，滞于体内导致气机运行不利，进一步引起脾胃升降功能的失常[7]。胃强脾弱者，在上述病因的共同作用下，痰湿化生，瘀血阻滞，气机不利，郁而化热，则引起肥胖及其相应的病理变化。

方教授认为，肥胖的病位主要在脾胃，肥胖乃本虚标实之症，本为肝郁脾虚，其标在于痰湿、瘀血、膏脂。脾气虚，运化转输水谷无力，无法正常转输精微物质，膏脂及痰湿内停留于体内。胃火旺盛则食欲过盛，水谷精微进食过多，则转化成痰湿膏脂，停于肌肉之中。脾肾阳气虚衰，水液蒸腾气化减弱，水湿停聚。此外，肝气旺盛则气滞，脾气虚则会引起血瘀痰凝，均会造成肥胖的产生。

治疗方法

1 中药治疗

《证治要诀》曾有记载：“荷叶服之，令人瘦劣，欲容体瘦以示人者良。”现代研究证实[8-18]，如荷叶、泽泻、猪苓、茯苓、玉竹、地黄、山楂、防己、赤小豆、薏苡仁、决明子、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、墨旱莲、苍术、夏枯草、丹参、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、火麻仁等中药皆具备一定的调节血脂降低体重作用。方教授认为，在对于肥胖患者的治疗过程中，应辨证论治，辨明其属气郁、痰湿或是瘀血为患，根据中药药性功效灵活运用。

2 饮食运动疗法

对于肥胖患者来说，控制饮食及加强运动锻炼也是必不可少的。饮食方面，少量或者不进食肥甘厚味、辛香刺激等高热量食物，尽量食用清淡、低盐、低脂之品。此外，坚持长期规律运动，以慢跑、快走、游泳、羽毛球等有氧运动为主。方教授认为，运动只有在配合饮食控制的条件下才能取得良好效果，必须同步进行。

病案举隅

患者，男，33岁，行政职员。2021年3月10日初诊。

病史：3年前因工作压力大而暴饮暴食，近3年来体重上升25kg，经过控制饮食、加强锻炼等方法后，体重仍持续上升。刻诊：形体肥胖，倦怠乏力，动则汗出，平素情绪急躁易怒，每于进食后出现右胁及腹部胀满不适，超量进食，夜寐一般，大便黏滞，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。身高185cm，体重125kg，体重指数为36.52kg/m2。 肝胆胰脾B超提示脂肪肝。生化检查示甘油三酯2.51mmol/L，总胆固醇7.12mmol/L。

诊断：肥胖症。

辨证：肝郁脾虚，痰瘀阻滞。

治则：疏肝健脾，化瘀祛湿。

处方：柴胡15g，枳壳15g，赤芍15g，白芍15g，苍术15g，白术15g，桃仁12g，红花12g，荷叶15g，焦山楂15g，泽泻12g，猪苓15g，茯苓15g，薏苡仁15g，炙甘草8g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2021年3月24日二诊。患者诉右胁及腹部胀满减轻，偶感乏力、汗出，情绪较前好转，纳寐尚，大便黏滞改善，舌质红，舌苔薄白，脉沉弦。原方加黄芪30g，车前子15g，防己12g，山药30g。服用方法同前。

2021年4月28日三诊。患者诉无明显不适，乏力、汗出好转，配合有氧运动疗法体重降至118kg，纳寐可，二便正常，舌质红，舌苔薄白，脉弦。原方继服21剂。配合饮食及运动疗法，半年后体重降至95kg左右，生化检查示甘油三酯及总胆固醇均正常。2021年11月随访，体重未再上升。

按：患者身高185cm，体重125kg，体重指数为36.52kg/m2，诊断为肥胖症。平素情绪急躁易怒，每于进食后出现右胁及腹部胀满不适，食量大，夜寐一般，大便黏滞，舌暗红苔白腻，脉弦滑。辨证为肝郁脾虚，痰瘀阻滞，宜采用疏肝健脾、化瘀祛湿之法。上方中柴胡、枳壳疏肝理气，白术、茯苓、薏苡仁健脾益气祛湿，佐以苍术、泽泻、猪苓增强利水化湿之力，白芍敛阴养血柔肝，赤芍、桃仁、红花活血化瘀。焦山楂消食导滞除胀，荷叶健脾升清，升降相对，则精微物质得以正常输布。全方共奏疏肝健脾、化瘀祛湿之功。疏肝即使肝气条达畅通，使脾胃运化功能得以促进。健脾则不仅仅补其之气，还要调理脾胃气机，脾气上升，胃气下降，升降相因，因而水谷精微得以正常输布。化瘀祛湿则可促使气血津液得以正常运行，使痰湿得以消散。在应用中药治疗的同时，还应配合饮食控制以及运动锻炼，以慢跑、快走、游泳、羽毛球等有氧运动为主。

结 语

肥胖有着虚实之分，但总体属实多虚少，虚实之间还可进行转化。胃强脾弱之人，水谷精微进食过多，则转化成痰湿膏脂，停于肌肉、经络之中从而形成肥胖，此乃实证，是大多数肥胖者的早期阶段。如若长期饮食不节，加之痰湿阻遏，脾胃功能受损，导致脾阳不振、脾气虚弱，进一步导致胃失受纳，后天失养，正气渐而耗竭，则由实证转为虚证。脾虚则运化功能减退，痰湿内生，湿阻则气郁，痰生则化瘀，从而导致痰湿、气郁、瘀血相互作用，正虚与邪实兼夹[19]。

应用中医药治疗肥胖的历史源远流长，并且取得了良好的成效[20]。方教授认为，治疗肥胖主要采用疏肝健脾之法，兼以化瘀祛湿。肥胖于初期就进行干预治疗，可以获得满意疗效，但需长期坚持，不然易于再发。方教授治疗肥胖采用中药治疗的同时，还嘱患者注意饮食调节，合理安排膳食；适当运动，防止脂肪蓄积；保持情绪稳定，避免情绪急躁。方教授临床工作多年，对于肥胖患者应用疏肝健脾之法进行治疗均取得了良好疗效，值得吾辈学习。