从“六郁”特征探讨糖尿病前期发病机理及治疗概况*

赖夏兰，邓小敏，田开芹，汪楠

1 广西中医药大学 广西南宁 530001

2 广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530023

糖尿病前期是指糖尿病前的一个阶段，如果空腹血糖超过了6.1mmol/L，又没有达到7mmol/L，或者正常进餐以后，餐后2h血糖＞7.8mmol/L，但没有到11.1mmoL/L，则考虑为糖尿病前期。世界糖尿病联盟[1]估计目前有3.16亿人，有6.9%的成人（年龄20～79岁）是糖耐量低减人群。预计到2035年，糖耐量低减人数将增至4.71亿，该人群比例将占成人总数的8.0%。中国大庆[2]的6年随访研究显示糖耐量低减人群的糖尿病累积发病率为67.7%，平均年转化率约为11%。随着糖尿病前期的患者日益增多，寻求有效防治糖尿病前期的办法更为迫切。中国2型糖尿病防治指南[3]建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，其降糖药物主要选用二甲双胍和阿卡波糖，而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。糖尿病前期大多临床症状不典型，甚至无典型症状，而只有生化指标的异常[4]。因此，早期识别和干预糖尿病前期，可以避免糖尿病发生的危险因素，延缓疾病进展[5]，有效减少糖尿病肾病、心血管疾病的发生风险[6-7]。甚至可以逆转糖尿病前期，使患者的血糖恢复正常[8]。六郁是糖尿病前期发病的重要病机和病理基础，深入探讨其主要的发病机理和治法方药，为有效防治糖尿病前期提供理论基础和治疗方法。现从病因病机、治法方药等方面论述如下。

郁为脾瘅之因

朱丹溪首次提出六郁之说，六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂成。《丹溪心法》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。故人身诸病，多生于郁。”《金匮勾玄·六郁》：“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也。”气机郁滞，升降失调，津液输布失常，停聚为痰湿，痰湿郁而化热，消烁津液或气滞血停，淤血阻滞，日久郁而化火，灼伤阴液，发为消渴。刘河间的《三消论》指出：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴致令消渴。”叶天士认为“情怀悒郁，五志热蒸”，“心境愁郁，内火自燃”乃生消渴。此说明，情志过极，气机郁滞，化热化燥，燥热伤阴，乃生消渴。《证因脉治》：“酒食水饮致热，积于其内……郁久成热，湿热转燥，乃三消作矣。”饮食不节，嗜食肥甘、酒食之品，食积于内，化生湿热，湿热转燥伤阴，发为消渴。此皆说明，情志失调、饮食失节等引起的热郁、食郁、气郁等皆是脾瘅发生的重要因素。仝小林教授[9-11]认为，糖尿病前期存在“郁滞”的病机，且肥胖型糖尿病前期的患者，“六郁”以食郁为核心，由食郁而生气郁、痰郁、热郁、血郁等其他郁证，消瘦型糖尿病前期以气郁为核心，由气郁而变生其他郁证。

郁为脾瘅之机

朱丹溪认为六郁相因为病，气郁不宣，气化失司，津液不能输布蒸化，则停聚为痰为湿。气郁纳化失常或痰湿阻滞，脾气运化失司，食滞内停，发为食郁。气、痰、湿、食郁久皆可化热，热灼脉中阴津，致阴血枯涸，血滞脉中，发为血郁。故诸郁相互为因，共同致病。

1 气郁

《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”肝在志为怒，怒则气上，导致气血逆行而郁滞，郁而化热，热则伤津耗液，发为脾瘅。故临床上，气郁多以肝气郁滞为主。其发病多因忧虑多愁、所愿不遂、时时悲哀所致。肝主疏泄，喜调达恶抑郁，可调节情志活动。肝失调达，气机失畅，气滞血停，留而为瘀，瘀而化热，发为消渴。或气机郁滞，郁久化热，消灼津液，以致消渴。仲景在《金匮要略》中明确提出，消渴与厥阴病密切相关。赵昱等[12]认为肝郁是糖尿病前期的重要病机。故平素情志失调，肝气郁滞日久，可诱发为本病。

