认知-存在团体干预对重症颅脑损伤术后患者创伤应激 障碍、创伤后成长及功能恢复的影响

王绍菲

平顶山市第二人民医院急诊科467000

颅脑损伤(Traumatic Brain Injury)是指头部受到直接或间接暴力作用所致颅内压增高症候群，资料显示，美国每年约有140万人因颅脑损伤入院，而在瑞典颅脑损伤发病率为12人/10万人〔1〕。另有研究报告，欧洲国家每年新增颅脑损伤患者100万人，成为神经外科病例主要组成部分〔2〕。在我国，颅脑损伤发病率为100～150人/10万人，占所有创伤患者的15%，给患者、家庭和社会带来沉重负担〔3〕。1960年，我国首次制定“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，伤后昏迷超过12 h，意识障碍逐渐加重或再次昏迷患者定义为重症颅脑损伤，治疗难度增加，预后效果差〔4〕。研究证实，重症颅脑损伤术后患者常具有抑郁、紧张、失望、恐惧等不良心理，即创伤应激〔5〕。创伤应激是个体受到外力较大打击时，产生的应激性反应，若处理不当极易发展成为创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder)，影响创伤后成长水平，不利于功能康复。认知-存在团体干预是1997年澳大利亚学者David W.Kissane提出，并将认知行为疗法与积极应对策略相结合，最初是为解决早期乳腺癌患者医疗需求及现存心理需求，后被应用于临床多个领域。取得显著效果。本文拟探讨认知-存在团体干预对重症颅脑损伤术后患者创伤应激障碍、创伤后成长及功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年4月平顶山市第二人民医院收治的重症颅脑损伤术后患者103例。纳入标准：术后GCS评分>8分，生命体征稳定，处于恢复期；无阅读、听写、言语等功能障碍；年龄≥18岁；知情并签署《认知-存在团体干预对重症颅脑损伤术后患者创伤应激障碍、创伤后成长及功能恢复影响的对照研究》协议书。排除精神失常者、中途退出本研究者、术后严重并发症者。根据入院顺序分为对照组51例和观察组52例。两组性别、年龄、损伤类型、受伤原因、文化程度、婚姻状况等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

两组术后均采取止痛、降低颅内压、调脂、纠正酸碱及水电解质失衡、抗感染等基础对症治疗。

1.2.1对照组 给予常规护理：①院内指导：采取床旁宣教形式介绍疾病相关知识，解答患者疑惑，并做好心理疏导工作；加强重症颅脑损伤患者生命体征监测，及时处理并发症，注意室内温度保持在24～25 ℃，湿度保持在60%左右，每日进行病房消毒；②出院指导：出院前1 d叮嘱患者按时用药，定时复查，并向患者及家属发放症状颅脑损伤健康教育手册，保证人手一本。

1.2.2观察组 基于对照组给予认知-存在团体干预：①构建护理小组：由1名神经外科医师、1名主管护师、3名责任护士、1名心理咨询师、1名康复师、研究者本人组成护理小组。研究者本人负责护理方案拟定，神经外科医师负责病情评估，主管护师负责监督、指导，责任护士负责执行护理方案，心理咨询师负责心理咨询与宣教，康复师负责指导患者康复锻炼；②制定团体护理方案：查阅国内外有关认知-存在团体干预文献，结合研究目的、实际研究情况制定初步方案，经预实验后调整相应内容，确定最终方案；③实施护理方案：将52例患者分为4组，每组13人，以组为单位实施护理，共执行6次，40～60 min/次：第1次(相识互助)：该阶段存在人际关系差，健康责任感低下等问题，故举办相识互助会，首先由研究者介绍本次活动主题、内容、流程，其次指导大家自我介绍，包含姓名、年龄、居住地、求医经历、健康信息获取途径，最后鼓励病友间互相提问、交流，为患者提供支持性环境；第2次(情感支持)：该阶段患者缺乏正确压力管理方法，建议向患者传授正确压力管理方法，即要求组内各成员依次说出当前面临心理问题，如A患者说“内心恐惧、忐忑”，B患者说“常常焦虑，无心做其他事情”，鼓励成员之间相互讨论，明确应对方式，以纸条形式传给心理咨询师，而心理咨询师根据上述心理问题及应对方式进行讲解，必要时邀请病情控制良好者现身说法，解答患者疑惑；第3次(改善认知)：重症颅脑损伤术后患者常常对用药、康复锻炼等存在认知误区，故组织集体宣教或个别指导，宣教前采用院内自制《重症颅脑损伤围术期健康知识》问卷调查患者疾病认知，时间为15～20 min，随后由组内成员统一阅卷，了解各组成员认知水平，如低认知水平者，举办知识讲座，除宣教重症颅脑损伤常见知识外，重点列举常见的不合理认知，如“手术成功便说明治愈，出院后我可以想干什么就干什么”，“颅脑损伤术后不能干重活，所以我需要天天在床上躺着”，针对上述不合理认知进行纠正与解释；高认知水平者，以自主学习为主，学习途径为健康教育手册、微信公众号，仅对患者疑问处进行针对性指导。第4次(提高能力)：该阶段需解决问题为不良饮食、运动习惯，鼓励组内成员分享饮食运动情况，明确当下存在的不良饮食、运动习惯，总结点评后，提出合理饮食方案及运动方案，以运动方案为例，康复师根据患者情况制定方案，一般由肢体被动活动逐渐过渡至主动活动、日常家务(刷碗、扫地、洗衣)、体育活动(散步、上下楼梯)等，运动强度及时长以患者耐受为宜；第5次(自我调适)：该阶段患者多存在应对方式不恰当，可组织各小组观看《滚蛋吧，肿瘤君》这一电影，并在A4纸上记录自己最受感动部分及原因，观影结束后进行组内分享，如A患者答：“虽然肿瘤和颅脑损伤不属于同一种疾病，但我们都有类似想法，比如害怕、恐惧，但看到一个女生都如此坚定应对疾病，我觉得我一个大老爷们也不能输，我也像她看齐”，随后由研究者介绍正确应对方式，如常常忘服、漏服药物，可通过定闹钟、钉钉打卡等形式提醒服药；常常焦虑、抑郁者，可采取音乐疗法或正念冥想等法；第6次(感悟人生)：该阶段邀请专家进行组内会诊，帮助其明确问题优先级，据此树立新目标，如保持乐观心态，积极锻炼身体，并在组内分享如何采取行动及获益之处。两组时间为2个月。

