心肾为主论治胚胎反复移植失败思路*

顾，殷燕云

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

随着现代社会环境的改变、生活节奏的加快、生育年龄的推后，不孕症的发病率逐年增高。而人类辅助生殖技术的推广与应用，给大量不孕症患者带来了福音。其中体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transplantation，IVF-ET）在临床上被广泛应用，但总妊娠率只在30%～40%，而反复移植失败（repeated implantation failure，RIF）是影响总妊娠率的一个重要原因。

目前国内外对于反复移植失败尚无明确及统一的定义，但一般来说RIF是指经历≥ 3 次优质胚胎移植或多次移植胚胎数≥ 10 枚仍未获临床妊娠[1]。国内外把反复移植失败的原因主要归咎于胚胎因素和母体因素，对于母体研究重点主要放在免疫、凝血功能异常以及子宫内膜容受性上。治疗主要是移植前胚胎筛查、激光辅助孵化、改善免疫、改善子宫内膜血供、宫腔镜检查等对症处理，治疗模式相对固定，且治疗过程中明显的不良反应以及高昂的治疗费用也让患者的接受程度有限。中医药治疗不孕症历史悠久，经验丰富，可以为反复移植失败患者提供更广阔的选择空间。

RIF在中医上并无确切的记载，但根据其临床症状可将其归属于中医学“不孕”范畴。笔者跟师过程中，结合临床诊疗实践，认为该病病机关键在于机体之心肾阴阳失调，治疗当以清心滋肾为第一大法。现将治疗RIF患者的临证思路总结如下。

病因病机

1 肾精亏虚为本

《傅青主女科 · 调经篇》云 ：“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”肾主生殖，肾中精气与卵泡的生长发育排出关系密切。肾精旺盛是卵泡正常发育、排出的先决条件。RIF患者通过反复促排募集采卵，耗伤肾精，肾精亏损。而胚胎移植大多在促排当月或下月，患者肾精耗伤尚未恢复，肾精不足，则胞胎失养，子宫内膜难以受承胚胎，此时却又要准备转化内膜进行移植。殷燕云教授将子宫内膜的环境比喻成水土，这时的情况可以说是土地的肥力尚未恢复，在水土不丰沛的情况下却要将种子（胚胎）种下，那么结果通常是不如人意的。

其次，胞宫是胚胎生长发育的场所，肾精充盛，气血调和，宫腔环境适宜，胚胎才能正常着床，健康生长。而多次宫腔操作会使得宫腔内环境失宜，频繁的宫腔操作使得局部气血失和，气虚血瘀，瘀血凝滞胞宫。同时，胚胎移植过程中血室大开，风寒湿之气乘机而入，寒凝、湿热、气滞、血瘀等凝结胞宫，气血运行受阻，内膜接受胚胎的能力下降，胚胎移植往往难以成功。

另外，年龄也是影响胚胎移植结局的重要因素。《黄帝内经·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长……地道不通，则形坏而无子也。”女子二十八岁左右应当是身体最健康强盛的时候，也是最适宜生育的年龄。《女科经纶》亦云“女子肾藏系于胎，若肾气亏损，便不能固摄胎元”，但现代女性生育年龄的普遍延后，使得肾中精气日渐不足，肾虚则百病丛生，而使胞宫失养，冲任不固，终致子宫内膜容受性减低，胚胎移植难以成功。

《傅青主女科》载 ：“脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，胞胎竟为汪洋之水窟矣……泛滥可畏，亦遂化精成矣，又何能成妊哉。”傅青主又云：“然则脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。”脾胃为气血生化之源，生气化血以充养先天肾中精血。脾胃亏虚，则痰湿中生，阻于胞脉；同时气血生化乏源，则后天无法充养先天，以致脾肾两虚，冲任不固，胞脉失养，故反复移植失败[2]。

2 心火偏亢为标

心（脑）-肾-子宫轴是国医大师夏桂成教授根据太极八卦理论，基于多年的临床经验以及结合女性生理特点提出来的。心属阳，居上位；肾属阴，居下位。心为君主之官，主宰脏腑经络气血运行；肾藏精，生殖之本，主宰生长发育与生殖。子宫，奇恒之腑，主藏泄月经、孕育胎儿。女性正常月经周期及生殖节律都有赖于心（脑）-肾-子宫轴的正常运转。《傅青主女科》云：“胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者通于心，心者阳也；系命门者通于肾，肾者阴也，盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾。”