2 湿郁

《医宗金鉴》：“小便不利，水停中也，水停则不化津液，故消渴也。”水湿内停，津液输布失常，不能上承于口，故渴欲饮水，不能下输膀胱，则小便不利。《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”湿邪的产生，与肺、脾、肾密切相关，肺主宣发肃降，脾主运化、肾者主水，肺失通调，脾失健运，肾失开阖皆可导致水湿的形成，水湿内停，津液不化或湿邪郁久化热，热伤津液，发为消渴。平素水湿较重的患者，其主要表现为身倦乏力、肢体困重、苔白腻。湿邪郁久化热，还可出现口中甜腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓等湿热之症。陈筱云等[13]认为脾虚是糖尿病前期发生的根本原因，水谷精微输布异常是糖尿病前期的病理基础。脾居中焦而转运化，是津液输布的中枢，脾气散精，上腾下达，使水谷所化之精微布散五脏六腑、四肢百骸，濡养周身。故临床上，湿邪郁滞的患者多从脾论治，脾气健运，水湿自化，津液自生。

3 热郁

《小品方》 “内消之为病，皆热中所作也。”《伤寒明理论》“渴者，里有热也。”此皆说明，热邪是消渴发病的重要病机。热邪郁滞于内，上侵心肺，中蓄脾胃，下伏肾与膀胱，消烁脏腑津液，致津液不足，发为消渴。《灵枢·五变》中明确指出表邪不解，循毫毛入腠理，日久化热为消渴。巢元方则认为内消是过服燥热之品，内热结于肾所致。表邪不解，情志过极，过服温燥之品或食积日久等皆可化热化燥。燥热内结不仅可以诱发本病，热伤营阴，气血运行不畅，脉络淤阻，蕴毒成脓，还可发为痈疽。

4 血郁

《血证论》：“淤血在里则口渴……化火灼伤津液致津亏液损津液不足上润，则使人烦渴多饮。”仲景在《金匮要略》中明确指出口干燥而渴是淤血久积体内，化火伤阴，津亏液损所致。陈无择言消渴，皆由精血走耗，津液枯竭所致。阴虚血涸，血行不畅；肝气郁滞，气滞血瘀；气虚，无力推动血液运行；内热破血妄行等皆可导致血行郁滞。淤血郁久化热，消烁津液，津液亏虚，故致消渴。淤血是糖尿病前期的重要病机和病理产物，贯穿整个糖尿病的过程。因此糖尿病前期特别是糖尿病伴有周围神经病变的患者，在遣方用药时，可适当加入活血化瘀、通经活络之药。消渴日久，耗伤精血，以致肝肾亏虚，又可并发白内障、雀目、耳聋等症。

5 食郁

《素问·奇病论》中明确指出脾瘅为数食肥美所发也。《太平圣惠方·三消》中也指出“三消者……或食肥美之所发也。”孙思邈在《千金方》中言“脯炙盐咸……不离其口……咀嚼鲊酱，不择酸咸，积年长夜……何能不渴？”此皆说明，饮食不节，嗜食肥甘厚味是脾瘅发生的重要因素。久嗜咸物，恣食炙，饮酒过度，以致燥热内生，热燥耗津，故渴而引饮。糖尿病前期的病人，多因嗜食肥甘厚味，肥者令人内热，甘者令人中满，肥甘之品易化生湿热，湿者阻滞津液运行，热者耗伤津液。或平素脾土虚弱，饮食不节则脾虚更甚，脾失健运，脾不能为胃行其津液，津液无以布散周身，五脏六腑、四肢百骸失其滋润濡养而发为消渴。

6 痰郁

《金匮要略》“胸中有痰饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者有留饮”。痰饮不仅是脾瘅的主要病理产物，还是重要的致病因素。痰的形成多由脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚所致。肺主治节，外邪袭肺，肺失宣降，肺津可凝聚成痰，储存于肺，故谓肺为贮痰之器。脾主运化，外感湿邪，或饮食不节，或思虑劳倦，脾胃损伤，运化无权，水湿内停，凝聚为痰，故谓脾为生痰之源。肾失开阖，开阖不利，水湿泛溢，聚而为痰。命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿化痰。痰饮已成，津液失布，不能发挥其滋润、濡养的作用，津不上润于肺则多饮，不清其胃则多食，不滋其肾则小便不利。消渴后期，脾肾功能减退，水液代谢输布障碍，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿。