1.3 观察指标

①健康知晓掌握度：干预结束后采用《重症颅脑损伤围术期健康知识》评估两组健康知晓掌握度，问卷共20个题目，包括选择题、填空题、简单题三种类型，满分100分，根据得分情况分为高等认知(>85分)、中等认知(65～85分)、低等认知(<65分)3个等级。②疾病感知：干预前、干预2个月后采用简易疾病感知问卷(BIPQ)〔6〕评估，问卷包括个人控制、对症状识别、治疗控制、情感陈述等维度，每个维度0～10分，评分越高，提示被检者对疾病感知控制能力越高；该量表在临床应用中具有良好信效度，一致性Cronbach α效度系数为0.86。③创伤应激障碍：干预前、干预2个月后采用创伤后应激障碍自评量表(PTSD Self-Rating Scale，PTSD-SS)〔7〕评估，量表共24个条目，可分为对创伤事件的反复重现体验、主观评定、警觉性增高、社会功能、回避症状5个部分，每个条目从“没有影响”～“很重”计分1～5分，得分越高则创伤后应激反应程度越重，该量表一致性Cronbach α效度系数为0.90。④创伤后成长：干预前、干预2个月后采用创伤后成长量表(Posttraumatic Growth Inveatory，PTGI)〔8〕评估，量表共21个条目，包含与他人关系、新的可能性、精神改变、个人力量及欣赏生活5个维度，采用0～5分计分法，共0～105分，评分越高提示创伤后成长水平越高，且正性心理变化越多；量表各维度一致性信度Cronbach α系数为0.61～0.87。⑤功能恢复情况：干预前、干预2个月后分别采用神经功能缺损量表(NFD)〔9〕、简式Fugl-Meyer评定量表(FMA)〔10〕、日常生活能力(ADL)〔11〕等量表评价患者功能恢复情况，NFD量表包括水平凝视功能、意识、面瘫、言语、手肌力、上肢肌力、下肢肌力及步行能力等内容，总分4～45分，评分越高则神经功能缺损越严重；FMA量表包括上肢(0～66分)、下肢(0～34分)2部分内容，总分0～100分，评分越高，提示运动功能恢复越好；ADL量表由躯体生活自理量表、工具性日常生活能力量表组成，总分0～100分，评分越高，提示日常生活能力越强；上述量表一致性信度Cronbach α系数依次为0.85、0.74、0.89。⑥护理满意度：编制专科护理满意度调查问卷，包括专业技能、健康教育、人文关怀、工作效率4方面内容，每个内容涉及10个问题，均为单选题，调查表采用Likert 5级计分法，分为差(2分)、一般(4分)、好(6分)、较好(8分)、很好(10分)，满分100分；调查问卷Cronbach α系数为0.82；专人负责调查，出院时问卷当场发放、当场收回，采用无记名方式。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组健康知晓掌握度比较

观察组健康知晓掌握度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组疾病感知比较

干预前，两组疾病感知相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组个人控制、对症状识别、治疗控制、情感陈述各维度BIPQ评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组疾病感知比较(分，

2.3 两组创伤后应激障碍比较

干预前，两组创伤后应激障碍相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组对创伤事件的反复重现体验、主观评定、警觉性增高、社会功能、回避症状各维度PTSD-SS评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组创伤后应激障碍比较(分，

