达标互动理论模式干预对脑出血康复期患者心理状态、 神经功能及生活质量的影响

郑霞

聊城市第三人民医院外科 252000

脑出血属于中老年人群中常见的急性脑血管疾病，主要是指非外伤性的原发性脑实质内血管破裂出血，从而导致机体出现颅内压增高、脑水肿等症状，其诱发因素与高血压、高血脂及血管老化等密切相关〔1〕。近年来，随着老龄化趋势加重，脑出血的发病率不断上升，且死亡率和致残率极高。据统计，该发病率每年高达20%～33%，在急性期的死亡率约29%～39%，已成为脑血管疾病中病死率最高的疾病类型，严重威胁患者的生命安全〔2〕。目前颅内血肿清除术为临床主要治疗手段，通过手术可将颅内的血肿与高压状态得到快速地清除与缓解，使脑组织的压迫得到有效的降低〔3〕。但术后多数患者仍会存在肢体偏瘫、言语障碍等神经功能缺陷，加上术后的康复治疗过程漫长，使患者极易出现抑郁、焦虑等心理变化，导致康复信心不足，缺乏对康复治疗的依从性，这对患者术后的生存质量及预后转归均造成不可忽视的影响〔4〕。因此在患者康复期间结合全面有效的护理干预，提高患者的康复依从性，对尽快恢复患者的神经功能和改善日常生活质量具有重要意义〔5〕。King达标互动理论是由美国护理学家Imogenc所提出的新型护理模式，该理论认为通过护患之间的交流互动，才能使医护人员感知患者需求，从而共同明确和完成护理计划与目标，达到理想的康复效果〔6〕。基于此，本研究将探讨对脑出血康复期患者实施达标互动理论模式干预后，观察对其心理状态、神经功能及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2019年8月聊城市第三人民医院外科收治的脑出血康复期患者92例作为研究对象。纳入标准：①符合《神经病学》中脑出血的诊断标准；②无其他既往病史；③无手术禁忌证；④配合治疗并签署知情同意书；⑤意识清晰具备正常的沟通能力。排除标准：①存在精神障碍者；②合并其他肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等者；③存在肝肾功能不全者；④存在严重心脑血管疾病者。根据随机数字表法将其分为常规组和干预组各46例。常规组患者46例，男26例，女20例；年龄53～76岁，平均(65.58±8.34)岁；出血类型：基底节出血16例，丘脑出血12例，脑叶出血9例，小脑出血9例。干预组患者46例，男24例，女22例；年龄52～78岁，平均(66.87±7.56)岁；出血类型：基底节出血14例，丘脑出血10例，脑叶出血12例，小脑出血10例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组给予患者常规护理，主要包括：①在术前对患者进行常规的健康知识宣教，为其讲解疾病的发病原因、影响因素、治疗方式、手术的流程与重要性、注意事项等；②术后对患者的生命体征(血压、心率、心电图)进行监护，遵医嘱为患者做好相关护理、用药，并加强对病房环境的清洁消毒等；③告知患者术后的相关并发症，并对其进行饮食干预和康复锻炼指导。干预组则在常规组基础上给予患者达标互动理论模式干预，具体内容如下：

1.2.1成立达标互动康复小组 ①建立护理小组：成立由主治医生1名、护士长1名、护士2名的共同组建的医护一体化护理小组，组内所有成员均具有5年以上的疾病治疗经验及护理工作经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，同时明确组内成员的护理工作。②培养专业水平：对小组人员进行统一的专业知识培训，培训内容包括脑出血的专业知识，以及脑出血康复期患者的护理技能，同时加强小组人员对达标互动理论、内容及干预方法充分掌握，再根据患者的实际情况，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定达标互动理论模式干预的具体流程。同时强化组内成员之间的配合度，要求组内成员对患者进行全天候的监测，针对患者的病情进行每日探讨，以利于不断完善和调整护理方案，提高整体的护理质量。

1.2.2互动系统评估 首先护理人员应和患者保持有效的沟通，初步建立起良好的护患关系，多给予患者鼓励和支持，使护患之间培养起共同的感知和角色共鸣，充分获得患者的信任，随后护理人员对患者进行个体、人际及社会系统的评估。个体系统中包括患者对疾病的认知、年龄、职业、既往病史、兴趣爱好、生活习惯、性格与心理特点、角色适应、自我认识和康复需求等方面；人际与社会系统中包括家属的支持度、家庭经济情况、家庭关系是否和睦、疾病对生活及工作的影响程度与社会支持度等方面，评估过程中应时刻与患者和家属进行互动交流，使家属和患者共同参与，以确保评估结果的有效度，评估过后护理人员做好详细的记录。