胞脉属心而络于胞中，心气通畅则胞脉通，胞宫开放；肾主藏蛰，主管胞宫之闭阖，心肾交合，水火既济，则胞宫藏泄有常；若肾精亏虚于下，肾水不能上济于心，心火偏亢。亢盛之心火又耗灼真阴，使肾水愈亏，加重了心肾阴阳水火失衡的状态，继而导致心（脑）-肾-子宫轴功能失调，病从中生[3]。RIF患者临床上常见失眠多梦、夜寐易醒等特点，心火偏亢，耗伤肾精，内膜失于濡养，难以使胚胎着床。

RIF患者承受着社会和精神上的巨大压力，大多心肝之气郁结于内，疏泄失常，气血运行不畅，气滞血瘀，阻滞胞脉，冲任不能相资，内膜失于濡养而难受孕[4]。

分期辨证

1 查明病因，注重整体

RIF患者不能盲目地再次行新的移植周期或取卵周期，而是应该先查明病因，注重整体。对于子宫内膜息肉、宫腔粘连的患者，建议先行宫腔镜手术修整内膜；有免疫因素干扰的，建议可以先调节局部免疫，促进微血管生成，增加局部供血。母体的凝血状态也应该作为重点关注的对象，相关凝血情况可作为临床筛查指标，指导用药。待患者达到气血调和，阴阳平衡的状态，再进移植周期必定会事半功倍。

2 心肾合治，中药调周

RIF患者建议最少行3个月经周期以上的中药调周治疗，以达到气血调和、阴平阳秘的状态。心肾合治法是国医大师夏桂成教授从补肾调周法发展而来，突出了心在女性生殖节律调整中的重要作用。整个月经周期要根据月经周期不同阶段使用相应的心肾合治中药方。

经期重阳必阴，重在活血调经，用五味调经散合钩藤汤：制香附10g，制苍术10g，丹参10g，赤芍10g，生山楂10g，益母草15g，五灵脂10g，川断10g，泽兰叶10g，茯苓10g，艾叶9g，合欢皮9 g。

卵泡期滋阴养血，方取杞菊地黄汤合钩藤汤：钩藤10 g，枸杞子10 g，白芍10 g，莲子心5 g，合欢皮9 g，山药10g，山萸肉10g，茯苓神各10 g，川断10 g，桑寄生10 g，广郁金10 g，制苍术10 g，怀牛膝10 g，炙龟板10 g，酸枣仁10g，麦冬10g。

排卵期氤氲之际，当补肾宁心，利于卵泡排出，用补肾宁心促排卵方：丹参10g，赤白芍10g，山药10g，山萸肉10g，莲子心5g，紫石英10g，川断10g，菟丝子10g，五灵脂10g，鹿茸片6g。

黄体期补肾助阳，方取毓麟珠合钩藤汤：丹参10g，赤白芍10g，山药10g，钩藤10g，莲子心5g，合欢皮9g，酸枣仁10g，青龙齿10g，紫石英10g，川断10g，杜仲10g，五灵脂10g。

3 随症加减，顾护他脏

在治疗本病的过程中，可以RIF患者的临床症状适量加减药物，若患者胸胁及乳房胀痛，喜叹息，情绪抑郁或急躁，可选择柴胡、绿萼梅、佛手等疏肝理气，同时加强心理疏导；若症见夜寐不沉，多梦易醒，可选择青龙齿、紫贝齿、远志等安神助眠；若症见五心烦热、盗汗心悸、口干喜饮，可选择女贞子、旱莲草、生熟地等滋阴养血；若兼见口中黏腻，面部痤疮、大便黏腻，可选择苍术、佩兰、六一散或三仁汤之杏仁、蔻仁、薏苡仁等健脾除湿。值得注意的是，在本病的整个治疗过程中，虽是以心肾为治疗核心，但要时时将脾肾同治、肝脾同调等贯穿始终，顾护多脏，同时随症加减，这样才能达到勠力同心的效果与力量。

