小群体情景模拟健康教育在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

陈羊 廖阳 李艳 张玉娟 周连霞

上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)神经康复科 201619

脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组由不同病因引起的急性脑血管循环障碍性疾病的总称，具有高发病率、高死亡率、高致残率及多种并发症特点〔1〕，75%脑卒中后存在不同程度功能障碍〔2-3〕，吞咽障碍是常见的功能障碍之一，发生率高达42%～67%,若得不到及时有效的处理，极易引起误吸、肺部感染、营养不良、抑郁、社交障碍等并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命〔4-5〕。目前，脑卒中吞咽障碍尚无特效药物和治疗方法，改善脑卒中患者的吞咽功能，降低误吸等并发症的发生，是康复护理工作的重点。小群体教学是以学习者为中心，学习中充分发挥小组的自主性、主动性和互助性〔6〕。情景模拟通过实物展现、角色扮演、现场演示等手段，在设置的特定环境中进行各种技能及解决特定问题的一种方法〔7〕。情景模拟式教育已在急救、教学、社区健康教育等方面广泛应用〔8〕，但在脑卒中吞咽障碍患者的健康教育中报道较少。本研究采用小群体情景模拟健康教育对脑卒中伴吞咽障碍患者及主要照顾者进行健康教育，并分析对脑卒中吞咽功能、误吸、健康知识技能掌握、住院满意度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年3～12月在上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)神经康复二科收治的脑卒中伴吞咽障碍的患者80例及主要照顾者80例为研究对象，按入院顺序编号软件随机分成两组，观察组80例和对照组80例。患者纳入标准：①符合2001年全国第五次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并由MRI或头颅CT证实〔9〕；②洼田饮水试验评定存在吞咽功能障碍且经口进食；③意识清楚，无沟通障碍；④住院期间至少1名固定的照顾者；⑤自愿接受本项研究，并签署知情同意。家属纳入标准：①认知功能正常，小学及以上文化；②依从性好，能够理解并配合医护人员的工作；③知情同意，自愿参与研究。排除标准：①合并严重循环系统、消化系统、呼吸系统等疾病或恶性肿瘤等严重影响生活质量的患者；②无固定家属承担照顾工作；③留置胃管，无拔管指征的患者。本研究共纳入对照组和观察组患者各80例。两组患者在年龄、性别、病程、洼田饮水试验比例方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者主要照顾者的年龄、性别、文化程度、与病人关系比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组照顾者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组采用传统的教育方法，通过口头讲解、发放宣传册等方式向患者及家属在常规宣教的基础上增加直接摄食指导、吞咽康复训练、防噎食安全教育。

1.2.2观察组 观察组患者及主要照顾者采用小群体情景模拟健康教育，具体如下。

1.2.2.1建立小群体情景模拟健康教育小组 成立小群体情景模拟健康教育小组，科主任担任组长，护士长担任副组长，组员有科医师、言语治疗师、吞咽专科护士、神经康复科工作5年以上的护师。小组成员共10名，均为本科及以上学历，具有良好的沟通、表达、协调能力。小组人员合理分工，吞咽专科护士为主导，负责落实小群体情景模拟健康教育工作的实施。其他成员参与小群体情景模拟健康教育工作内容的制定，并对小组成员进行理论和技能的培训，科主任护士长负责沟通协调并督查工作落实情况。

1.2.2.2制定小群体情景模拟健康教育流程 ①小组成员进行培训培训内容包括脑卒中相关知识、吞咽的定义、解剖生理；吞咽障碍的评估及评定方法；吞咽康复训练的方法、直接、间接摄食指导。小组成员经培训考核合格后上岗。②拟定健康教育内容小组人员通过文献回顾并结合本科室的患者特点，确定健康教育的具体内容及时间(见表3)。③拟定考核方式责任护士评价患者、主要照顾者对健康教育内容的掌握情况，对未掌握的患者及主要照顾者，再次宣教、评价，直到完全掌握；护士长不定期抽查，分析存在问题原因，持续改进健康教育质量，并对护士进行考核与绩效挂钩。

表3 小群体情景模拟健康教育指导表

1.2.2.3实施小群体情景模拟健康教育 ①时间每周三、周日晚18∶00，每次40～50 min，课程内容提前在科室公示栏内发布。②地点护理示教室，为确保宣教效果，每次预约患者5～6位，主要照顾者伴同。③课程安排开课前15～20 min以PPT形式讲解理论知识，15 min现场操作演示、设置情景模拟演练(直接摄食指导情景、噎食急救情景等)，最后15 min，现场指导，鼓励患者、家属积极参与回答问题。