1.2.3制定康复目标 护理人员通过自身所掌握的知识和理论为患者讲解康复知识与护理目标，帮助其明确在康复过程中将面临的问题，如肢体障碍所带来生活行为、用药及康复锻炼技能的影响等。同时护理人员应及时与患者交流，结合评估所得结果与患者的想法和意见，明确患者的康复需求和目标，共同制定康复计划，并改善患者及家属对康复训练的认知，指导其家属与患者共同参与到康复计划中，学习和掌握正确的康复方法，并做到坚持实施。

1.2.4互动达标实施 (1)护理诊断：焦虑、抑郁。护理目标：缓解不良心理，提高康复信心。护患互动：心理疏导，多数患者由于发病急、病情严重及认知不足等因素导致产生大量的负性情绪，护理人员应根据情绪变化的原因进行针对性的心理疏导，为其耐心讲解脑出血疾病的相关知识，治疗方法及康复的注意事项等，加强护患之间的互动和联系，并鼓励患者说出内心的疑问和想法，向患者耐心讲解和解释，以利于患者及时认识到自身的情况，同时护理人员积极鼓励患者接受治疗，帮助患者缓解不安情绪，提高患者对护理工作的依从性，树立战胜疾病的信心。(2)护理诊断：肢体功能障碍。护理目标：改善肢体障碍，促进功能恢复。护患互动：对于卧床期患者可通过行肢体肌力测试开展康复训练，肢体肌力低下<3级时，可为其进行相关被动锻炼，如按摩肢体、更换体位、关节内旋、外展、屈伸等，肢体功能>3级时可逐渐开展以下训练，①功能康复训练，指导患者采取合理的体位，首先进行床上的肢体被动训练，以关节内旋、外展、屈伸为主；其次起床训练，通过手扶床边把手逐渐靠近床边，随后指导患者健侧的肘关节用力撑在床面上，护理人员协助其离开床边；②平衡训练，指导患者保持肘关节外旋、伸直，肩关节外展保持40°，腕关节屈伸90°，随后将五指分开分别支撑在床面，保持10～15 s；站立、行走训练，嘱咐患者将两腿分开保持与肩同宽，身体向前伸展，重心尽量转移到下肢，保持20 s，随后根据患者适应度，逐渐协助其行走，但保持频率适中，步伐要均匀；③生活能力训练，在患者可独立行走后，护理人员指导患者进行穿衣、吃饭、洗漱、如厕等日常活动，以锻炼其自理能力。(3)护理诊断：认知障碍护理目标：明确角色定位，提高认知能力 护患互动：认知训练，根据患者认知障碍的特点，及时进行认知功能的训练，训练内容由易到难，尽量与生活活动相结合，可分别通过记忆力训练，利用图片对患者的面容、单词及姓名的记忆力进行训练，另外通过词组、词头、分组、视觉想象的记忆，包括图片记忆与日常活动记忆的训练；注意力训练，包括删除字母、抽出数字、猜测游戏训练和时间感训练；定向力训练，利用当前的地点和日期练习患者地点和时间的定向力；计算力训练，利用与日常生活密切相关的事物，使患者进行不同数字之间的转换的简单运算；视空间运动能力训练，可通过给患者布置地图作业、物品的分类、拼凑图案、画画与排列彩色积木块等方式来训练患者的视空间能力，提高其总体认知水平。(4)护理诊断：语言障碍护理目标：帮助患者发音，促进语言功能的康复护患互动：言语功能康复训练，教与患者正确的发音练习，首先张口运动，鼓励患者尽量使嘴巴张大，保持闭紧，其次再放松；唇运动，包括张唇、闭唇、上抬唇角、撅嘴运动；舌运动，护理人员通过纱布包住患者的舌头，通过牵拉舌头向其他方向进行被动运动，并指导患者向上、下、前、后、左、右各方向的主动运动，随后指导患者自己对着镜子进行练习，护理人员在旁观察并纠正，发音练习，引导患者先发元音(如a、o、e、i、u)等，再发辅音(b、p、m、f)等，最后结合元音和辅音一起反复的练习；同时可将语言训练的卡片贴在患者的病房内，嘱咐患者的家属共同陪同和指导患者进行练习，并对错误或偏差的发音进行及时的纠正；另外还可通过吹蜡烛、吹气球等呼吸训练增强患者的气息控制能力。

