重症监护室耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌医院感染的危险因素及耐药性分析

朱红娟 叶春艳 范芳华

1绍兴第二医院医共体总院检验科，绍兴 312000；2浙江医院检验科，杭州 310013

肺炎克雷伯菌是医院感染的常见病原菌，近年来肺炎克雷伯菌耐药率不断上升，且出现了多重耐药和泛耐药菌株。亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类药物曾是治疗多重耐药肺炎克雷伯菌感染的有效药物，但随着碳青霉烯类药物在临床的高频率使用，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率呈逐年上升趋势，临床面临严峻的挑战。已有研究显示，入住ICU是CRKP感染的独立危险因素，但进一步的研究较少，且结果不一致。本研究分析了某医院ICU病房CRKP医院感染患者的感染危险因素和耐药性，以期为科学防控提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

选取某综合性医院ICU病房内发生CRKP感染的67例患者为CRKP组，另选择67例同期、同病区碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）株感染患者为CSKP组。纳入标准：在入住ICU 48 h后发生的感染。排除标准：（1）同时检测到其他病原菌感染；（2）肿瘤患者；（3）临床资料不完整。设计病例调查表后查阅出院病历，病例的调查项目包括：①患者情况：性别、年龄、诊断、入院时间、入住ICU时间、入住ICU时的生命体征、基础疾病、侵入性操作情况、首次分离到肺炎克雷伯菌时的住院天数以及入住ICU时间、机械通气时间，是否是同病区感染CRKP患者及同病区时间；②药物使用情况：是否使用碳青霉烯类药物治疗及治疗时间，抗菌药物治疗种类与天数。

二、菌株药敏实验及基因检测

痰液、尿液、外周血、导管血、导管尖等样本按《全国临床检验操作规程》接种、培养、分离纯化后，由Vitek-2 Compact全自动细菌鉴定仪进行菌株鉴定，-80℃保存。质控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603购自中国药品生物制品检定所。MIC≥16 mg/L和≤4 mg/L分别为KP对亚胺培南耐药和敏感界值。所有菌株均由改良Hodge试验检测碳青霉烯酶。纸片扩散法（K-B法）进行药物敏感试验，药敏纸片均来自法国生物梅里埃公司，药敏结果按照CLSI最新推荐标准进行判读。

菌种复苏后，接种于哥伦比亚血平板（法国生物梅里埃），37℃孵育过夜，挑取菌落并用细菌DNA提取试剂盒（购自TaKaRa公司）提取DNA模板。检测CRKP菌株常见的碳青霉烯酶基因

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、

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、

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、

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和

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，按照文献[9]设计引物，委托Invitrogen公司合成引物。PCR（试剂盒购自TaKaRa公司）扩增后采用溴乙锭预染色的1.5%琼脂糖凝胶电泳检测PCR产物。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0软件对相关数据进行统计学分析处理，计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ检验。将单因素分析结果中

P

＜0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，计算比值比（

OR

），筛选出CRKP医院感染的独立危险因素。

结 果

一、一般资料

表1可见，CRKP组与CSKP组一般情况的差异均无统计学意义（

P

均>0.05），两组最常见的基础疾病包括中枢神经系统疾病、心血管系统疾病和呼吸系统疾病。

表1 CRKP和CSKP感染者的一般资料比较

注：CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；CSKP：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌

?

二、CRKP医院感染的单因素分析

单因素分析发现，CRKP组在感染前入住ICU≥7 d、机械通气≥7 d、静脉置管≥7 d、与CRKP患者住同病区≥7 d、使用碳青霉烯类药物≥7d和使用抗菌药物≥2种等因素的比例均大于CSKP组，差异有统计学意义（

P

均<0.05）。结果见表2。

表2 CRKP医院感染的单因素分析

注：CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；CSKP：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌

?

三、CRKP医院感染多因素分析结果

表3结果显示，感染前入住ICU≥7 d、使用碳青霉烯类药物≥7 d、与CRKP患者住同病区≥7 d和机械通气≥7 d是发生CRKP医院感染的危险因素。

表3 CRKP医院感染危险因素的多因素Logistic回归分析

注：CRKP：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌

?

四、药敏结果

表4可见，所有临床菌株对氨苄西林均耐药，CRKP和CSKP菌株除对四环素和米诺环素耐药率无差异外，其余检测药物CRKP耐药率均高于CSKP（

P

均<0.05）。CRKP菌株除对亚胺培南和氨苄西林100%耐药外，对美罗培南、厄他培南、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林和头孢类抗菌药物也高度耐药（88.1%~97.0%），对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星较敏感，耐药率分别为25.4%和49.3%，但对四环素和米诺环素敏感。

表4 CRKP与CSKP对抗菌药物的耐药率比较

注：CRKP：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；CSKP：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌

?

五、碳青霉烯酶表型和基因型检测结果

63株（94.0%）CRKP菌株碳青霉烯酶表型阳性。PCR扩增结果显示60株（89.6%）携带有碳青霉烯酶基因，其中55株（82.1%）携带

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基因，6株（9.0%）携带

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基因，2株（3.0%）携带

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基因，3株同时携带

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和

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基因。

讨 论

ICU患者由于存在各种感染，且带菌率高，容易发生交叉感染，因此本研究发现感染前入住患者ICU≥7 d是发生CRKP医院感染的危险因素。长时间药物选择性压力下可能导致细菌耐药相关基因突变，或者获得耐药质粒的可能性增加，使CRKP患者所在病区有了丰富的耐药质粒来源，这就进一步解释了使用碳青霉烯类药物≥7 d是发生CRKP医院感染的危险因素。

本研究发现，机械通气≥7 d是发生CRKP医院感染的危险因素，主要由于细菌可长时间寄居在呼吸机管路的通道内，形成生物膜，阻挡抗菌药物的渗透，对抗菌药物敏感性降低，耐药性增加，导致CRKP感染的风险加大。

本文基因检测结果显示CRKP菌株中，94.0%碳青霉烯酶表型阳性、89.6%携带有碳青霉烯酶基因且82.1%携带

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基因，后续将对CRKP菌株碳青霉烯酶基因进行多位点序列分型，以追溯这55株携带

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基因的菌株是否为同一克隆株。CRKP菌株对大多数抗菌药物的耐药情况严重，提示针对CRKP菌株感染可供选择的抗菌药物有限，甚至无药。本研究中CRKP耐药率普遍高于CSKP菌株，目前CRKP菌株仅对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星较敏感，对四环素和米诺环素敏感，临床应该根据药敏试验谨慎选择抗菌药物。综上所述，该院ICU患者医院感染CRKP菌株耐药严重、碳青霉烯酶基因以

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为主，应根据细菌的药敏用药，及时发现CRKP，建立预警机制，同时减少感染危险因素，避免加重耐药现象。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

朱红娟：撰写论文、收集数据；叶春艳：统计分析；范芳华：论文指导、工作支持