4 以情治之，稳固胎元

再次行胚胎移植过后患者情绪会比较紧张，要注意关注患者的精神状态，加强与患者的交流，减轻患者紧张焦虑的情绪，若患者忧虑紧张过度，忧思伤脾，心肝之气郁结，反而不利于胚胎的着床，故要关注患者的心理，正是所谓“七情之病，当以情治”。若患者再次移植后确定妊娠，此时不能掉以轻心，要特别注意稳固胎元，常规可保胎至120d，同时定期监测患者的凝血情况，及时处理。《傅青主女科》云 ：“补先后二天之脾与肾，证所以固胞胎之气与血”。保胎应以健脾益肾为大法，辅以清心疏肝，可选用殷燕云教授益肾安胎方，此方脱胎于张锡纯寿胎丸，经临床加减而来，选药多用菟丝子、白芍、山萸肉、生山药、杜仲、党参、炒白术等健脾益肾，顾护胎元。若有妊娠呕吐，可加陈皮、佛手花、姜竹茹以和胃气；出血可加黄芩、苎麻根清热安胎止血；乏力者可予黄芪、太子参益气扶正。

病案举隅

宋某，女，33岁，2021年3月8日初诊。主诉：患者胚胎移植3次未孕，现要求移植前调理。患者既往胚停1次，未避孕1年未孕。期间于外院院行辅助生殖技术，共移植3次胚胎，均未孕，现余1枚冻胚。患者拟近期再行胚胎移植，要求中药调理。月经史：13岁初潮，7/30-33d，量中，色红，夹少量血块，轻度痛经，伴有腰酸，否认性交痛。末次月经：2021年3月1日，心情烦躁，时有腰酸，纳可，夜寐欠安，多梦易醒，二便尚调。舌尖红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：不孕症（心肾不交证）西医诊断：原发性不孕；反复移植失败，治法：补肾宁心，处方1：钩藤10 g，枸杞子10 g，炒白芍10 g，山药10g，山萸肉10g，茯苓10 g，川断10 g，桑寄生10 g，广郁金10 g，制苍术10 g，怀牛膝10 g，丹参10g，丹皮10g，醋龟甲10g。7剂，水煎，1剂/d，早晚饭后温服。处方2：丹参10g，赤白芍10g，生山药10g，山萸肉10g，川断10g，菟丝子10g，五灵脂10g，鹿角霜10g，茯苓10g，盐杜仲10g，怀牛膝10g，醋鳖甲10g。7剂，水煎，1剂/d，早晚饭后温服。1方服完2方继服，嘱患者保持心情愉快。

2021年3月21日二诊。经周第21天，腰酸较前减轻，多梦较前好转，夜间仍易醒，二便尚调。舌淡红，苔薄白，脉细。处方：丹参10g，赤白芍10g，山药10g，钩藤10g，川断10g，盐杜仲10g，五灵脂10g，鹿角片10g，莲子心5g，炒酸枣仁10g，煅紫石英10g，青龙齿10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。12剂，水煎，1剂/d，早晚饭后温服。

2021年4月4日三诊。经周第1天，患者自诉小腹坠痛，月经色黯，夹有少量血块，腰酸隐隐，夜寐转佳，睡眠渐沉，但受情绪影响波动较大，易反复。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。处方：制香附10g，制苍术10g，丹参10g，赤芍10g，生山楂10g，益母草15g，五灵脂10g，川断10g，泽兰叶10g，木香9g，艾叶5g。7剂。

后患者根据心肾合治中药随症加减，治疗3个月经周期后，进入移植周期后成功妊娠，并给予益肾安胎中药顾护胎元，现电话随访患者已妊娠至8月余，一般情况可。

按：患者现年33岁，体外受精-胚胎移植3次未孕，只余1枚冻胚。对于这名患者来说，胚胎珍贵，再次进入移植周期需要更加谨慎，同时这也加重了患者紧张焦虑的情绪。患者首诊按卵泡期论治，以钩藤、莲子心交通心肾、潜降心火，滋阴养血，促进内膜及卵泡发育。首诊2方补肾宁心，同时加入少量醋鳖甲利用卵泡的顺利排出。二诊以黄体期论治，患者夜间睡眠较前稍好转，但睡眠不沉，加入紫石英、青龙齿、煅龙骨牡蛎镇降安心助眠。三诊患者按月经期论治，丹参活血通经、生山楂、益母草祛瘀生新、五灵脂活血调经、川断益肾，共奏活血调经、化瘀生新之功。经过3个月经周期的坚持治疗，患者气血调和，阴阳平衡，进入移植周期，最终成功妊娠。