郁致脾瘅之治

六郁所致之脾瘅，应以开郁泻邪为先法。气郁者，理气解郁；火郁者，清热泻火；湿郁者，行气渗湿；食郁者，消食导滞；痰郁者，化痰涤饮；血郁者，活血化瘀。抓住主症，兼顾次症，酌加养阴生津止渴之品。笔者导师邓小敏教授根据多年临床经验创立的五味消渴丸，可调和五脏阴阳，兼活血、化痰渗湿、清热养阴等功效，根据临床观察及项目研究发现，其应用于糖尿病前期的患者，可有效降低血糖，临床效果显著。

1 气郁者

多从肝论治，肝主疏泄，条畅气机。木郁达之。达者，通畅之义。以疏肝理气解郁为法，方选逍遥丸加减，原方基础上去茯苓、白术，加丹皮、黄芪、花粉、玉竹、鸡内金、瓜蒌等益胃清热生津之品。李浩冉等[14-15]认为木郁为糖尿病前期之本，火旺为标；治以疏肝解郁为主法，使木气畅达。并根据“以兰除陈气”“木郁以疏散”理论，选用加味兰草汤治疗肝郁的糖尿病前期患者。糖尿病前期病证结合诊疗指南[16]建议，消瘦型肝郁气滞患者可选用越鞠丸或六郁汤加减。卢立朋[17]将气滞痰阻的糖尿病前期患者分为两组，对照组予饮食、运动等基础干预，实验组在对照组的基础上加服越鞠丸。结果显示，实验组的血糖、血脂的改善优于对照组。

2 热郁者

以清热生津为法，方选白虎加人参汤。《伤寒论》：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主治。”方中生石膏辛甘大寒，可清热生津；知母，苦寒而润，滋肺胃肾之阴而生津液，二药合用，清热而不伤津；粳米可养胃以滋化源，且制石膏、知母之悍；甘草，护中气，防寒凉伤阳；加人参，益气补虚，生津止渴。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，热郁选用青黛、川芎、栀子、香附、苍术等药。赵献可对于虚热消渴，主张“壮其少火，灶底加薪”，方选六味、八味及加减八味丸。刘完素在《素问玄机原病式》中指出“伤寒里热太甚而胃中干涸烦渴者，急下之，救其胃气，方用甘草、大黄、芒硝，大寒之药。”此为胃家实而烦热消渴者，可以承气下之。胃热中消而肠中未燥矢者，不可下之，以玉女煎清胃中燥热而止渴。胃火中消，日久耗及胃阴而火热未消者，可予甘凉之竹叶石膏汤清热养阴。消渴并发痈疽疮毒者，可用五味消毒饮合仙方活命饮清热解毒，消肿溃坚。热伤精血而致雀目、耳鸣、耳聋者可酌加当归、地黄、枸杞子、菟丝子、五味子等补血活血、滋养肝肾之药。

3 血郁者

以活血化瘀清热为法，方选桃红四物汤。四物汤为血证立法第一方，具有补血和血、养阴润燥之功效，加桃仁、红花加强活血化瘀之力，诸药合用，滋而不腻，温而不燥，补而不滞。《医学传心录》：“大抵三消，皆因火热之气煎熬脏腑，消烁血液也。治以四物汤为主。”《医学入门》：“热在上焦……四物汤合生脉散。热蓄中焦……四物汤加知母、黄柏、石膏、黄芩，甚者调胃承气汤、三黄丸。热伏下焦……四物汤加黄柏、知母、五味子，或补阴丸、肾气丸。”津血同源，郁久化热，煎熬津液，致阴血枯涸，发为淤血者，以四物汤加清热养阴之品，使瘀去新生，瘀热自退。对于合并有周围神经病变的患者，以桃红四物汤加牛膝、鹿角胶、鸡血藤、络石藤等养血通络之品。张定安[18]善用鬼箭羽治疗糖尿病前期血瘀证，疗效甚佳。