2.4 两组创伤后成长水平比较

干预前，两组创伤后成长水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组与他人关系、新的可能性、精神改变、个人力量及欣赏生活各维度PTGI评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组创伤后成长水平比较(分，

2.5 两组功能康复情况比较

干预前，两组功能康复情况相比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组NFD评分低于对照组，FMA、ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表6。

表6 两组功能康复情况比较(分，

2.6 两组护理满意度比较

观察组专业技能、健康教育、人文关怀、工作效率等维度护理满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表7。

表7 两组护理满意度比较(分，

3 讨论

2018年，国家卫健委等机构完成的《中国城镇居民心理健康白皮书》中指出，62.1%的颅脑损伤人群存在心理问题〔12〕。诸多研究显示，尤其是重症颅脑损伤术后患者，心理问题日益凸显，极易出现抑郁、焦虑及创伤应激障碍等情况，不利于患者创伤后成长〔13-14〕。前期研究证实，重症颅脑损伤术后患者康复过程中存在积极感受，如创伤后成长，对术后功能康复具有促进作用〔15-16〕。因此，减轻重症颅脑损伤术后患者创伤应激障碍，提升创伤后成长水平，促进自我管理，对术后功能恢复，改善康复结局具有积极意义。

本研究将认知-存在团体干预应用于重症颅脑损伤术后患者，结果显示，观察组疾病感知度、创伤后成长水平高于对照组，创伤应激障碍低于对照组。认知-存在团体干预(Cognitive-existential Group Intervention)由澳大利亚学者David W.Kissane提出的团体干预形式，这一模式的形成不仅能节约医院医疗资源，还能发挥同伴支持与帮助作用，得到临床广泛运用〔17〕。Ashton等〔18〕研究发现，生活在较大的群体中会促进认知能力的发展。赵毛妮等〔19〕研究进一步发现，在肺癌化疗患者护理工作中，运用认知-存在团体干预能减轻患者恐惧感，增强心理适应性，改善生活质量。修文等〔20〕研究指出，在冠心病等慢性疾病中，认知-存在团体干预有利于纠正患者不良心理状态，提高遵医性，促进患者形成并保持良好行为习惯，进一步减轻临床症状。认知-存在团体干预在提出之初，旨在提升病人疾病认知度，通过改善其身心状态，促进生活质量水平的提高，在实施过程中需实现6个目标，如提供支持性环境、平复悲伤、改变适应不良认知模式、增强解决问题能力、培养控制感及理清问题并优先级，通过6次不同主题团体活动来重建和提高患者认知水平、增强解决问题能力、促进其积极应对〔21-23〕。本研究根据认知-存在团体干预理论和方法，结合重症颅脑损伤术后患者临床实际情况，将本次团体干预分为相识互助、情感支持、改善认知、提高能力、自我调适及感悟人生6次不同主题团体干预，每个主题活动均有不同侧重点，如相识互助可协助患者改善人际关系，寻求社会支持，利于术后回归社会；情感支持针对性实施心理干预服务，有助于疏导患者情绪，纠正不良心理状态，减轻创伤应激障碍，增强创伤后成长水平，积极应对疾病所带来的周遭变化；科学认知是树立正确信念，重建健康行为的基础，第3次团体活动-认知改善，量化评估患者认知度，通过多形式宣教形式协助患者提升健康知晓度，增强对疾病感知与控制能力；后期自主康复功能锻炼、自我调适活动，侧重康复期功能锻炼和遵医性，这一干预活动对术后功能康复、日常生活能力提高、康复结局及生活质量的改善至关重要。

认知-存在团体干预着重点在于对目前现存问题的接纳与解决，而非屈服和逃避，强调通过对患者现存问题干预以指导、鼓励患者改变不良认知，减少不良情绪，促进心理方面向正性转变，重新设定新的人生发展目标〔24-25〕。改善康复结局、促进功能恢复是重症颅脑损伤术后患者终极人生目标，本次团体干预活动，围绕这一目标展开，以KAP理论为指导，运用团体活动形式，通过改善认知提升患者健康知晓掌握度，树立积极人生信念，注重功能锻炼和自我调适指导，促进患者形成良好健康行为，量化功能锻炼，最终达到康复结局、促进功能恢复这一新定人生目标。此外，通过此次干预活动，研究者体会到，第6次团体活动主题为感悟人生，旨在明确问题优先级，鼓励患者制定新目标，鉴于研究时间受限，本研究并未对目标完成情况进行随访，在努力实现目标过程中，患者遇到哪些问题，是否具备独立解决问题的能力，如何为患者达成既定目标保驾护航仍需临床后续研究，进一步为临床护理工作提供新思路。

综上所述，重症颅脑损伤术后患者护理工作中，认知-存在团体干预能增强患者疾病认知度，提高对疾病感知能力，通过减轻创伤应激障碍，进一步改善创伤后成长水平，利于促进术后功能康复。

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