1.2.5注意事项 在整个干预过程中，护理人员应注意护患者保持充分的互动和交流，对患者的各功能康复情况密切观察，在患者努力完成康复护理目标时，护理人员及时给予肯定和表扬同时营造出患者为达到康复目标而共同努力的达标互动的氛围，过程中不可将自身的护理意愿强加于患者身上，每个阶段应自然的引导患者积极参与到下一个康复目标中。同时各阶段与各项目的康复干预，应以患者的耐受度和舒适度为标准，遵从循序渐进的原则，不可操之过急。

1.2.6护理效果评价 与患者进行有效的沟通，通过各自的感知和反馈互动，来对护理干预的效果及康复护理的目标完成情况做出准确的评价，对于以达标的康复护理，则可适当的停止或减少干预次数，针对为达标的康复项目，应共同探讨和分析完成目标过程中的影响因素及原因，再次强化教育，使护患双方达成共识，并及时调整和修改干预方案，再次进入达标互动过程。

1.3 观察指标

①心理状态：选用汉密顿抑郁量表(HAMD)〔7〕与汉密顿焦虑量表(HAMA)〔8〕对患者干预前后的心理状态进行评定，HAMD量表共有17个条目，各条目其中0～7分为正常，7～17分轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，≥24分为严重抑郁；HAMA量表共有14个条目，各条目采用5级评分法，总分为0～7分为无焦虑，分数7～14分为轻度焦虑，14～21为中度焦虑，21～29分为重度焦虑，≥29分为极重度焦虑，各量表结果分值越低，则表明患者心理状态越好。②神经功能：采用神经功能评定表(NIHSS)〔9〕对患者神经功能缺损程度进行评分，该量表包含凝视、视野、上下肢运动、意识水平、共济失调、语言与感觉、忽视7个维度，评分范围为0～42分，(0～15)分为轻度、(16～20)分为中重度、(21～42)分为重度，结果分值越高，则表明神经功能缺损程度越严重。③生活质量：采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)〔10〕对患者干预前后的生活质量进行评分，该问卷包括社会功能、躯体功能、心理功能、物质生活等四个维度，总分范围为0～100分，结果分值越高，则表明患者生活质量越好。④康复效果：采用综合功能评定量表(FCA)〔11〕、改良的巴氏指数表(MBI)〔12〕与认知功能评定表(NCSE)〔13〕对两组患者干预前后的运动功能、生活能力与认知功能进行评定，FCA总分为108分，MBI的分数范围0～100分，NCSE总分范围0～50分，各量表结果分值越高，则表明患者的康复效果越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的HAMD、HAMA评分比较

干预后，干预组的HAMD、HAMA评分显著低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的HAMD、HAMA评分比较

2.2 两组患者的NIHSS评分比较

干预后，干预组的NIHSS评分显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较(分，

2.3 两组患者的GQOLI-74评分比较

干预后，干预组的GQOLI-74评分显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的GQOLI-74评分比较(分，

2.4 两组患者的康复效果比较

干预后，干预组的康复效果显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组康复效果比较(分，

3 讨论

脑出血又被临床称之为出血性脑卒中，是神经科常见的急症，也是属于目前无法完全预防的疾病之一。该疾病危害程度严重且发病后病情变化迅速，在治疗后仍会遗留一系列的后遗症和并发症，因此具有高发病率、致残率、死亡率和复发率及并发症多等四高、一多的特点〔14-15〕。据研究指出，在病后1个月内，约有35%～51%的患者死亡，而生存的患者中也将近72%存在永久性的神经功能障碍，30%的生存患者出现严重程度的残疾，丧失一定程度的劳动能力，对社会和家庭的经济情况也造成巨大的影响，已被认为是威胁中老年人健康的公共卫生问题〔16〕。尽管随着临床手术技术的不断发展，近年来使脑出血患者的病死率明显降低，但仍无法避免术后患者的认知功能障碍与生活能力缺失的现象，且术后的致残率仍处于较高水平，使患者与家庭的生存质量出现明显下降〔17〕。因此在患者病情稳定后，对其实施康复指导及护理以减轻疾病的影响，使其重返社会及家庭尤为重要。