4 湿郁者

以行气化湿利水为法。《素问》“治之以兰，除陈气也。”以辛散芳香之佩兰，发越陈气，化湿豁痰。若肺病，以防己黄芪汤宣肺行水；《证治汇补》“脾健而津液自化，故参苓白术散为收功神药也”。脾虚湿盛，以参苓白术散健脾去湿；《金匮要略》“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主治。”肾阳虚衰，以肾气丸温肾利水。杨晨等[19]从脾虚湿盛论治糖尿病前期，方选兰香饮子和五苓散加减；邓建华、吴晓晶等[20-21]则选用六君子汤加减治疗脾虚湿盛型糖尿病前期患者，其疗效甚佳。卢少敏[22]将脾虚湿盛型糖尿病前期的患者设为两组，对照组予运动、饮食、糖尿病教育，实验组在对照组基础上予平陈汤治疗。结果显示，实验组可有效改善临床症状和胰岛素抵抗，延缓疾病的进展。马秀[23]选用培土生金之代表方-参苓白术散，可优化血糖和体重指数指标。湿邪郁久易化热，湿热蕴结，可用黄芩滑石汤，清热化湿。对于阴虚水热互结者，仲景以猪苓汤泄热利水养阴。马立华[24]选用半夏泻心汤，宣畅三焦气机，清除中焦湿热。张娟[25]教授则用黄连温胆汤清热化湿。湿邪郁滞，古今医家无外乎选用陈皮、半夏、茯苓、佩兰、苍术、砂仁、豆蔻等健脾行气化湿之药。无论选用何方，只要辨证准确，有是证用是方，皆为一剂良方。

5 食郁者

食滞中焦，此为土郁也。治宜夺之。夺者，攻下也。劫而衰之也。《杂病源流犀烛》“食积……宜青礞石、鸡内金、枳实、巴豆、香附，方用保和丸。”食郁者，以消食开郁为法，可用鸡内金、山楂、麦芽、枳实、香附等消食行气之品，方选保和丸。《丹溪心法》“保和丸，治一切食积”。孙思邈云提出消渴病人“其所慎者有三：一饮酒，二房事，三咸食及面。”孙思邈是世界范围内最早提出糖尿病应着重饮食疗法的先驱。王焘在《外台秘要》中指出“此病特忌房事、热面并干脯一切热肉，粳米饭、李子等。”巢元方认为“消渴患者先行一百二十步，多着千步，然后食。”此说明，古代医家在脾瘅的治疗上十分重视饮食、运动疗法。饮食和运动治疗是糖尿病前期患者控制血糖的基础措施，控制饮食和适当运动可以延缓或预防糖尿病前期的发生。

6 痰郁者

以理气燥湿化痰为法，方选二陈汤。“病痰饮者，当以温药和之”，方中半夏、橘红辛温，皆可燥湿化痰，橘红尤可理气宽中；茯苓，性味甘平，善渗泄水湿；乌梅，味酸，可生津止渴。甘草、生姜，甘温和中。《景岳全书》“夫人之多痰，悉由中虚……以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也”。脾气亏虚，脾失健运，痰湿自生；脾气健运，痰湿自化。“拣去苦寒香燥，务以平调为主……宜异功散加薏苡仁、麦冬、石斛、桔梗山药、扁豆之属。”《症因脉治》“脾虚不能运化而成痰者，六君子汤，补脾化痰”。健脾补气，运化中焦，皆可以异功散、六君子汤，此为四君子汤加行气之陈皮、木香。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺。故善用陈皮、香附、柴胡、枳实等行气之品，使气顺痰消。廉波[26]以加味二陈汤治疗脾瘅，可有效改善血糖，优化体重指数指标。方朝晖[27]则以导痰汤行气开郁化痰。痰邪郁久易化热伤津，以致痰热交阻。治疗痰热互结，孙欣宇[28]教授以黄连温胆汤清热化痰。叶明华[29]则以小陷胸汤清热化痰泄浊。此2方皆为清热化痰之常用方。

结 语

随着现代生活方式的改变，不良的生活、饮食习惯使得糖尿病前期的病人逐年增长，糖尿病也成为严重危害人类健康的慢性疾病。早期识别和有效干预糖尿病前期，更易于控制血糖，甚至逆转前期的病理状态。六郁之气、热、痰、血、食、湿皆可引起糖尿病前期，糖尿病前期也可导致痰、瘀、热、浊等病理产物的产生。因此，从六郁论治糖尿病前期，根据患者的具体情况辨证论治，遣方用药，以预防和阻止疾病的进一步发展，改善患者的生活质量，其值得深入探讨和研究。