1.2.3评价指标与测量 (1)吞咽功能评分。采用标准吞咽功能评价量表(SSA)评估患者的吞咽功能。该量表的Cronbach α系数为0.85〔10〕。SSA评估分为3步〔11〕：①临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23分；②让患者吞咽5 ml水3次，观察有无口角流水、喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分5～11分；③如上述无异常，让患者吞饮60 ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5～12分，该量表最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。(2)误吸次数。建立误吸不良事件记录单。患者三餐进食时护士加强巡视，观察进食期间有无误吸发生并做好记录。误吸〔12〕是指在吞咽中或吞咽后发生刺激性呛咳、气急、发音异常、发绀和窒息中任意1项或多项。干预期间上述任意症状出现≥1次，即判断为发生误吸。(3)健康教育知识知晓度。自行设计脑卒中吞咽障碍患者健康教育知识问卷和技能考核进行评价。问卷调查表是在广泛查阅相关文献并征求专家意见的基础上编制而成，内容效度为0.892。问卷内容包括脑卒中基本知识、吞咽康复训练、呼吸功能训练、直接摄食指导、发生噎食的急救等五项内容。问卷每项有6题，每题2分，共60分，分数越高表示知识掌握程度越好。技能考核采用科内制定的操作流程、评分标准，按标准考核主要照顾者，共40分，得分越高，表示技能掌握越好。(4)护理质量满意度调查表。分4个等级：很满意、较满意、一般满意、不满意，满意度是由患者自己对医护人员的切身感受进行评价的，总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后吞咽功能改善疗效比较

两组患者干预前后吞咽功能改善疗效比较结果显示，干预后两组患者SSA评分较干预前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预后观察组SSA评分较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者吞咽功能改善疗效优于对照组。见表4。

表4 两组患者干预前后吞咽功能比较(分，

2.2 两组患者干预后误吸发生情况比较

干预4 w内，观察组发生误吸(指发生刺激性呛咳、气急、发绀和窒息中任意1项或多项)39例(48.75%)，对照组发生误吸例57例(71.25%)，两组差异有统计学意义(P<0.01)。呛咳、气急和发音异常观察组的发生率也低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预后误吸发生情况比较〔n(%)〕

2.3 两组主要照顾者健康教育理论知识及技能掌握比较

入组时比较差异无统计学意义。干预4 w后，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；且观察组评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表6。

表6 两组患者主要照顾者健康教育理论知识及技能掌握比较(分，

2.4 两组患者住院满意度比较

两组患者在出院前1 d发放纸质版的住院满意度调查表。观察组非常满意60例(75.0%)，满意20例(25.0%)，一般满意0例(0.0%)，不满意0例(0.0%)，总满意度100.0%；对照组非常满意48例(60.0%)，满意22例(27.5%)，一般满意10例(12.5%)，不满意0例(0.0%)，总满意度87.5%。观察组住院满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 小群体情景模拟可提高健康教育效果

吞咽障碍是脑卒中常见的后遗症，是导致脑卒中患者吸入性肺炎和窒息的主要原因，及时的护理干预，可明显改善患者病情，降低吸入性肺炎及窒息的发生率〔13〕。脑卒中吞咽障碍的康复需要患者、照顾者、医护共同参与，相互协调〔14〕，病程较长，患者和家属易出现负面情绪，影响康复的效果〔15〕。常规健康教育是患者或家属被动地接受。小群体情景模拟健康教育模式，通过实物展现、现场演示、设置特定情景多种形式传播健康知识，使之学习的内容更加形象生动直观，通过互动，可优化护患双方共同目标，提高健康教育的效果。

3.2 小群体情景模拟健康教育可有效改善吞咽功能

脑卒中后吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟、吞咽肌力量下降或运动不协调、喉上抬不充分等相关〔16〕，吞咽功能训练能促进脑卒中患者的吞咽功能的恢复〔17-18〕。本研究显示：干预4 w后，观察组与对照组SSA评分均较干预前降低，观察组干预后SSA评分低于对照组，小群体情景模拟健康教育可以改善患者的吞咽功能。

3.3 小群体情景模拟健康教育可提高照顾者健康教育知识水平

徐蓓蓓等〔19-20〕研究证明，对家属进行间接的健康教育可以改善患者的吞咽功能，保证进食的安全性。本研究观察组的误吸发生率明显低于对照组，主要照顾者的健康教育理论、技能水平均高于对照组，表明小群体情景模拟健康教育可提高照顾者的照护能力和健康教育水平，降低误吸事件的发生。

3.4 小群体情景模拟健康教育可以提高住院患者满意度

本文结果显示，患者的护理满意度提高。群体情景模拟健康教育，在学习中护患主动沟通，实施过程中，更是专业性的体现，得到患者及家属的肯定和信任，提高患者的住院满意度。

综上所述，小群体情景模拟健康教育模式可以提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能改善疗效，减少误吸的发生，提高照顾者的照护能力及满意度，有临床意义。本研究不足未对患者的营养指标进行观察，后续的研究会加强。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突