达标互动理论是一种新型的护理模式，该理论的主要核心内容是通过个体与其外环境中的人或事之间的互动交流，从而获得直观的感知，并通过双方的积极参与而形成互相影响和改变的关系〔18〕。常规的脑出血护理是以护理人员单向输出为主，对患者的主观性和参与性缺乏重视，使护患之间为形成良好互动，导致临床的满意度和护理效果不理想。而该理论通俗来说是指两个原本的陌生的人，同时来到相同的健康组织，为了互相维持良好的健康状态，而完成双方之间的角色和功能，护理人员通过主动交流和相互影响，与患者之间共同经历感知、判断、行为、反应和互动的过程，最终达到双向积极影响的目标〔19〕。有学者指出，该理论可帮助患者了解和认识健康的定义，并明确康复目标，以促进患者持久的健康恢复，目前已在多个护理领域获得理想的干预价值〔20〕。

3.1 达标互动理论干预对脑出血患者心理状态与生活质量的影响

脑出血患者发病后不仅治疗困难，康复进程漫长且缓慢，加上手术的应激反应，多数患者均存在不同程度的心理问题，其中焦虑、抑郁、绝望等不良情绪最为多见。焦虑是以行为、情感和行为等为特征的生理与心理状态，是由不安、紧张、担心、烦恼和恐惧等结合而成的情绪反应，过度的焦虑和抑郁心理不仅会加重患者的情绪变化，影响疾病的康复，导致生活质量下降，还会增加患者再次入院的风险。因此，在通过达标互动干预中的心理诊断，从而尽早地对患者进行针对性的心理疏导，密切关注患者的心理变化，鼓励患者表达自己对疾病的见解与疑虑，帮助其进行自我心理调节，并以合适的方式纠正患者错误认知，改善患者负性情绪，缓解并消除患者与家属的不安心理，有利于提高治疗与康复配合度，使其树立康复信心，同时提高患者的生活质量。结果显示，干预组的HAMD、HAMA显著低于常规组、干预组的GQOLI-74评分显著高于常规组，此结果表明，该理论可有效地改善患者的心理状态，提高患者的生活质量。

3.2 达标互动理论干预对脑出血患者神经功能与康复效果的影响

神经功能障碍和偏瘫使脑出血患者中常见的后遗症，发生原因主要是由于出血部位的血肿对脑组织过度压迫，使大脑皮层的运动中枢神经遭受损害，患者通常表现为单侧肢体运动感觉神经出现异常，认知功能障碍，生活难以自理，丧失基本的活动和运动能力，给自身和家人带来诸多的麻烦和痛苦，因此促进血肿尽快地吸收，恢复认知能力和神经功能是偏瘫的关键目标。大量实践表明，合理的康复训练可以明显改善脑出血患者肢体功能和日常生活能力，患者若长期卧床休息，不仅会造成肌肉萎缩，神经功能难以恢复，且会影响疾病的预后。因此在本次研究中运用达标互动模式进行干预，根据患者的病情情况进行高质量的互动评估，同时进行有目的的感知与沟通，从而准确了解患者康复过程中的问题及其所期望的康复目标，共同制定康复计划并逐步实施和完成。在整个过程中患者全程参与，使其对康复期治疗的方式、目标及问题有深入的认知，使康复活动从常规单向式运行转向护患双向式运行，通过护患之间的共同行动和相互影响，调动和利用患者的主观能动性，使患者不仅明确康复行为的重要性，且自己逐步掌握各阶段康复锻炼的正确方法，促使康复效果取得最大程度的提高，加上为患者进行不同程度的认知训练，从而促进患者大脑神经的可塑性发展，最终使其认知功能和生活能力也得到明显的改善。本次结果显示，干预组的NIHSS评分显著低于常规组、干预组的康复效果显著高于常规组，此结果表明，达标互动理论对改善患者的神经功能，提高康复效果起到重要的作用。

综上所述，对脑出血康复期患者实施达标互动理论模式干预，不仅能有效改善患者的心理状态，减轻患者神经功能障碍，提高患者的康复效果，进一步提高患者与家庭的生活质量，可作为脑出血康复期患者安全有效护理方案，值得临床结合实际来应用进而不断完善和改进。

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